廖成榮||從逍遙散談提高中醫(yī)臨床療效的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)

原創(chuàng) 廖成榮 杏林足跡 2022-04-28 07:47

杏林 / 足跡

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臨床療效是檢驗(yàn)中醫(yī)臨床及中醫(yī)理論科學(xué)性的唯一標(biāo)準(zhǔn)！脫離臨床，再精辟的理論，再看似精密的組方，都顯得那么的滄桑無(wú)力。從醫(yī)數(shù)年，這也是感悟最深刻的。曾經(jīng)看的一位患者，患慢性鼻竇炎，某醫(yī)予以蒼耳子散為主治療，其實(shí)這并沒(méi)有大的非議，但是，這位所謂的名醫(yī)將其中的蒼耳子、辛夷用量達(dá)每劑30g，且一開(kāi)就是一個(gè)月的量。看到這里，大家肯定知道問(wèn)題的點(diǎn)在哪里啦！

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《逍遙散牽線下的師徒傳承》一書(shū)封面

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所謂的“重劑”，并不是盲目的增加劑量，況且，中藥也并不是都沒(méi)有“毒”的，任何辨證不準(zhǔn)確、用藥方式不當(dāng)、藥后調(diào)理不合適均可能導(dǎo)致所謂的“藥毒”，況且蒼耳子一味，《中藥學(xué)》上明確指出是“有毒”的，而且在不良反應(yīng)一節(jié)明確指出：蒼耳子有一定毒性，中毒主要為腎臟損害，引起氮質(zhì)血癥，使肝臟充血、脂肪變性，肝功能急劇損害，激發(fā)腦水腫，引起強(qiáng)直性痙攣，最后導(dǎo)致死亡。可見(jiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也早已認(rèn)識(shí)到蒼耳子的毒性所在。

此患者確實(shí)很相信這位中醫(yī)，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑服藥一個(gè)月，其實(shí)據(jù)她后面回憶，在服中藥第10天她就感覺(jué)明顯不對(duì)勁，氣短汗出，亢奮，晚上睡不著等。可是還是堅(jiān)持服用完，在服藥第30天時(shí)，其兒子明顯觀察到她的異樣，馬上送往醫(yī)院檢查，確實(shí)有一定肝腎功能損害，好在肝腎功能損傷不嚴(yán)重而已。其子也是中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)的，談及此事，莫不膽戰(zhàn)心驚！后根據(jù)辨證，予以健脾養(yǎng)心湯為主調(diào)治而愈。

可見(jiàn)，影響或者說(shuō)是左右中醫(yī)中藥療效的因素太多啦！那么，如何盡可能提高中醫(yī)臨床療效呢？我就以逍遙散為例談?wù)勌岣咧嗅t(yī)臨床療效的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)！

第一點(diǎn)，當(dāng)然也是最基礎(chǔ)的一點(diǎn)，就是四診資料收集全面！您別小看四診資料的收集，這方面是很考驗(yàn)基本功的，剛畢業(yè)的學(xué)生或者年輕中醫(yī)往往就輸在這點(diǎn)上。您別看有的老中醫(yī)問(wèn)的話少，但是經(jīng)過(guò)幾十年的磨練，他所問(wèn)的可謂字字珠璣，都是在把握關(guān)鍵點(diǎn)在問(wèn)診或者收集資料，您可能也在收集四診資料，但是問(wèn)啦半天可謂泛泛而談，毫無(wú)重點(diǎn)，甚至被患者牽著鼻子走啦！

我記得在精讀湖南中醫(yī)藥大學(xué)毛以林教授的《步入中醫(yī)之門(mén)》系列書(shū)籍時(shí)，其中有一部分就是他講解他的恩師是如何把握問(wèn)診的關(guān)鍵點(diǎn)，讓患者腦袋如小雞啄米，不停的點(diǎn)頭贊許而折服的記載。那么，如何提高四診資料收集的全面性及價(jià)值性啊？

首先，要掌握中醫(yī)基礎(chǔ)課程所學(xué)，尤其是《中醫(yī)診斷學(xué)》，其實(shí)學(xué)習(xí)時(shí)我也覺(jué)得這診斷確實(shí)比較枯燥，但是只有熟練掌握課本所描述，才能在臨證應(yīng)用時(shí)顯得游刃有余。

