圖文詳解：股骨轉子間骨折手術技巧！

改善療效的手術技巧

• 轉子間骨折復位不良，特別是內翻畸形，會增加內固定失效的幾率。術中評估內、外翻的一個常用的方法是判斷大轉子頂點與股骨頭中心的關系，正常情況下這兩點應該同處一個平面上。
• 如果股骨頭中心低于大轉子頂點，則髖關節處于內翻狀態。
• 如果股骨頭中心高于大轉子頂點，則髖關節處于外翻狀態。
• 健髖術前X線平片可作為患髖頸干角的參考。
• 不管是髓外固定還是髓內固定，髖內翻可造成拉力螺釘的位置偏高，增加內固定切割的幾率。

• 術中觀察股骨頭內拉力螺釘或螺旋刀片的精確位置，依賴于透視機的影像監測。
• 透視機的圖像采集器只有放置在標準位置上，才能獲得準確的影像（圖1）。
• 標準的前后位影像要求圖像采集器與患者軀體的水平面相垂直。
• 側位影像要求圖像采集器應與股骨頸的縱軸同處一個平面，并與股骨頸縱軸垂直，即影像采集器與地面成10°～30°的傾斜角，同時與下肢軸線成40°角。

圖1　股骨轉子間骨折體位與C形臂機透視位置圖正位（1）和側位（2）。

• 尖頂距（tip-apex distance，TAD）是指在矯正放大率后，正、側位X線片上所測得的拉力釘尖端到股骨頭頂點的距離的總和（圖2）。

圖2　TAD示意圖

Xap：正位片上測得的頂尖距；

Xlat：側位片上測得的頂尖距；

Dtrue：螺釘真實的直徑；

Dap：正位片上測得的螺釘直徑；

Dlat：側位片上測得的螺釘直徑。

• 受軟組織和手術鋪單等的影響，髓腔鉸刀的插入、擴髓以及置入髓內釘等過程中均可使大轉子頂點的開口逐漸擴大并偏向外側，最終導致髓內釘插入后位置較預期偏外。
• 髓內釘的偏外置入必然導致髖內翻和股骨頭內拉力螺釘位置偏高，因而增加了拉力螺釘切割的風險。
• 髓腔鉸刀應在套筒保護下操作，擴髓過程中向軀體側推壓套筒，避免髓腔開口和擴髓過程中鉸刀逐漸外移，造成釘道偏向外側。建議在影像監測下小心擴髓。

• 轉子間骨折行髓內釘固定之前應先進行復位，試圖借助髓內釘復位，或插入髓內釘后再行復位往往會徒勞無助。
• 如無法完成閉合復位，則推薦使用經皮或有限切開等方法輔助復位。

• 應當徒手把持主釘輕輕旋轉將髓內釘插入髓腔，不能用錘子打入髓內釘，更不能強行砸入。
• 否則不僅可能導致醫源性骨折，而且反復敲打會導致把持器與髓內釘之間連接松動，影響操作的準確性。
• 插釘遇到困難時應仔細分析原因，例如髓內釘可能與弓形的股骨干不匹配，髓內釘的尖端頂在股骨前方皮質上，阻礙髓內釘的進入，此時需要對股骨干進一步擴髓，或選用直徑較細的髓內釘來解決該問題。

• 大多數不穩定的轉子間骨折需要長髓內釘固定，其遠端應進行交鎖固定。
• 不穩定型轉子間骨折，髓內釘會承受更大的應力。
• 長髓內釘可將應力更多的分布到股骨干上，減少局部應力集中導致的并發癥。

• 對于橫形、逆轉子方向的骨折，在實施內固定時，易造成骨折端的分離或旋轉移位。
• 如果骨折端在分離位置上固定，負重時骨折端的接觸必然減少，不能有效分擔應力載荷，應力將全部集中在內固定裝置上。
• 因此，會出現骨不愈合，或內固定疲勞折斷等并發癥。
• 為避免骨折塊分離，應適時放松下肢牽引，并在透視下確定骨塊之間獲得接觸，方可完成拉力螺釘加壓和遠端鎖定等操作。

股骨轉子間骨折使用Gamma3長釘修復失敗的病例分享

基本情況：

一名67歲的男子在交通事故中受傷，被送往急診室。該患者患有不受控制的2 型糖尿病。

體格檢查：

顯示小腿外旋，股骨近端腫脹和疼痛，無明顯傷口。

X線成像：

顯示移位的股骨粗隆間骨折伴縮短（圖3 a、b）。

計算機斷層掃描(CT)：

顯示移位的股骨轉子間骨折，骨折線從無名結節延伸到小轉子的下方。近端片段彎曲并外旋，遠端片段外旋。從大轉子無名結節下方3.0 cm 處向上135 度角至骨折線的側壁厚度為27 mm。根據AO/OTA骨折和脫位分類綱要，該骨折被診斷為31-A1.2型股骨轉子間骨折（圖3c，d）。

圖3。術前 (a)前后位和 (b)側位 X 光片。

術前(c) 前后位和(d) 橫向三維計算機斷層掃描。

前后位X 光片顯示反向epsilon '3' 的放射學跡象。

大轉子無名結節與參考點之間的距離為3.0cm，如雙端白色箭頭所示。

參考點和斷裂線之間的側壁厚度為27 mm，如雙端黑色箭頭所示。

治療：

患者接受了直接牽引脛骨近端的治療，以防止縮短并保持解剖對齊。為了控制受傷后的血糖水平需要四天。考慮到骨折的不穩定性，使用Gamma3 長釘對患者進行切開復位和內固定，患者仰臥在牽引臺上。

