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166 病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。 上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。本條是攻邪汗、吐、下三法中吐法的代表方——瓜蒂散，針對的是實(shí)邪凝結(jié)在胃或里有水飲的病機(jī)前提下，機(jī)體有自發(fā)代償以吐解邪的趨勢，以瓜蒂散協(xié)助正氣吐邪。瓜蒂散證如桂枝證一樣，有明顯氣上沖的感覺（病如桂枝證），這是機(jī)體代償嘗試通過涌吐的方法排邪，但瓜蒂散證沒有太陽表證其他的頭痛、脖子僵硬等相關(guān)癥狀（頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)），脈也只是寸脈部微微有浮脈，提示，而不是太陽病提示表證的寸脈浮（寸脈微浮），提示我們要鑒別清楚瓜蒂散證并不是太陽病，遇到太陽病正治法是以（微微）汗法解，而不是當(dāng)成瓜蒂散證以吐法解！那么瓜蒂散證的特點(diǎn)除了氣上沖以外還有什么呢？從脈象而言，可能出現(xiàn)寸脈微浮，提示病位在上焦。而在臨床中使用瓜蒂散的情形，往往是進(jìn)食后惡心欲嘔（考慮食物中毒等原因）多見，這是機(jī)體代償能力把這部分”邪“禁錮在中上焦并嘗試吐出，故可見寸脈微浮。（寸脈微浮）從癥狀而言，可能出現(xiàn)胸中痞硬，在《傷寒論》試解No.77（發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。）中也出現(xiàn)過”胸中“的概念，指的就是胸部正中食管附近，此處同理，瓜蒂散證病位就在食管附近（上消化道），出現(xiàn)自覺食管周圍悶塞感、板硬感、氣（上沖）頂在胸口喉嚨而影響呼吸[注]，這也符合我們臨床中常見到的進(jìn)食后惡心欲嘔（考慮食物中毒等原因）情況的規(guī)律。（胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者）從發(fā)病機(jī)制而言，一方面考慮本身體質(zhì)虛寒有水飲而不化食的問題，另一方面考慮食物本身的問題（此為胸有寒也），重點(diǎn)要將其與太陽病相鑒別，因?yàn)槎叩陌Y狀有相似之處，不過個人認(rèn)為現(xiàn)代有洗胃這個手段，因此瓜蒂散的使用頻率大大削減了。總體而言，本條在臨床看似比較難找到應(yīng)用范疇，但實(shí)際上對于各種進(jìn)食后（食物中毒）自身有出現(xiàn)食管周圍悶塞感、板硬感、氣頂在胸口喉嚨而影響呼吸者，均可考慮用本方吐之（當(dāng)吐之，宜瓜蒂散）。個人在臨床中也有遇到這種需要用吐法的案例，在《傷寒論》試解No.45的[注2]中提到過，所有其他人吃了餃子都沒事，就他吃了開始出現(xiàn)腹痛、胸悶、惡心的情況，最后他是自己摳喉嚨吐出來以后癥狀全消，如果是醫(yī)者的角度，這個時候就可以用瓜蒂散吐法來干預(yù)了。
瓜蒂散的組成包括（已經(jīng)提前熬到發(fā)黃的）瓜蒂、赤小豆和淡豆豉，瓜蒂味苦、性寒且有毒，用來涌吐、祛水；赤小豆用來和胃以制約瓜蒂毒性的同時，也能起到利水的作用；再配合淡豆豉以除煩，在梔子豉湯證（《傷寒論》試解No.76）也有淡豆豉，除了利用其除煩能力以外，還有解熱之功。
瓜蒂散的煎服法中，是將瓜蒂和赤小豆打成粉混合均勻取一勺（2g）備用；接著將淡豆豉（約20ml容器的量）加上140ml熱水合煎，煮成稀粥一樣的狀態(tài)時候，將渣滓濾過，保留液體的淡豆豉汁。然后將2g（瓜蒂+赤小豆）粉跟豆豉汁混合成藥丸狀，混合溫水服用。如果服用后沒有吐出來，就將藥丸中的（瓜蒂+赤小豆）粉緩慢加量，直到涌吐，就停藥。
瓜蒂散的禁忌癥中，其實(shí)也是強(qiáng)調(diào)了汗、吐、下攻邪三法的共同禁忌癥，即津液血液大虛者，再用攻邪法只會導(dǎo)致津液血液脫盡而出現(xiàn)亡陰亡陽，因此需要注意。PS.瓜蒂和巴豆都是既有催吐也有催下的作用，都能夠祛逐水飲，但瓜蒂味苦、性寒，針對熱、實(shí)之邪，以催吐效果為主；巴豆味辛、性熱，針對寒、實(shí)之邪，以催下效果為主，均為攻邪藥。[注]大家可以類比一下吃錯東西或質(zhì)量差的食物時覺得胸悶痞塞板硬、氣頂在胸口喉嚨的感覺，這一點(diǎn)我深有體會，我吃質(zhì)量差的粉絲就會有這種感覺：我從小喜歡吃粉，家里買的都是”霸王花“牌米粉，一直都挺好，后來到了高中食堂沒有粉吃，就到小賣部買了日清米粉（方便面類型），吃完10分鐘就開始胸悶惡心、氣頂在胸口和喉嚨（甚至打嗝），胸口自覺板硬，非要挺直腰才感覺稍微好一點(diǎn)，但是依然感覺像壓著石頭一樣，甚至覺得呼吸有受影響，一般要過5-6個小時這種感覺才完全消失。后來我不信邪，又去買了幾次來吃，買一次難受一次，就把日清方便粉絲拉入我的黑名單了。
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