其次，臨證應(yīng)用時(shí)，也可以根據(jù)以十問(wèn)歌為基礎(chǔ)，望-問(wèn)-聞-切結(jié)合，一個(gè)也別落下。作為醫(yī)者，您要知道，您所遺漏的可能就是左右臨證療效的關(guān)鍵，所以務(wù)必全面準(zhǔn)備而有重點(diǎn)！

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《十年扎實(shí)中醫(yī)路-讀書(shū)跟師跟臨床》一書(shū)封面

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第二點(diǎn)，抓住關(guān)鍵點(diǎn)，準(zhǔn)確辨證。說(shuō)到關(guān)鍵點(diǎn)，可能每一位醫(yī)者對(duì)同一患者的關(guān)鍵點(diǎn)有不同的認(rèn)識(shí)，因此出現(xiàn)同一患者找不同醫(yī)者開(kāi)方而開(kāi)出的處方各不相同，但是最終療效可能都好。其原因就在于醫(yī)者抓的關(guān)鍵點(diǎn)不一樣，但是從不同的角度抓的關(guān)鍵點(diǎn)均是疾病治療的突破口，這正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的通路一樣，可能到某一靶點(diǎn)的通路有很多條，而且條條大路通羅馬而已！所以有的醫(yī)者用三焦辨證，有的醫(yī)者用臟腑辨證，有的醫(yī)者甚至就從抓主癥入手……。

但是，不是任何癥狀都是關(guān)鍵點(diǎn)，在臨證中，一定要從整體出發(fā)，詳加甄別，方才無(wú)誤。

第三點(diǎn)，準(zhǔn)確選定主方。辨證已經(jīng)明確，主方選用一般就不存在大的問(wèn)題，但是要注意的是，切勿盲目自行，自擬主方，畢竟臨時(shí)擬定的方劑或多或少都存在這樣或者那樣的不足，況且，中醫(yī)流傳至今的經(jīng)典方劑也不少。雖然與患者的實(shí)際用藥肯定存在差異，但是符合大方向的方劑還是不少的。

或者有人說(shuō)，我的中醫(yī)修為境界已經(jīng)足夠高啦，那么也行，您也可以直接用藥，馭藥而無(wú)形于方中，意思就是通過(guò)對(duì)藥物的深刻領(lǐng)悟，運(yùn)用時(shí)達(dá)到不用方劑而勝過(guò)方劑，如顏正華老中醫(yī)就是這樣的“狠角色”，感興趣可以看看《顏正華驗(yàn)案精選》一書(shū)。

此外，還有一種境界叫“辨方證”，即掌握方劑或者病癥的關(guān)鍵特點(diǎn)，從而順理成章的選方用藥啦，當(dāng)然，這需要積累與磨練。

所以，依照我的中醫(yī)之路來(lái)看，選主方思路可能適合更多的人。

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《楊廉方臨證傳薪錄》一書(shū)封面

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第四點(diǎn)，加減化裁有法有度。方劑是死的，我們應(yīng)用的目的是讓方劑活起來(lái)，但是如何才能讓方劑“活”起來(lái)啊？我的經(jīng)驗(yàn)是“加減化裁有法有度”，具體怎么講啊？

首先，我們要清醒的認(rèn)識(shí)到，加減化裁的目的是在于提高用方療效，一切以提高療效為目的，如果把方劑化裁得面目全非，顯然是不符合這一點(diǎn)的。

其次，加減是根據(jù)患者病情的實(shí)際需要進(jìn)行，而法則在于充分理解認(rèn)識(shí)“對(duì)藥”、“角藥”、“小方”“合方”及“單味藥”。

