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華醫(yī)世界  圖*北京中醫(yī)藥大學(xué)陳明教授 “溫故而知新，可以為師矣”。 學(xué)習(xí)新知識(shí)，固然重要。但每隔一段時(shí)間，回過(guò)頭來(lái)，復(fù)習(xí)一下舊知識(shí)也許又會(huì)有新的感悟，在學(xué)中醫(yī)的道路上又前進(jìn)了一步。 今天小師妹分享的是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，首都名中醫(yī)陳明教授，應(yīng)用麻杏甘石湯的經(jīng)驗(yàn)。供大家參考復(fù)習(xí)，用3分鐘的時(shí)間瀏覽文章，也許又有了臨床新悟。 解讀 First Frost 麻杏甘石湯證，在《傷寒論》中凡兩見(jiàn)， 第63條曰:“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。 第162條曰:“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。” 兩條原文基本相同，故后世醫(yī)家多合并闡述。 本方證條文雖短，但內(nèi)涵豐富。 1. 識(shí)證 《傷寒論》麻杏甘石湯證兩條原文基本一致，只是發(fā)病途徑不同。 太陽(yáng)病發(fā)汗不當(dāng)或誤用下法，邪氣入里化熱，導(dǎo)致本證，表現(xiàn)為“汗出而喘，無(wú)大熱”。 “汗出而喘”乃為本證之核心證候，為邪氣入里，化熱壅肺所致。 熱壅于肺為麻杏甘石湯證之主要病機(jī)，熱壅于肺，肺氣不得宣降則喘;熱迫津液外泄，則汗出。 導(dǎo)致本證不易理解主要有兩個(gè)問(wèn)題。 1)“不可更行桂枝湯” “發(fā)汗后，不可更行桂枝湯”，為何不云“不可更行麻黃湯”?乃是因其主癥為“汗出而喘”，與《傷寒論》中桂枝加厚樸杏子湯證所見(jiàn)完全相同，所以應(yīng)予鑒別。 正如高學(xué)山《傷寒尚論辨似·太陽(yáng)經(jīng)中篇》云:“夫汗出似自汗，無(wú)大熱似表尚未解，加之以喘，恐認(rèn)為桂枝加厚樸杏仁湯，故以此湯正之”。 然桂枝加厚樸杏子湯證為營(yíng)衛(wèi)不和，肺氣上逆，故用桂枝湯調(diào)其營(yíng)衛(wèi)以止汗，加厚樸、杏仁以治喘，證為“表虛作喘”。 而麻杏甘石湯證為肺熱壅盛，肺氣上逆，故用麻黃配石膏為主清散肺熱。 正因?yàn)槎咧髯C表現(xiàn)相同，所以張仲景提出以示區(qū)別，故“不可更行桂枝湯”，實(shí)際指“不可更行桂枝加厚樸杏子湯”。 證之臨床，麻杏甘石湯和桂枝加厚樸杏子湯均可治療“汗出而喘”，然桂枝加厚樸杏子湯證之汗出而喘，同時(shí)還常伴惡寒或惡風(fēng)，且患者沒(méi)有內(nèi)熱之征; 而麻杏甘石湯證除汗出而喘外，當(dāng)伴有心煩、小便短赤、口干口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)等。臨床不難區(qū)別。  2)“無(wú)大熱”。 這也是后世注家最為仁智互見(jiàn)之處。如
之所以造成這種認(rèn)識(shí)上的不同，關(guān)鍵是古今皆將“大熱”理解為發(fā)熱一癥。 的確，提起“大熱”，人們很容易理解為高熱，故有些注家認(rèn)為，麻杏甘石湯證沒(méi)有高熱，這是非常不符合臨床實(shí)際的。 麻杏甘石湯臨床上治療外感發(fā)燒、肺炎等，療效非凡，而且這些發(fā)熱多是高熱，現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已充分證明了麻杏甘石湯的這一功效。 既然如此，為何條文中說(shuō)“無(wú)大熱”呢?其理解的關(guān)鍵是，這里所說(shuō)的“大熱”不是指一個(gè)癥狀。 “大熱”在《傷寒論》中有兩種意義: 一是確指高熱; 二是講“大熱”是個(gè)專(zhuān)用詞，不可將兩字分開(kāi)，是專(zhuān)指陽(yáng)明之熱，陽(yáng)明之熱即稱(chēng)“大熱”。 