對話經方名家，一文掌握“疑難雜癥第一方”

答：從《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也（一云臟腑相連），其病必下，脅膈中痛，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。”可以看出張仲景的柴胡湯當是小柴胡湯的簡寫。

但孤證不立，而在張仲景另外一個著作《金匱要略》中則明確說明：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。”所以張仲景的柴胡湯是小柴胡湯確證無疑。

答：這是提示我們，傷寒中風可以有柴胡證，也可以無柴胡證。第101條提到的柴胡證指的是“傷寒中風”病證里面的柴胡證，其他條文中的柴胡證并非張仲景在此條中所指的柴胡證。

而第101條中提及的“傷寒中風，有柴胡證”，只有第96條進行了詳細的描述：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”

但孤證不立，故而在《傷寒論·辨可發汗病脈證并治第十六》篇中云：“中風往來寒熱，傷寒五六日以后，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，煩心喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，屬小柴胡湯證。”更加明確地提到此“屬小柴胡湯證”。

所以“傷寒中風，有柴胡證”指的就是《傷寒論》第96條中的病證，故而“但見一證便是，不必悉具”僅僅指的是第96條中的病證，而不包括其他條文中提到的小柴胡湯證。

答：由上所述，張仲景“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”中的“一證”，指的是第96條“傷寒中風”條文里面病證的其中“一證”，其中包括有四大主證：“往來寒熱”“胸脅苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”以及七個或然證（“或胸中煩而不嘔”“或渴”“或腹中痛”“或脅下痞鞕”“或心下悸、小便不利”“或不渴、身有微熱”“或咳”），一共十一個病證，所謂病證繁多，張仲景怕后人對此無所適從，束縛小柴胡湯之用，故而先明言“但見一證便是，不必悉具”。

答：當然不是。第98條“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦”，就是仲景諄諄告誡我們不可用小柴胡湯的情況。

答：仲景在原文中已說過服用小柴胡湯后的變證，只是我們后人不識罷了。

①服柴胡湯后可能會出現口渴。一則可能是原本有陽明之熱，但當時以少陽病證為主，醫生此時忽略了陽明之熱，用柴胡劑后少陽已解，陽明之余熱顯現故口大渴；二則原無陽明之熱，但用柴胡湯后少陽雖得解，病情出現變化，入陽明化熱，故而出現口渴。

②服柴胡湯后出現脾氣虛弱，中氣下陷之泄瀉下利重癥，此時可用《外臺》茯苓飲治之。

③服柴胡湯后出現“蒸蒸而振，卻復發熱”的癥狀，接著汗出病愈，無須再用其他藥物。

④服柴胡湯后出現“嘔不止，心下急，郁郁微煩”的癥狀，可以通過大柴胡湯下其郁熱而愈。

⑤服柴胡湯后出現病情依舊，病“不了了者”，勿妄治，待其出恭，可“得屎而解”。

⑥服柴胡湯后一則可能出現“蒸蒸而振，卻發熱”的癥狀，接著汗出病愈，無須再用其他藥物；二則可能出現“心下滿而鞕痛”的結胸癥狀，此時當用大陷胸湯治療；三則可能出現“痞”，需改用半夏瀉心湯治療痞證。柴胡湯與半夏瀉心湯病位相近，小柴胡湯病位在脅下，半夏瀉心湯病位在腸胃。

一則醫案可佐證：

黃某，男，31歲。主訴近十余年每逢天氣變化則出現失眠、遺精等癥。近幾日外感后出現胃脹、胃脘部燒灼感，乏力，口干口苦，夜寐易醒。小便正常，大便不成形。舌紅苔黃膩，脈沉弦尺澀。

初診：2016年6月3日。

治則：辛開苦降，消痞散結。

方用半夏瀉心湯化裁：法半夏15g，黨參10g，黃芩10g，黃連5g，大棗30g，炙甘草5g，干姜10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，山藥20g，姜厚樸10g，鎖陽15g，白術10g，桂枝10g，7劑。每日1劑，水煎服，分2次溫服。

復診：2016年6月10日。用后雖然胃脹略減，但余癥依舊，舌脈如前。

治則：疏肝和胃，止痛安神。

方用小柴胡加龍骨牡蠣湯化裁：北柴胡15g，法半夏15g，黃芩10g，大紅棗20g，生姜片3g，潞黨參15g，炙甘草5g，生龍骨30g，生牡蠣30g，酸棗仁30g，7劑。每日1劑，水煎服，分2次溫服。

三診：2016年7月12日。諸癥大減，舌淡紅苔黃白，脈澀。

守方加浙貝母15g，枳實10g，再進7劑。

又過月余，失眠好轉，遺精癥狀已有明顯改善。