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----------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- 1、必要性 采用ICD10與ICD9-CM3對出院病案進行分類編碼”是醫院等級評審的核心指標（4.27.5.1） 疾病分類編碼人員有資質與技能要求（C） 病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量（B） 編碼員編碼準確性不斷提高 醫師熟悉疾病分類與手術操作分類 有信息系統支持疾病分類與手術操作分類（A） 2、編碼原則 采用以病因為主、解剖部位、臨床表現、病理為軸心的基本原則，采用“字母數字編碼”形式的3位代碼（類目）、4位代碼（亞目）、5位代碼（細目）和6位代碼（擴展碼）表示，腫瘤的形態學編碼除外。采用字母數字編碼的第一位為英文字母，后五位數為阿拉伯數字。某些疾病或其他診斷用語的代碼之后跟有劍號“?”或星號“*”，劍號“?”代表診斷疾病的原因，星號“*”代表該診斷疾病的臨床表現。 前4位編碼為ICD-10亞目碼，凡第5-6位代碼為“00”者，均為疾病的亞目名稱或亞目修改名稱。當醫療機構未能查到某一個具體的疾病名稱時，可以放到相應的“00”編碼中。換言之，“00”代碼就是各個亞目標題的未特指情況或者特指情況但無“00”以外的編碼。 亞目碼第4位為8（如其他）或9（如未特指，not otherwise specified，NOS）又成為殘余類目，是那些不能歸類到該類目的其他特指亞目疾病。NOS表現為三個方面：病因未特指（如M54.1臂神經根炎NOS，未指明病因）、部位未特指（如I21.3，透壁性心肌梗死NOS，未指明具體心肌部位）、臨床表現未特指（如A53.9后天性梅毒NOS，未指明早期還是晚期）。還有不可歸類在它處者（NEC）。NEC和NOC都是提示作用，提示資料不完整，需要進一步在病歷中查找確認。 主要編碼是指主要疾病的編碼，也就是主要診斷對應的疾病編碼，附加編碼又稱次要編碼，指主要編碼外的其他疾病編碼，既包括次要診斷對應的疾病編碼，又包括損傷中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學編碼，如直腸癌（C20 M8140/3）。 合并編碼指當2個臨床診斷或一個臨床診斷伴隨有相關臨床表現時，被分類到一個編碼的情況，如2型糖尿病性視網膜病變（E11.3+H36.0*），急性化膿性闌尾炎伴穿孔（K35.0）。 形態學編碼是指腫瘤的組織來源編碼，部位編碼是指腫瘤發生的解剖部位 3、分類優先級 強烈優先分類：第15章妊娠、分娩和產褥期（O），第16章起源于圍生期的某些情況（P），不管同時伴隨其他任何疾病，只要是產科就醫或圍生期情況，都分到該章節中。 一般優先分類：第1章某些傳染病和寄生蟲并，第2章腫瘤，第5章精神和行為障礙，第17章先天畸形、變形和染色體異常，第19章損傷、中毒和外因的某些其他后果。在分類時，這些章節通常優先于其他章節，如傳染病作為疾病的病因時，往往會引起一些臨床癥狀，設計身體的某個系統，這時分類要么用星劍號編碼，要么只用第1章的編碼，如淋球性尿道炎（A54.0）。 最后分類：第18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者，第21章影響健康狀態和保薦機構接觸的因素。當有其他章節的疾病病因或疾病情況時，該2章編碼只作為附加編碼。 4、編碼步驟 首先選擇主導詞，根據主導詞在第三卷字母順序索引中查找編碼，再到第一卷的類目表中進行核對，需要注意條目下關于包括和不包括的注釋及指導性說明。腫瘤有2個編碼，所以要兩次編碼操作。關于主導詞注意以下幾點： 臨床診斷中的臨床表現，常常被放置于臨床診斷的尾部，如膽囊擴張，主導詞為擴張； 疾病的病因也可以作為主導詞，但細菌、病毒雖然是病歷，但不能作為主導詞，如病毒性肝炎，主導詞為肝炎； 疾病或綜合征以人名、地名命名的，可以作為主導詞，如川崎綜合征（又稱粘膜皮膚淋巴綜合征），沒有人名或地名的綜合癥，“綜合癥”也可以作為主導詞，如“脛前綜合癥”。另外以“病”結尾的診斷，如果按名稱查不到主導詞，可以“病”為主導詞，如“角化病”； 寄生蟲病可以聯合“侵染”作為主導詞，如疥瘡，主導詞為侵染-疥瘡； 損失如果指出了類型，如脫位、撕裂，就以損傷類型為主導詞，如果是砍傷、穿刺傷等具有開放性損傷，要以“傷口”為主導詞，沒有特指任何情況的以“損傷”為主導詞； 解剖部位一般不做主導詞，但當部位成為修飾詞時，可以作為主導詞，如雞胸； 第三卷中的主導詞按照一定的特征劃分為三個部分，第一部分一般為臨床表現，第二部分主要為損傷和中毒原因，第三部分主要為藥物或化學制劑。 找到主導詞是第一個，然后要根據臨床診斷中除主導詞以外的關鍵詞，包括病因、病理、解剖部位和臨床表現等，在第三卷中逐級查找編碼，如糖皮質激素相關性糖尿病： 主導詞：糖尿病 第三卷查找：糖尿病—類固醇性—恰當使用正確物質 第一卷核對：其他特指的糖尿病不伴有并發癥（E13.9） 糖(腎上腺)皮質激素類及其合成類似物有害效應（Y42.0） 又如甲狀旁腺機能減退性白內障： 主導詞：白內障 第三卷查找：白內障—見于—甲狀旁腺功能減退 第一卷核對：甲狀旁腺功能減退癥NOS（E20.9?） 其他內分泌、營養和代謝疾病引起的白內障（H28.1*） 關鍵詞查找有以下幾個注意內容： 可以利用別名來查找，如庫欣綜合征，又名柯興綜合征； 按照同義詞或近義詞替代查找； 按照解剖部位查找不到時，可以放大一級解剖部位查找 5、特殊情況 大部分情況下，根據臨床診斷可以做到一病一碼，針對腫瘤及部分特殊疾病則是一病兩碼，如沙門菌肺炎（A02.201?，J17.0*），但個別情況下還存在一病三碼，如骨髓纖維化性貧血，主要編碼為D47.1（慢性骨髓增生性疾病），附加編碼為D63.0（腫瘤引起的貧血(C00-D48+)）和M9960/1（慢性骨髓增殖性疾病）。 注：骨髓纖維化性貧血是因骨髓纖維化導致的貧血。骨髓纖維化（MF，簡稱髓纖），是一種由于骨髓造血組織中膠原增生，其纖維組織嚴重地影響造血功能所引起的一種骨髓增生性疾病，原發性髓纖又稱“骨髓硬化癥”、“原因不明的髓樣化生”。本病具有不同程度的骨髓纖維組織增生，以及主要發生在脾、其次在肝和淋巴結內的髓外造血，典型的臨床表現為幼紅細胞及幼粒細胞性貧血，并有較多的淚滴狀紅細胞，骨髓穿刺常出現干抽，脾常明顯腫大，并具有不同程度的骨質硬化。  |
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