淺議運土疏木法則的應用

蘭州市第二人民醫院 何玉梅

中醫治療脾胃病的一個重要法則是運土疏木，調整好升降關系。脾胃是氣機升降之樞，清升濁降是人體氣機運動的基本形式。臟腑氣化功能必得脾胃的樞轉才能發揮作用，其規律是清氣注于陰，藏于五臟；濁氣注于陽行于六腑。清中有濁，濁中寓清，氣機升降有序，正如《四圣心源》中所說：“脾氣升則肝腎亦升，故水木不郁；胃氣降，則心肺亦降，故金氣不滯。”肝體陰而用陽，肝體得脾精的柔潤，才不致剛烈。肝用有脾胃升降轉樞，才不致遏滯。

脾胃同居中州，是氣機升降的必經之路。肝膽之氣亦通過此而發揮升發疏泄的功能。若中焦壅滯，氣機痞塞，肝膽之氣亦因之而郁遏，郁滯過甚，則化熱化火，逆乘上炎，諸恙叢起。所以臨證運轉脾胃，對調達肝氣有著重要意義。觀前賢疏達肝氣諸方，大都注意了調理脾胃的升降。如“四逆散”，方中用柴胡《神農本草經》謂其“主腸胃中氣，飲食積聚，寒熱邪氣”，配伍枳實能升清降濁；白芍和枳實同用，可暢通氣滯；甘草培補中州，主治肝氣郁結，氣機不舒諸癥。

“柴胡疏肝散”是在四逆散的基礎上加香附、川芎活血疏肝，加陳皮行脾之滯氣。再如“解肝煎”《景岳全書》方）：白芍、蘇葉、半夏、陳皮、砂仁、厚樸、茯苓，名為“解肝”，實屬理濕化滯，調胃健脾之劑。其目的在于調暢中焦，疏達肝氣。還如“溫膽湯”方用半夏、竹茹清氣化痰，降逆和胃；陳皮、枳實行氣化滯；茯苓、甘草補中和胃。名曰“溫膽”，實際是清熱化痰，和降胃氣使膽氣舒展。

肝氣郁結，表現為精神抑郁，默默不欲飲食，脅腹脹滿者，其臨床表現大致分為兩種類型：一是憂愁思慮，情志不遂，肝氣郁結；二是脾胃氣機升降失常，肝氣壅遏而郁結。因肝氣的舒暢條達和脾胃氣機升降相輔相成，即使情志抑郁而引起的肝氣不舒，也往往兼有脾胃轉樞不利的病理機制。

治療時脾胃失運，升降失常而致肝郁者應從調理脾胃入手斡旋中焦氣機，冀肝氣無所遏滯而遂其舒暢條達之性；情志不舒而致肝郁者，疏肝解郁，佐以升降脾胃，如疏之不應，亦可采用運土達木的方法。

筆者曾治一患者王某，女，30歲，因和家人慪氣，而致精神抑郁，胸脅脹悶，大便不暢，默默不欲飲食，常太息。舌苔白膩而厚，脈弦滑。多處求醫不效，觀前醫處方，乃柴胡疏肝散、越鞠丸加用疏肝理氣藥。

筆者改用健運脾胃，升降氣機之法，用香砂六君子湯加減：木香、砂仁、陳皮、柴胡、厚樸、半夏、蒼術、黨參、茯苓、生麥芽、生姜、薄荷、甘草。服藥3劑，諸癥明顯好轉。二診白術易蒼術，繼服3劑而病愈。

此方以香砂六君子湯運脾化濕，厚樸、柴胡升降脾胃，舒展氣機，不治肝而肝氣自順。脾胃失運，壅滯肝氣，雖有虛、實、虛實摻雜等三種情況，但氣機痞塞，升降失常是導滯肝氣疏泄不利的關鍵。虛者以無力升清為主，精微不布，肝木失養，肝氣亦因之而虛。臨床表現為四肢困倦無力，情志抑郁，大便溏薄，水谷不化，腹脅脹滿，舌淡，苔白膩，脈沉細或沉弦。

治療可用補中健脾氣法，用六君子湯合黃芪健中湯加減。其中黃芪要重用，俾其升補中氣而使肝氣升發。實者以濁氣不降為主，多由胃失和降累及于膽，表現為胸脅脘腹脹滿，口苦，噯氣吞酸，大便不通或不暢，甚則膽汁外溢而出現黃疸，舌苔厚濁或黃膩，脈弦滑。

治療可瀉可化，可用枳實導滯丸、溫膽湯加大黃、茵陳或茵陳蒿湯加減，瀉胃腸即是瀉膽，胃氣降膽氣即可復其和降。

虛實夾雜者最為常見，脾胃失運，水谷留滯，痰濕、食積壅滯中脘，阻遏氣機，影響肝膽疏泄，臨床表現為四肢困倦，大便溏薄，納呆厭食，脅腹脹滿，胃脘嘈雜，精神抑郁，脈弦或滯緩，舌苔白膩。

如因肝郁乘脾所致者，可表現為肝木病癥為主，兼見脾虛之納呆，苔白膩，舌體胖大而有齒痕等。治療應健脾化濕，升降脾胃。

用香砂六君子湯合甘草瀉心湯加蘇葉或用張錫純的培脾舒肝湯加減。培脾舒肝湯用黃芪、白術補脾胃之氣；桂枝、柴胡助脾氣之升；陳皮、厚樸助胃氣之降，俾脾胃健運，清升濁降，而肝氣疏達。

因氣機升降樞轉失常是影響肝氣疏達的癥結所在。所以在運土疏木時要注意適當選加升降氣機之藥，升清者，如葛根、桔梗、防風、升麻、柴胡等；降濁者，如厚樸、半夏、枳殼、大黃等。

近代名醫張錫純說：“欲治肝者，原當升降脾胃，培養中官，俾中官氣化敦厚，肝木自理，即有時少用理肝之藥，亦不過為調理脾胃劑中輔佐之品。”又說：“見肝之病，當先實脾，二句從未解者，謂肝病當傳脾，實所以防其傳，如此解法固是，而實不知實脾，即所以理肝也。”所以，臨床上遇到肝氣郁結，肝脾不調，肝胃不和一類病癥時，運土疏木實乃一重要的治療法則。

《甘肅中醫》2003年第16卷第5期