以逍遙散為例，逍遙散加白蒺藜治療陽(yáng)痿，其實(shí)并非我輩經(jīng)驗(yàn)，實(shí)乃讀書(shū)所得。《周慎齋遺書(shū)·陽(yáng)痿門(mén)》記載：“陽(yáng)痿多屬于寒，瑣陽(yáng)固精，肉蓯蓉壯陽(yáng)，菟絲子添精，杞子升發(fā)陽(yáng)氣，或建中湯以溫之陽(yáng)痿，少年貧賤人犯之，多屬于郁。宜逍遙散以通之，再用白蒺藜炒去刺成末，水法，丸服。以其通陽(yáng)也。”其后附驗(yàn)案兩則，其中一則是：一人，年二十七八，奇貧，鰥居，郁郁不樂(lè)，遂成痿證，終年不舉。溫補(bǔ)之藥不絕而病日甚，火升于頭不可俯。清之、降之皆不效，服建中湯稍安。一日讀本草，見(jiàn)蒺藜，一名旱草，得火氣而生，能通人身真陽(yáng)，解心經(jīng)之火郁。因用斤余，炒香去刺為末，五日效，月余諸證皆愈。

這就是理解“單味藥”并加以應(yīng)用的！那么為何選擇白蒺藜呢？

首先，臨證中，導(dǎo)致陽(yáng)痿的原因非常多，非僅腎陽(yáng)虛、命門(mén)火衰一端，因此治療陽(yáng)痿，必須審因辨證，切不可一見(jiàn)陽(yáng)痿則投溫補(bǔ)興陽(yáng)之品。

白蒺藜，又名刺蒺藜，性微溫，味苦辛，入肝經(jīng)，能平肝疏肝，祛風(fēng)明目，其所治之陽(yáng)痿，乃系肝郁而致者，以肝主筋，前陰為宗筋所聚；肝氣郁，則氣滯血瘀，血不養(yǎng)筋而致痿。白蒺藜既能疏肝，又能泄降，以之治陽(yáng)痿，實(shí)為肝郁致痿的治本之品。這即是在充分認(rèn)識(shí)單味藥的基礎(chǔ)上，在辨證準(zhǔn)確的情況下選用以提高療效。

又如，女貞子、旱蓮草二藥合用，既是對(duì)藥，也是小方。二至丸出自《醫(yī)方集解》，具有補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血之功。《本草備要》：“女貞子益肝腎，安五臟，強(qiáng)腰膝，明耳目，烏須發(fā)，補(bǔ)風(fēng)虛，治百病”。《本草正義》：“旱蓮草入腎補(bǔ)陰而生長(zhǎng)毛發(fā)，又能入血，為涼血之品”。本方能補(bǔ)益肝腎，滋陰止血，可用于肝腎陰虛，眩暈耳鳴，咽干鼻燥，腰膝酸痛，月經(jīng)量多等。因此，符合辨證選方選藥要求的均可，如云南昆明姚氏醫(yī)學(xué)流派的二至逍遙散的應(yīng)用即是此種。

角藥，即三種中藥聯(lián)合應(yīng)用，系統(tǒng)配伍，以達(dá)減毒增效的目的。如郝萬(wàn)山運(yùn)用角藥柴胡、黃芩、半夏治療少陽(yáng)證；焦樹(shù)德運(yùn)用角藥丹參、檀香、砂仁治療心胸及胃脘痛；汪受傳運(yùn)用角藥黃芪、白術(shù)、防風(fēng)治療哮喘緩解期及反復(fù)呼吸道感染等；朱仁康運(yùn)用角藥生地黃、牡丹皮、赤芍治療皮膚病等均是應(yīng)用角藥的典范。從上面舉的例子來(lái)看，角藥也有的就是小方。掌握了角藥的用藥特點(diǎn)，那么就能熟練應(yīng)用于辨證治療中而提高療效。

當(dāng)然，以上相當(dāng)于說(shuō)的就是加味，臨證中也可以根據(jù)患者實(shí)際情況，靈活減或者叫裁去相應(yīng)的藥物的。

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第五點(diǎn)，用藥劑量須仔細(xì)斟酌。云南昆明姚氏醫(yī)學(xué)流派以陰陽(yáng)氣血為整體，以氣化原理為辨證線索，因地、因人、因時(shí)為治療特點(diǎn)，而其中的“因地、因人、因時(shí)”即包含著藥物劑量。藥物的劑量，并不是像我們簡(jiǎn)單的想的那樣，都是9g，或者12g，或者15g，而是需要根據(jù)患者的體質(zhì)、強(qiáng)弱等，即因人制宜，及結(jié)合地域性、季節(jié)性等綜合分析而給出劑量。

