『8分鐘運醫』肩關節鏡原理及技術應用

西安國康馬YH 2020-05-07

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關節鏡20世紀初起源于日本,20世紀70年代后在美國等國家得到長足的發展。關節鏡技術、與骨折內固定，人工關節置換并稱為20世骨科領域的三大重要進展，現在已經成為標準的診斷方法和治療技術。今天，就來了解一下肩關節鏡原理及操作技巧。

無菌儀器/設備

鏡頭

肩關節鏡常用的光纖鏡頭直徑是4mm，角度30°。
偶爾使用70°鏡頭，用以最大程度擴大后側入路視野，消除“銳角效應”，從而避免入路的狹窄。
用于肩胛下肌修補術、Bankart術或前盂唇脫套樣撕脫修補術(ALPSA)、喙鎖韌帶重建術和鎖骨遠端切除術。

標準關節鏡吊塔

顯示器、光源、刨削動力系統、射頻消融裝置、打印機。
觀察屏幕位于患者頭部正上方或者稍微偏下一點，以方便建立側臥位時的工作通道。
雙向流入流出關節鏡灌注泵是管理灌注液的首選設備，有利于控制進入關節腔灌注液體的壓力。
考慮到出血和液體滲出的因素，灌注液體的壓力設定為35~75mmHg。
使用加入腎上腺素(0.33mg/L)的無菌生理鹽水作為灌注液，可有效提高術野清晰度，減少手術時間和灌注液體使用量。

關節內或肩峰下器械

鈍性攝像穿刺錐和雙端口套管，入水管與灌注液管相連，但出水管不與負壓吸引裝置相連。
抓線器是一種環形裝置，分為有齒和無齒兩種，用于去除游離體或異物，抓持縫合線，松解牽拉組織。
探鉤。
雙極射頻熱消融(RFA)裝置。筆者喜好使用頭端為90°的電極頭。
動力裝置，一般來說，使用3.5-4.5mm骨刀更易于松解增生的骨質及軟組織(例如肩峰下減壓、鎖骨遠端切除術)。
對于硬化骨，使用3.0-5.0mm的圓柱形磨鉆頭反轉打磨硬化骨質。

麻醉

全身麻醉結合肌間溝區域阻滯麻醉是最好的選擇：

這種麻醉方式不但降低了患者術后疼痛評分，同時降低了術后給予額外止痛劑的概率。
單側膈肌麻痹是肌間溝阻滯的已知并發癥，可導致術后呼吸衰竭。

低血壓麻醉是為了減少出血，從而優化術野清晰度：

這時目標血壓是收縮壓100mmHg，表示患者的收縮壓與手術室灌注液體壓力差值小于49mmHg。

麻醉下檢查

在所有肩關節損傷或疾病患者中，選擇性篩選全關節囊粘連的患者，予以松解。

▲ 肩關節穩定時，麻醉下對側臥位患者的手術側肩關節進行檢查，檢查多個平面的被動活動度以評估關節囊的粘連程度。

平移和穩定性誘發試驗對于確定不穩定的方向和嚴重程度非常重要。

這項檢查中患者最好取仰臥位，以便與對側正常肩關節進行對比，同時這個體位下肩胛骨更容易固定。
應避免過度的負荷和位移測試，這可能導致出血并影響術中的手術視野。

對于不穩定的肩關節，必須檢查雙側肩關節的多方向松弛度。

患者體位

一般原則

與麻醉小組溝通，對于確保患者頭部和頸部的安全位置及氣道的安全至關重要。氣管插管的管道應固定在非手術側。
確保手術側肩關節前內側無障礙物影響手術入路的建立。
鋪單后的手術區域應盡量廣泛，手術區域兩側的無菌單大小一致，避免由于無菌單一側懸垂引起手術區域面積縮小。
為了防止灌注液滲漏及術區污染，在牽引之前使用貼膜將手臂牽引帶與術區隔離。
無菌貼膜覆蓋腋窩，尤其是男性患者，以避免手術切口污染。
患者所有骨性突起的部分均應放置襯墊。

側臥位(LDP)

對于幾乎所有的肩關節鏡手術，筆者更喜歡使用這個體位。

側向牽引有助于增加盂肱關節及肩峰下間隙的空間，有助于觀察盂唇病變及肩袖損傷。
可順利進入肩關節后側入路。
此外這種體位不會增加因為低血壓和心動過緩引起腦血流灌注不足的風險。

如有轉開放手術計劃時，則使用沙灘椅位(BCP)。
患者側臥于標準手術臺上，手術側肩朝上。小心地將患者移到床的頂部和手術側，以便在手術時順利進入。
泡沫墊用以保護對側手臂(橈尺神經)、大轉子、腓骨頭(腓總神經)、外踝和足跟部。枕頭放在雙側膝和雙側踝之間。
為了使關節盂與地面平行，使用真空豆袋(沙袋)將骨盆和下半身固定，以使軀干向后傾斜20°~30°。

