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病例資料
手術步驟及重點
 感謝復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院沈益君教授分享的膀胱癌根治手術視頻錄像。我覺得有幾點做得非常好： 第一是無瘤原則。可以看到在整個手術的過程，沈教授都是沿著標本的外沿，進行整塊的切除。無瘤原則是腫瘤外科醫(yī)生的基本功，沈教授做得非常到位，秉承了這個原則。 第二是規(guī)范性、根治性，也就是說手術的整個過程應該切除多大的范圍。沈教授做了一個教科書式的、非常漂亮的根治手術。 第三是在手術當中追求根治的同時，又兼顧了病人的生活質(zhì)量，進行了原位新膀胱手術。避免了對病人的新膀胱以腸道造口進行尿流改道所導致的生活質(zhì)量大幅下降，使病人未來能站著，像常人一樣小便。所以病人就像沒有經(jīng)歷過膀胱手術一樣，還是以自然腔道的尿道進行排尿，達到了根治和生活質(zhì)量的雙保障，我覺得手術做得非常到位。 除了手術本身，后續(xù)的隨訪也是非常重要的。時間上，應該在手術以后的2年之內(nèi)，每3個月到醫(yī)院進行復查和隨訪，第三年、第四年是每半年一次隨訪，第五年開始每年一次隨訪，直到終身。 根治性膀胱癌根治術以后，還是有相當多的病人出現(xiàn)術后復發(fā)或轉(zhuǎn)移，如何能避免或減少手術以后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移？ 通常要在圍手術期（也就是術前或者術后）進行一定的治療。手術之前的治療，我們稱為新輔助治療；手術之后的治療，我們稱為輔助治療。首先，我們談一下輔助治療。肌層浸潤性膀胱癌手術之后，復發(fā)率比較高，輔助治療往往是要進行的，不可或缺的。在免疫治療時代來臨之前，常常采用的是以順鉑為基礎的化療，但是有高達40%以上的病人因為副作用的原因無法耐受鉑類的化療。隨著免疫治療時代來臨，這一瓶頸總算有所突破。特別是CheckMate-274研究發(fā)現(xiàn)，在高危的肌層浸潤性膀胱癌患者中，輔助免疫治療和安慰劑相比，中位無病生存期延長一倍，達到21個月；且復發(fā)風險降低了30%。無論是膀胱癌的PD-L1表達為陰性或者陽性，都會使病人受益；無論患者術前是否接受過新輔助治療，也都會使病人在免疫治療的輔助治療中受益。 除此之外，PD-1的單抗輔助治療組的中位尿路外無復發(fā)的生存期、中位無遠處轉(zhuǎn)移的生存期相比安慰劑都有顯著的提高。那么隨著研究結(jié)果的披露，免疫治療應該成為高危肌層浸潤性膀胱癌根治術以后輔助治療的新標準。 在肌層浸潤性膀胱癌領域，以往的新輔助治療研究發(fā)現(xiàn)可以提高長期生存率，這個結(jié)果已經(jīng)得到了證實。但是在免疫治療來臨的時代，新輔助治療能不能也同樣達到這樣的一個結(jié)果呢？我們發(fā)現(xiàn)各種各樣的研究，也提供了越來越多的資料，新輔助治療可以進一步提高病理上完全緩解率和降期率，為順鉑不耐受的患者提供了新的方案。如果病人無法耐受順鉑化療，可以提供以PD-1和PD-L1為代表的免疫治療，且基于更彈性的新輔助治療的有效性、完全可以把新輔助治療和保膀胱的理念結(jié)合起來，能為患者提供更大的選擇空間。當然，如果是經(jīng)過PD-1的抗體治療之后，如無法達到臨床完全緩解，還是建議進行全膀胱根治手術。我國已經(jīng)有國產(chǎn)、自主研發(fā)的PD-1替雷利珠單抗，在新輔助和保膀胱的相關研究中進行了探索，相信替雷利珠單抗為患者可以帶來更多獲益，能夠讓更多的患者避免手術從而保留膀胱，成為治療的一個新選擇。我們也希望在未來越來越多的探索結(jié)果能夠展示，為我們的臨床實踐提供更多的方向和機會。 編輯：張桂芳 審核：王欣 終審：郭濤 |
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