中內06——心衰、不寐

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青竹

基

【不寐】：亦稱失眠，是由心神失養或心神不安所致，以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。

a.《素問》→“胃不和則臥不安”。

b.張仲景→“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。

c.《景岳全書》→分有邪/無邪兩類。

⑴.【病因】→

①情志失常：

a.喜怒哀樂等情志過極→臟腑功能失調→不寐。

b.情志不遂→郁怒傷肝→氣郁化火→上擾心神→不寐。

c.五志過極→心火內熾→不寐。

d.喜笑無度→心神激動→不寐。

e.過度憂思→傷及心脾→營血虧虛→心神不安→不寐。

f.暴受驚恐→心虛膽怯→神魂不安→不寐。

②飲食不節：

a.暴飲暴食→宿食停滯→脾胃受損→釀生痰熱→壅遏于中→痰熱上擾→不寐。

b.濃茶、咖啡、酒之類飲料→不寐。

③勞逸失調：勞倦太過傷脾，過逸少動→脾氣虛弱→運化不健→氣血生化乏源→心神失養→失眠。

④病后體虛：

a.久病血虛→心血不足→心失所養→心神不安→不寐。

b.年邁體虛→陰陽虧虛→不寐。

c.素體陰虛兼房勞過度→腎陰耗傷→不能上奉于心→心腎失交→不寐。

⑵.【病機】→陽盛陰衰，陰陽失交。

⑶.【病位】→心、肝、脾、腎。

總則：補虛瀉實 調整陰陽。

a.實證→瀉其有余 如：疏肝瀉火、清化痰熱、消導和中。

b.虛證→補其不足 如：補益心脾、滋陰降火、益氣鎮驚安神。

1.辨證要點：辨虛實。

2.證治分類

【注】

六味地黃丸：不寐[心腎不交+交泰丸]；鼓脹[陰虛水停+一貫煎]；癃閉[腎陰虧耗+豬苓湯]；血證[齒衄—陰虛火旺+茜根散]；消渴[下消—腎陰虧虛]。

1.注意調整臟腑氣血陰陽的平衡。

2.在辨證論治基礎上，根據不寐虛實的不同，加用重鎮安神或養血安神之品。

3.活血化瘀法的應用。

4.心理治療在不寐治療中占有重要的地位。

【心衰】：是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。多繼發于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉歸，亦見于其他臟腑疾病的危重階段。早期表現為乏力，氣短，動則氣喘、心悸；繼而喘悸加重，喘不得臥，尿少肢腫，腹脹納呆。每因外感、勞倦和情志等因素是病情急劇加重，可發生猝死。

a.心衰病名首見→西晉·王叔和《脈經》→提出“固轉孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣因起，陽行四肢，肺氣亭亭，喘息則安”。

b.《素問·逆調論》→“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了心氣虛衰，肺失肅降，不能通調水道，水飲凌心的征象。

c.《金匱要略·水氣病脈證并治》→漢·張仲景提出了與心衰有關的“心水”、“支飲”的疾病概念→“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”→真武湯、葶藶大棗瀉肺湯。

d.《醫林改錯》→王清任強調用血府逐瘀湯治療。

⑴.【病因】→

①外邪侵襲：

a.久居潮濕之地，風寒濕邪內侵→痹證→內舍于心→血瘀內阻，阻遏心陽，心氣鼓動乏力→心脈閉阻。

b.外感風濕熱、疫毒之邪→內陷心包。

②飲食不節：肥甘厚味/飲食過量/饑飽無常→日久損傷脾胃，聚生痰濕→上犯于心→心脈痹阻，遏阻心陽→心衰。

③情志失調：憂思惱怒，情志過極→心肝之氣郁滯→血脈運行不暢，心之營運失常→心衰

④勞逸失度：

a.過勞耗氣，損傷心氣→推動無力。

b.過逸少動，心之氣內虛→血行瘀滯，心陽受遏→心衰。

⑵.【病機】→心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調，心失所養，心血不運，發為心衰。

⑶.【病位】→心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調，心失所養，心血不運，發為心衰。

⑷.【病理性質】→本虛標實。心，涉及腦、肝、脾、腎、肺。

a.本虛→氣血陰陽虧虛。

b.標實→痰濁、瘀血、水飲、氣滯。

①辨標本虛實：本虛以氣虛為基礎，或兼陰虛，或兼陽虛，終可至陰陽兩虛；標實有痰濁、血瘀、水停、氣滯。

②明臟腑病位：心衰以心為本，五臟相關。病在心則心悸怔忡，失眠多汗，氣短乏力；累及肺則咳嗽咯痰，氣逆喘促；累及脾則脘腹痞滿，納呆，大便異常；累及腎則尿少肢腫。

③分急性慢性。

治療原則首當權衡緩急，補虛瀉實。治法首當補益心氣，溫補心陽；養心為本，兼顧五臟。其次，活血化瘀法貫穿治療全過程，常配合理氣、化瘀、利水、逐飲諸法。

【注】

生脈散：喘證[虛—肺氣虛耗+補肺湯]；心悸[邪毒犯心+銀翹散]；胸痹[氣陰兩虛+人參養榮湯]；中風[脫證-陰竭陽亡+參附湯]。

青竹

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