所謂“無(wú)大熱者”，是說(shuō)沒(méi)有陽(yáng)明的四大熱證，也就是說(shuō)本證雖然是表證入里化熱，但還沒(méi)有到陽(yáng)明熱的階段，此時(shí)可用麻杏甘石湯治之，所以麻杏甘石湯證并不是真正的里證，應(yīng)為半表半里階段，其病位主要在肺，這是本證的核心點(diǎn)。  認(rèn)識(shí)《傷寒論》方證要善于運(yùn)用動(dòng)態(tài)思維，前后聯(lián)系，融會(huì)貫通，當(dāng)有立體感。 看似一些互相獨(dú)立的方證之間卻存在著千絲萬(wàn)縷的內(nèi)在聯(lián)系，比如 麻黃湯證，為外感之始，風(fēng)寒侵襲體表，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗，這是表證階段; 如果此階段沒(méi)有及時(shí)正確的治療，可能就會(huì)由于表邪的郁閉，令邪氣內(nèi)郁而生熱，且內(nèi)熱可逐漸加重。 如表寒重內(nèi)熱較輕時(shí)，表現(xiàn)為“不汗出而煩躁”者，即為大青龍湯證。 所以大青龍湯為麻黃湯倍用麻黃加少量石膏“如雞子大”，以開(kāi)泄腠理，驅(qū)散外邪，兼清里熱;而隨著病情發(fā)展，外寒入里化熱漸甚，里熱逐漸加重，壅滯于肺，“汗出而喘”，即形成麻杏甘石湯證。 然此時(shí)雖現(xiàn)里熱，但仍未入陽(yáng)明之里而見(jiàn)陽(yáng)明大熱之象，故云“無(wú)大熱”，所以其治仍以麻黃配石膏，令邪熱從肌表而泄。 再看三方用藥劑量之變化，
基于上述三方證之表現(xiàn)和治療用藥，可以體會(huì)外邪發(fā)病入里變化之過(guò)程，亦是諸多六淫之邪侵襲人體發(fā)病的一般規(guī)律。 按此發(fā)病規(guī)律，可以推測(cè)疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，比如麻杏甘石湯證階段如果沒(méi)有處理到位，邪氣仍會(huì)進(jìn)一步入里，侵犯陽(yáng)明而成白虎湯證。 此時(shí)表邪全無(wú)，盡為里證，故治療亦不需解表，麻黃非但不可再用，而且必用大量石膏， 所以白虎湯中石膏用一斤，同時(shí)又配六兩知母，以清陽(yáng)明大熱。 2. 識(shí)方  麻杏甘石湯方及方后注: “麻黃四兩(去節(jié))，杏仁五十個(gè)(去皮尖)，甘草二兩(炙)，石膏半斤(碎，綿裹)。 右四味，以水七升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云黃耳杯。” 《傷寒論》用于清解肺熱常用藥對(duì)有二: 一是麻黃配石膏，清瀉肺中邪熱，主治肺熱而喘，代表方為麻杏甘石湯、麻黃升麻湯; 二是麻黃配連翹、赤小豆，清利肺中濕熱，本治濕熱發(fā)黃，現(xiàn)臨床多用于治肺熱皮膚癢疹較佳，代表方麻黃連翹赤小豆湯。 麻杏甘石湯以麻黃配伍石膏為組方特點(diǎn)，麻黃治喘，凡邪氣阻塞之喘皆可使用。 陳明教授認(rèn)為，即使虛喘，通過(guò)配伍補(bǔ)腎納氣之品亦可安全使用。 或曰:麻黃辛溫，應(yīng)予治療肺寒之喘，如麻黃湯是，而緣何用于肺熱之證?此恰為方劑配伍之道， 誠(chéng)然，寒喘當(dāng)用麻黃，須伍桂枝，以助麻黃發(fā)散風(fēng)寒，以麻黃湯為代表; 而熱喘用麻黃，則須配伍石膏，麻黃、石膏相配，為治肺熱之經(jīng)典藥對(duì)，代表方就是麻杏甘石湯。用麻黃在于發(fā)散肺中邪氣，使石膏發(fā)揮更大之清熱效力。 還有濕喘一證，咳喘吐痰白而黏，可用麻黃配杏仁、薏苡仁等，《金匱要略》有麻黃杏仁薏苡甘草湯，即是本證之代表方。 更有腎不納氣之虛喘，亦可使用麻黃配伍，清末醫(yī)家張錫純即善用麻黃伍補(bǔ)腎藥物治療虛喘。當(dāng)然我們?cè)谂R床使用時(shí)還須慎重，麻黃畢竟為發(fā)散峻劑。 麻黃平喘效佳，但畢竟為溫燥之品，肺熱用溫燥豈不是抱薪救火，以熱治熱?