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沈紹功教授從事中醫臨床工作40余年，臨證巧用“溫膽湯”治療心腦血管病、糖尿病、腸胃病、婦女病及腫瘤等屬痰濁證者，屢屢取得療效。我跟師學習10余年，現將一些心得體會小結如下。 溫膽湯始見于唐·孫思邈的《千金方·膽腑》，其云“：治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也。宜服溫膽湯方。”《成方便讀》曰：“且膽為甲木，其象應春，今膽虛即不能遂其生長發陳之令，于是土得木而達者，因木郁而不達矣；土不達則痰涎易生，痰為百病之母。”明確指出膽病生痰的原因。膽虛實指膽郁，失于疏泄，導致脾胃不能正常輸布，運化水濕，聚而生痰。 全方以辛溫為主，其“溫”的含義有三個：一是旺盛激發膽的功能。正如方藥中《談辨證論治的基本精神》所說：“溫膽即指膽在病因作用下而出現之功能減退，作用失職時，使之得到旺盛或激發，從而恢復正常作用的一種治療方法。”膽為中清之腑，內儲精汁，決斷出焉，主生發疏泄；二是順其膽性。正如秦伯未所說：“本方稱為溫膽，是根據膽的性質，以期達到升發的作用，與溫脾、溫腎等溫字意義完全不同。”（《謙齋醫學講稿》）此處“溫”字取其溫通、溫順暢達之義；三是能系膽之溫氣。如《醫方集解》之“其以溫膽名湯者，以膽欲不寒不燥常溫為候耳”。 原方溫熱藥用半夏、陳皮、生姜、甘草4味合十兩，寒涼藥竹茹、枳殼兩味合四兩。從宋代陳無言的《三因極一病證方論》開始，減少了生姜用量二兩，增入云苓一兩半，后人又入大棗1-2枚，組成溫膽湯（竹茹6-9g，枳殼6g，法夏9g，云苓 15g，陳皮9g，甘草3g，生姜3片，大棗5枚），至明代張景岳所著《景岳全書》均主治“氣郁生涎”，延至清代張秉成的《成方便讀》為主治“膽虛痰擾”，而成為著名的治痰方劑。 后世醫家對溫膽湯多有加減化裁，主要有四首：宋·嚴用和《濟生方》加膽星、黨參、菖蒲名“滌痰湯”，益氣祛痰，化濁開竅，主治痰迷心竅。明·王肯堂《證治準繩》加棗仁、熟地、人參、五味子名“十味溫膽湯”，治療心虛膽怯，心悸不眠，肢腫。清·陸延齡《六因條辨》加黃連名“黃連溫膽湯”，清熱力量加大，主治痰熱內擾。清·俞根初《通俗傷寒論》加青蒿、黃芩、碧玉散名“蒿芩清膽湯”，清膽利濕和胃。全方寒熱并用、辛苦兼施、酸甘相配，清熱而不寒，辛溫而不熱，化痰而不燥，健脾而不膩。其藥方性平氣和，由原方的溫復膽氣而擴大為溫順膽氣，和胃化痰，清靜膽腑；由原方的主治虛煩不得眠擴大為治痰證的主方，解除木郁土壅，痰濁內生證。 臨床應用溫膽湯需抓住口黏、胸滿、納呆、心悸、苔膩、脈滑的辨證要點。沈老師強調：“但見苔膩一證便是，其余不必悉具。”溫膽湯以竹茹為君藥，清化痰熱。化痰必須行氣，氣行痰自化，故用枳殼。脾為生痰之源，云苓健脾，陳皮和胃，亦為主藥。至于方中的半夏之燥，甘草之甜，生姜之溫，大棗之膩均于痰濁，特別是對痰熱不利，故均不用。故沈教授將溫膽湯方改變為竹茹10g，枳殼10g，云苓10g，陳皮10g。臨證時在原方基礎上變化如下： 1.熱痰加炒葶藶子10g，黃芩10g，膽星10g。 2.寒痰加白芥子 10g，桂枝10g。 3.頑痰加生龍牡各30g，海蛤殼30g。 4.癲癇加鉤藤15g，菖蒲10g，郁金10g，海參腸30g。 5.精神分裂癥加大黃10g，青礞石30g。 6.神經官能癥加菖蒲10g，郁金10g。 7.更年期綜合癥加生苡仁15g，澤蘭10g，蛇床子10g，生龍牡各30g。 8.甲亢加海藻15g，山慈菇10g，夏枯草30g，海蛤殼30g。 9.低熱加銀柴胡10g，青蒿（后下）10g，車前草30g。10.眩暈加菊花10g，川芎10g，蟬衣5g，阿膠珠10g。 11.胃腸癥加木香10g，內金30g，焦三仙30g，萊菔子10g。 12.尿毒癥加白花蛇舌草30g，澤蘭10g，澤瀉10g，益母草10g，丹參30g。 13.高血壓加鉤藤（后下）15g，川芎10g，海藻10g，萊菔子10g，菊花10g，珍珠母30g。 14.冠心病加野菊花 10g，葛根 10g，蘇木 10g，赤芍10g，丹參30g。 臨證病案：劉某，男，52歲，主訴：心前區時有悶痛一年余，經阜外醫院診斷為“冠心病心絞痛”。曾服用硝酸甘油、復方丹參滴丸等疼痛緩解。近來因搬家勞累心絞痛發作頻繁，服上藥不能緩解，伴胸悶氣短，心前區疼痛放射至后背部，頭重眩暈，口黏痰多，納差，眠可，二便尚調，舌質紅有瘀斑，苔薄黃膩，脈弦滑。查體：形體肥胖，血壓140/90mmHg，心電圖示：V4-V6 ST-T改變。診斷：胸痹（冠心病心絞痛）。辨證：痰瘀互結，痹阻心脈證。治則：祛痰活血，行氣止痛。方藥：溫膽湯合栝樓薤白白酒湯：竹茹10g，枳殼10g，云苓10g，陳皮10g，菖蒲10g，郁金10g，栝樓 30g，薤白 10g，川芎10g，丹參30g，生苡仁10g，車前草30g。上方連服14劑，諸癥俱平。 按語：治療冠心病心絞痛一般多用活血化瘀止痛之法，然本例患者素體肥胖，痰多口黏納呆苔膩，一派痰濕之象，故用溫膽湯寒熱并用，辛苦兼施，共祛痰濁。而不用甘草、生姜、大棗恐滋膩礙胃，以防戀濕。痰瘀往往互結，本例心悸、氣短、舌質紅有瘀斑，故少佐川芎、丹參以活血化瘀。全栝樓、薤白清熱化痰，寬胸理氣，為治療冠心病心絞痛痰濁閉阻證之要藥。石菖蒲、郁金理氣豁痰開胃，生苡仁健脾滲濕以杜生痰之源。車前草分利小便，給痰邪以出路。全方共奏祛痰活血、行氣止痛之功。該組方嚴謹，味少力專，故收到了很好的效果。 以上是跟師學習巧用溫膽湯的點滴體會。沈老師雜病從痰論治具有豐富的理論和經驗，形成了具有獨特風格的溫膽湯加減系列，臨床若辨證準確，痰濁閉阻證用之必驗，且療效穩定而突出。 
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