況且，藥物劑量的大小，也決定者其功效的不同，如升麻大劑量清熱解毒（升麻鱉甲湯），小劑量升提中氣（補(bǔ)中益氣湯），桂枝大劑量解肌發(fā)表（桂枝湯），小劑量化氣行水（滋腎通關(guān)丸變?nèi)夤馂楣鹬Ψǎ┑取Ｓ秩纾瑢W(xué)習(xí)胡希恕經(jīng)驗(yàn)，大黃大劑量通腑泄熱，小劑量則通利小便。

總之，藥物劑量的敲定必須結(jié)合“三因制宜”斟酌再三，因?yàn)檫@也是影響療效的關(guān)鍵因素。除此之外，藥物本身的炮制也非常重要，這里就不展開(kāi)闡述了。

第六點(diǎn)，詳細(xì)的病歷整理是回顧提高的重要保障。有的人看了一輩子的病，但是看來(lái)看去還是用那幾個(gè)處方，看來(lái)看去會(huì)的還是會(huì)，不會(huì)的仍舊不會(huì)，療效到底如何連他本人也不知道！大家不要笑，這樣的人也不是一個(gè)兩個(gè)。因此，我在帶教住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員時(shí)再三向他們強(qiáng)調(diào)詳細(xì)收集病歷資料的重要性，可惜，很少有人真正的聽(tīng)進(jìn)去！

詳細(xì)的病歷資料包括哪些內(nèi)容？

首先，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、聯(lián)系方式等必須記錄，尤其是聯(lián)系方式，這對(duì)隨訪來(lái)講非常重要。因?yàn)槟壳坝械幕颊哂盟幒罂祻?fù)他不會(huì)來(lái)告訴你，沒(méi)有好他去其他醫(yī)者處看病，他也不會(huì)告訴您，所以聯(lián)系方式對(duì)后續(xù)的隨訪非常重要。

其次，主訴、現(xiàn)病史、既往史等盡可能詳細(xì)記錄。

再次，選擇的主方、用藥及劑量一定要詳細(xì)記錄，同時(shí)當(dāng)時(shí)的選方思路及用某藥物的特別思路也要詳細(xì)記錄下來(lái)，大家也別笑，有時(shí)幾個(gè)月后你自己回頭再看看你的處方，也許某個(gè)藥物的選擇你也回想不起來(lái)為啥要選用啦，因此，詳細(xì)的記錄很重要。

這樣每一位患者你都這樣堅(jiān)持下來(lái)，然后一段時(shí)間后你在回顧性分析一下：療效顯著的分析一下取效的原因，以便推廣應(yīng)用；療效欠佳的分析下是不是用藥劑量、辨證思路存在偏移；療效不佳甚至產(chǎn)生不良癥狀的就得尋找新的思路及方法，就必須從四診收集、辨證、選方、用藥劑量詳細(xì)分析，確定新的著手點(diǎn)！

第七點(diǎn)，整理、撰寫(xiě)總結(jié)是提高臨床療效的重要法寶。俗話說(shuō)：好記心不如爛筆頭！及時(shí)的整理撰寫(xiě)總結(jié)也很關(guān)鍵。每一天，我們都要接觸新的知識(shí)，但是，如果我們沒(méi)有及時(shí)整理撰寫(xiě)成文，那么，再好的想法及經(jīng)驗(yàn)，可能也隨著時(shí)間的推移而淡忘，況且，臨證看病，其所有的病種肯定不是每一天都能遇到的。因此，萌生好的思路、遇到好的病歷、讀到好的文獻(xiàn)等均須要及時(shí)整理成文，這樣可能剛開(kāi)始會(huì)很辛苦，但是隨著積累的增加，慢慢的就顯得游刃有余啦！

以上七點(diǎn)，是我這些年的點(diǎn)滴體會(huì)，啰啰嗦嗦這么多，重要的就是一條：療效是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，提高療效始終是我們不懈的目標(biāo)！