麻黃的確溫燥，但配伍石膏即可解決問(wèn)題。 麻杏甘石湯中麻黃用量是四兩，而石膏則用至半斤，石膏用量大于麻黃一倍，其溫燥之性不足慮矣。 石膏大寒，善清肺熱、胃熱，以石膏寒涼之性抑制麻黃溫燥之弊，則令麻黃散邪平喘而不燥。 加上“先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥”之煎服方法，則更穩(wěn)妥。  本方清肺熱選用石膏也很講究，清熱藥眾多，《傷寒論》中清肺熱藥亦為不少，如黃芩、梔子、黃連、桑白皮、連翹等，為何選用石膏?蓋因石膏為辛寒之品，清熱之中能夠發(fā)散。 假若使用黃芩、黃連，因?yàn)榭嗪酚袃?nèi)收之性，故雖清熱，但發(fā)散不足，尤于清肺熱中較為不利，因肺主皮毛、開(kāi)竅于鼻，與外界直接相通，清肺熱宜向外發(fā)散，令邪氣從表而解，故本方選用石膏而不用芩、連之屬，確為允當(dāng)。 至于方中杏仁和甘草， 一是助麻黃平喘， 一是緩麻黃辛散、石膏寒涼之用， 《傷寒論》中凡寒熱并用之方，多用甘草調(diào)和之。 3. 識(shí)用 運(yùn)用本方抓住肺熱的病機(jī)，可廣泛用于治療外感發(fā)熱、肺炎咳喘、支氣管哮喘、肺氣腫等病。 運(yùn)用 First Frost   案1 患者：患兒，男，13歲。 現(xiàn)病史： 外感后轉(zhuǎn)為肺炎，高熱1周不退，漸見(jiàn)咳喘，表現(xiàn)為白天咳嗽，晚上氣喘，某醫(yī)院確診為肺炎。 經(jīng)治療1周后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱至39°C以上，且咳喘日漸加重，不能平臥，須張口呼吸。 來(lái)診時(shí)患兒仍呼呼大喘，體溫38.5℃，發(fā)熱晚上為重，體溫至39℃以上，喉有痰聲，咽喉微有紅腫，大便正常，舌苔黃厚膩，脈數(shù)。 診斷：辨為肺熱痰喘。 方藥：鑒于發(fā)熱不除，處以麻杏甘石湯合小柴胡湯加味。 麻黃9g，石膏30g，苦杏仁10g，炙甘草3g，北柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，浙貝母15g，瓜蔞皮12g，冬瓜仁30g，桑白皮15g，枇杷葉10g，魚(yú)腥草18g。3劑，水煎服。 囑其母令患兒當(dāng)日服完1劑，如發(fā)熱仍不退，或退后復(fù)熱者，可連服第2劑。 患兒約晚上10點(diǎn)左右服完1劑，咳喘減輕，但體溫下降旋而復(fù)升至38.5℃，即令其服第2劑，服后溫度降至37℃，未再?gòu)?fù)升，喘大減。 恐復(fù)熱，特問(wèn)服第3劑否?余告之可服，3劑服完，停藥食養(yǎng)，令其清淡飲食，以防復(fù)發(fā)。 本方不僅可有效退高熱，即使低熱，如果屬于肺熱實(shí)證者，亦可使用。 案2  患者：患者，女，67歲 現(xiàn)病史：咳嗽30年，飲食稍咸即誘發(fā)咳嗽，少量黃痰，平常容易上火，手腳心發(fā)熱，但又惡食涼，小腿發(fā)涼，關(guān)節(jié)疼痛，舌紅、苔黃厚，脈細(xì)滑。 診斷： 辨證為痰熱壅肺，屬上熱下寒之證。 治以清肺化痰為主，兼引火下行。 方藥：予麻杏甘石湯加味加味： 麻黃6g，苦杏仁10g，石膏30g，生甘草、炙甘草各6g，蜜桑白皮15g，地骨皮15g，浙貝母15g，桔梗10g，蜜枇杷葉10g，蘆根20g，前胡10g，白前10g，肉桂6g。水煎服。上方連服14劑，咳嗽痊愈。 此外，肺主皮毛，開(kāi)竅于鼻，如皮癬、皮疹、面部痤瘡、各種鼻炎屬于肺熱者，俱可使用麻杏甘石湯治療。 肺又能通調(diào)水道，因肺熱導(dǎo)致水液代謝失常，小便不利或遺尿; 肺和大腸相表里，肺熱移于大腸，腹瀉或便秘者， 辨證使用麻杏甘石湯治療，皆能取得良效。  以上就是小師妹今天分享的內(nèi)容，看完文章你有哪些收獲或者想法呢？歡迎大家在下方留言處留言，與大家一同討論。 |
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來(lái)自： 小柴胡湯 > 《經(jīng)方運(yùn)用》