▲ 手術肩部后傾約20°，使關節盂面與地面平行，便于手術入路進入和觀察。

腋柱有助于降低臂叢神經張力，同時有助于通氣。
藍色毛巾、膠帶和(或)厚的皮帶有助于將豆(沙)袋固定在上半身周圍，防止手術過程中出現體位變化和肩部下垂。

▲ 手術過程中，肩部逐漸后垂是一個問題。除了用安全帶保護身體外，還發現藍色毛巾和膠帶有助于保護患者上身周圍的豆(沙)袋，從而使肩部下垂的可能性降到最低。手術臺旋轉90°遠離麻醉區域，以便手術順利進行。

側臂支架

筆者更喜歡在床的非手術側底部錨定一個加重牽引塔。
牽引袖套盡量綁在腋窩處，防止牽引袖套滑落。

▲ 海綿牽引套筒放置在腋下，以限制手臂向下滑動，防止在手術過程中失去牽引力。

為了產生不同程度的外展和前屈，牽引力(4.5kg)在可調纜繩和滑輪之間移動。
在輕微外展(20°)時，通過腋窩牽引帶的側向牽引力，改善盂肱關節盂唇的操作空間。

▲ 牽引塔由纜繩和滑輪組成，重量可以調整，以提供不同程度的外展、前屈和側向引力。該裝置具備腋下牽引帶的優點，這在進行盂肱關節操作時特別有用。

為了觀察肩袖足印區及三角肌下隱窩，通過調整腋窩牽引帶位置和牽引重量從而增大外展角和縱向牽引力(40°~70°)。
限制牽引時間對維持局部和遠端組織灌注很重要。
也可以使用氣動側肢定位器。

手術解剖學

手術入路位置

入路位置由疾病部位及手術計劃而定。
在進行皮膚切開之前，用18號腰椎穿刺針確定切口位置，以定位入點和切口方向。同時應考慮手術切口之間的皮膚距離，以避免過窄。如果切口位置不理想，通過同一皮膚切口穿過不同的筋膜層或滑膜窗可能會有所幫助。
準確識別和標記骨性標識對于建立安全有效的手術切口至關重要。
重要的骨性標識包括后外側肩峰、前外側肩峰、肩峰和鎖骨之間的上軟點，以及喙突。
對于肥胖或肌肉發達的患者，在牽引手臂之前繪制體表解剖圖有助于識別入路標識。

后側觀察入路

這個入路是最先建立的標準入路。準確的定位對于正確觀察盂肱關節和肩峰下間隙至關重要。
后側入路通常位于肩峰后外側緣向后2~3cm，向內側1~2cm處；然而，對于較大或較小的肩關節以及不同的疾病類型，通常需要調整位置(例如，肩袖病變存在優勢，上盂唇損傷更有優勢)。

岡下肌和小圓肌之間明顯的軟點是參考肩關節線的可靠標識。

穿刺錐的尖部輕輕從肱骨頭的一側滑到另一側，從而觸及肱骨頭關節面，然后觸及關節盂的“輪廓”。穿刺錐尖部朝著喙突方向緊貼關節盂進入盂肱關節。術者的另一只手用于體表定位。

避免暴力穿刺，以免造成醫源性軟骨損傷。
應該密切關注腋神經(肩峰下外側49mm)和肩胛上神經(內側29mm)損傷的風險。

前側工作入路

后側入路順利建立后，使用18號腰椎穿刺針通過肩袖間隙由外向內建立前側入路。
手術入路的建立必須基于預定的手術計劃(例如，SLAP損傷入路處于高位，Bankart損傷入路處于低位緊貼肩胛下肌腱)。行肩關節不穩手術則使用腰椎穿刺針預先判定縫合錨釘的植入位置。
切開皮膚的時候要小心，以免損傷頭靜脈。前側間隙軟組織使用血管鉗擴張，以便于器械順利進出盂肱關節。
為了避免臂叢神經損傷，入路必須建立在喙突的外側。

神經距離喙突尖前內側的平均距離為：腋神30.3mm，肌皮神經33.0mm，臂叢外側束28.5mm。

必要的輔助切口

下圖展示了肩關節鏡的典型入路位置：

展示肩關節鏡檢查的典型入路位置。對肩峰(A)、肩胛骨(B)、鎖骨(C）和喙突內側(D)等骨性標志進行標記，有助于安全地建立手術入路。肩關節鏡檢查所用的典型入路包括后側入路(1)、前中央(真正的肩關節盂中央入路)(2)、前外側(3)、前上方(4)、前上方外側（5)、后外側（6)、后方7點鐘(7)、Wilmington(8)和Neviaser(9)

關節內解剖