秘笈：疾病編碼不準確原因分析及改進匯總

當有些患內科病的患者住在外科進行治療時，臨床醫師習慣把一些其他診斷名稱簡單化。

例如：“不穩定型心絞痛”(I20.0)和“穩定型心絞痛”(I20.8)寫成“心絞痛”(I20.9)。陳舊性心肌梗死(I25.2)寫成“心梗”。造成剛剛參加編碼的同志很困惑，找不到相應的編碼條目。

遇到這種情況，就要求編碼員及時與臨床醫師溝通，確定疾病的準確名稱再編碼，并要求臨床醫師按照正確的診斷名稱打印病案首頁。

例如：IＲVAN綜合征，是特發性視網膜血管炎、動脈瘤、視神經視網膜炎的英文縮寫，分別以病、疾患，綜合征和IＲVAN綜合征為主導詞在ICD－10卷三中查找，均不能查到符合本病的編碼。

轉換主導詞查血管炎、視網膜為H35.0，查動脈瘤－視網膜為H35.0，查視神經視網膜炎為H30.9，核對ICD－10卷一，編碼H30.9為未特指的脈絡膜視網膜炎，包含脈絡膜視網膜類，脈絡膜炎、視網膜炎、視神經視網膜炎，IＲVAN綜合征的編碼應該是H35.0。

例如：先天性靜脈畸形骨肥大綜合征，通過查資料，向臨床醫師請教得知此病又稱Klippel－Trenaunay綜合征，其音譯名稱為克利佩爾－特腦納－韋伯綜合征，以音譯名稱為主導詞在ICD－10卷三中直接查得到編碼Q87.2，核對ICD－10卷一，Q87.2主要涉及四肢的先天性畸形綜合征，此病主要特征是血管畸形骨肥大和軟組織增生三聯征。

例如：腎錯構瘤，在病理欄內填寫血管平滑肌脂肪瘤，編碼員以錯構瘤為主導詞在ICD－10卷三中見：Q85.9，核對ICD－10卷一，Q85.9指未特指的斑痣性錯構瘤病，在Q85的類目下，沒有不包括腎血管平滑肌瘤的說明，不能認為編碼員錯誤，但如果以血管肌脂肪瘤為主導詞查找得到的形態學編碼為：M8860/0；再以脂肪瘤為主導詞在ICD－10卷三查找得到D17.7，核對ICD－10卷一，D17.7為其他部位的良性脂肪瘤樣腫瘤，包括腹膜和腹膜后腔,所以腎錯構瘤的完整編碼為D17.7  M8860/0。

臨床醫師習慣書寫某術后的診斷名稱。

例如：脛骨骨折術后(Z98)，仔細閱讀病案可知患者是因脛骨骨折術后取鋼板(Z47.0)住院；

乳腺術后(Z98)，仔細閱讀病案發現患者乳腺癌術后來住院化療(Z51.1)；

闌尾術后(Z98)，閱讀病案發現患者術后發熱，傷口紅腫，實際應該是闌尾術后傷口感染(T81.4)。

某術后(Z98)，是說明某部位手術后的一種狀態，在本次住院期間不需要進行針對性的治療，如果把某腫瘤術后的放療(Z51.0)，某術后人工造口維護(Z43)都編碼為(Z98)，即造成了醫學數據的丟失、DＲGs數據不準確，也影響醫院的經濟收益。

臨床醫師所作出的出院診斷往往是分開寫的。

例如：肝硬變(K74.6)、食管靜脈曲張伴有出血(I85.0)

其正確編碼應為：肝硬化伴有食管靜脈破裂出血(K74.615)。

例如：膽囊結石(K80.2)、慢性膽囊炎(K81.1)、膽管結石(K80.5)

其正確編碼應為：膽囊結石伴慢性膽囊炎(K80.101)，膽管結石伴慢性膽囊炎(K80.403)。

以上例子說明，有聯合編碼的疾病，一定要用聯合編碼，這樣更能體現疾病的性質和輕重程度。

ICD－10卷一中指出Z53是指為特殊操作而與保健機構接觸的人，但操作未進行。

例如：患者因肺惡性腫瘤住院，由于術后檢查發現股骨轉移，考慮愈后情況和經濟壓力家屬決定放棄手術。

正確編碼應是：肺惡性腫瘤(C34.9)，股骨繼發惡性腫瘤(C79.5)，因病人家屬原因未進行操作(Z53.8)，惡性腫瘤形態學編碼(M8000/3.Z53)不能作主要編碼，只能作其他編碼。

臨床醫師操作欄內填寫：冠狀動脈造影+冠狀動脈支架置入術，在ICD－9－CM3中以插入為主導詞查：插入－非藥物洗脫冠狀動脈支架置入為36.06，－藥物洗脫狀動脈支架置入為36.07，另編碼置入血管支架的數量(00.45～00.48)，治療血管的數量(00.40～00.43)，經皮冠狀動脈球囊擴張成形術(00.66)，分支血管的操作(00.44)，冠狀動脈造影(單根導管或多跟導管)(88.55～88.56)。所以編碼員在編碼過程中要仔細閱讀病歷，不能只是簡單的看首頁或者依靠計算機編碼，要結合工具書查找編碼，否則會漏掉另編碼。

VSD封閉式負壓引流術，在ICD－9－CM3中沒有現成的編碼來說明VSD封閉引流術，根據手術與操作編碼規則，以切開為主導詞查找編碼：按部位切開－皮膚－伴引流為86.04，切開－皮下組織－伴引流為86.04，核對86.04為皮膚和皮下組織的其他切開術伴引流術。

但是VSD是持續性封閉式的負壓引流，所以86.04不能完全體現出VSD的作用以抽吸，吸引術為主導詞查找編碼，查抽吸，吸引術－皮膚86.01，－皮下組織為86.01，核對86.01為皮膚和皮下組織的抽吸術，所以VSD引流術應該是86.04和86.01兩個編碼。

又如：甲狀腺消融術的編碼，這是一種新的微創技術，在ICD－9－CM3索引中，以消融術，破壞術為主導詞查找，均無法找到與之相對應的編碼，查看手術記錄，根據手術及手術方式轉換主導詞，查切除術－病損(局部的)－甲狀腺06.31，核對類目表，06.31為甲狀腺病損切除術所以甲狀腺的射頻消融術的編碼為06.31。