術后：

術后X 線片顯示股骨粗隆間的復位是可以接受的，同時在粗隆外側延伸有輕微的骨折間隙（圖4）。立即允許髖關節的被動和主動活動范圍，并在4 周后允許完全負重。

圖4  術后 (a)前后位和 (b)側位 X 光片。

術后 5個月，患者因右側髖部進行性疼痛再次到醫院就診。X線片顯示 Gamma3長釘失效，近端釘和拉力螺釘交界處骨折，股骨近端不愈合和內翻畸形（圖5）。

圖5 手術后五個月，前后位(a) 射線照片和(b) 計算機斷層掃描。

在這一發現之后，計劃立即進行翻修手術以移除斷裂的長釘并在側臥位恢復股骨近端外翻角度。使用無頭導絲和球頭導絲之間的干涉技術去除釘子（圖6）。

圖6  移除后長頭髓釘和螺釘的術中視圖。

移除釘子后，使用95° 角的刀片板進行15-20°的外翻矯正，以穩定骨折。在未愈合部位也進行了使用鑿子而不進行骨移植的碎屑程序（圖7a）。患者被限制為腳趾接觸負重8 周，但立即允許活動范圍。術后9 至 12周開始使用拐杖進行50% 的負重，之后允許完全負重。

在翻修手術后1 年的最后一次隨訪中，X光片上明顯出現同心復位和骨重塑（圖7b）。使用日本骨科協會髖關節評分(JOAHS) 和哈里斯髖關節評分(HHS) 評估髖關節功能。JOAHS顯示疼痛 35分，活動度 17分，行走 15分，日常生活活動 20分，總分 87分。HHS 顯示疼痛40 分，功能30 分，活動14 分，無畸形4 分，活動度4 分，共 92分。

圖7  (a)重新固定后的正位和側位X 光片。(b)重新固定一年后的正位和側位X 光片。

此病例會失敗的原因及思考

1、失敗的原因：

• 在本報告中，由于機械因素導致的肥厚性不愈合導致機械穩定性不足，從而阻止了促進愈合的適當生物過程，導致固定失敗。

• 雖然一般認為AO/OTA 31-A1.2型股骨粗隆間骨折穩定，術后X線片復位尚可，但因骨不連、長釘斷裂導致一期內固定失敗。

• 由于輕微的復位不良，伸側的骨折間隙是拉力螺釘滑動導致骨折愈合所需的壓縮力沒有產生的主要原因之一。

2、思考總結：

• 一個重要的問題是在翻修手術中如何進行再固定。

• 已經報道了幾種重新固定股骨近端內固定失敗患者的方法，包括反向解剖股骨遠端鎖定加壓鋼板；90°、95° 或 130° 角刀片板；動態髖螺釘；或髓內釘 。

• 這些報告提供了支持使用 Schanz 螺釘、3.5 mm 重建板或成角度的刀片板進行的外翻矯正的證據。盡管這些工具是有用的選擇，但有角度的刀片板具有允許將板用作減速裝置的優點。

• 根據最近對轉子間骨折固定失敗的搶救治療的另一項研究，這些結果強調了外翻矯正的必要性，以比較成功結果組和手術干預失敗組之間股骨頸-軸角的恢復情況。

• 在本報告中，使用 95° 角的刀片板進行了 15-20° 的外翻矯正（圖8）。由于翻修手術后側位片上檢測到輕微的前間隙，因此在術后物理治療期間負重可能不那么激進并逐漸增加。

圖8 (a) 重新固定前的前后位 X 光片和 (b) 重新固定后的前后位 X 光片之間的比較。再固定前后股骨頸角度分別為120°和138°。

• 因此，通過使用 95° 角刀片板進行外翻矯正的效果，將非愈合處的張力和剪切力轉換為壓縮力，然后僅使用切削程序實現骨愈合。

• 在本報告中，主要手術治療是根據美國骨科手術協會的不穩定轉子間骨折實踐指南使用頭髓釘進行的，動態髖螺釘和成角度的刀片板是有用的主要固定器械，可為此類骨折創造機械穩定性。

• 滑動髖螺釘的主要優點是拉力螺釘滑動引起的碎片間壓縮力。

• 此外，根據解剖結構和從無名結節到下小轉子的骨折線的位置以及附著在股骨轉子間線周圍的肌肉（圖9），盡管側壁厚度超過 20.5 mm，但本報告中的轉子間骨折比大多數 AO/OTA 31-A1.2 型轉子間骨折更不穩定。

• 正如 Chandak R 等人對放射模式的開創性研究所確立的那樣。左側的ε'ε'和右側的反向ε'3'的放射學標志表明情況非常不穩定。這種類型的骨折使股骨粗隆間骨折的復位比常規方法更加困難。

• 對 AO/OTA 31-A1.2 型股骨粗隆間骨折進行一期內固定的主治骨科醫生應警惕這種可能性。

圖9 繪制骨折線周圍的解剖結構。

參考文獻：