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太醫說：排膿散出自《金匱要略》，書中只載其方而未見其證，后世醫家以方測證，認為本方有清熱排膿、行氣散瘀、養血和血之功，用治氣郁血滯、瘀腐成膿者。通過對排膿散古今方解、古今方證釋義、臨床應用變遷和現代實驗研究的梳理總結，發現今人在繼承前人的基礎上，不斷擴展排膿散的臨床應用范圍，不僅用于治療肺癰、腸癰、胃癰，還可用于治療鼻淵、急性化膿性疾病、涎石癥、帶下等病證，凡病機相符，均可使用。但目前有關本方的理論和臨床應用研究均不深入，其作用機制尚不清楚，值得進一步研究。 關鍵詞：仲景學說；經典方劑；治癰瘍劑；皮膚病證；津液水濕痰飲病證；吉益東洞；湯本求真；陳修園；陳元犀；唐容川；魏荔彤；王子接；鄒澍；張璐；黃煌；沈括；朱肱；淺田宗伯；胡建和；并木隆雄；桑木崇秀；大冢敬節；柳紅良；丁志紅；馬大正；鹿野美弘；齊藤謙一；王振國；山東中醫雜志 通訊作者：王振國（1963~），男，山東省壽光市人，醫學博士，山東省政府“泰山學者”特聘教授，國家重點學科學科帶頭人，國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）項目首席科學家，享受國務院政府特殊津貼專家。現任山東中醫藥大學信息管理學院院長，中醫文獻研究所所長，博士研究生導師。為國家中醫藥管理局中醫學術流派重點研究室主任，國家級精品《中醫文獻學》課程負責人，山東省省級優秀教學團隊負責人，山東省教學名師。《世界科學技術－中醫藥現代化》、《世界中西醫結合雜志》等學術期刊編委。長期致力于中醫藥經典理論的現代詮釋研究和中醫藥文獻數字化方法研究，近年來主持完成科技部、教育部、國家中醫藥管理局科研項目多項。發表學術論文100余篇，出版專著《History and Development of Traditional Chinese Medicine》、《中國古代醫學教育與考試制度研究》、《爭鳴與創新：中醫學術流派研究》等。 正文： 經方指漢·張仲景《傷寒論》《金匱要略》中的方劑，與宋元以后出現的時方相對。 排膿散出自《金匱要略》，由枳實、芍藥、桔梗3味藥物杵散，后入雞子黃1枚，相合而成，組方精簡，立法森嚴。 此方有方無證，且不見于《千金要方》《外臺秘要》諸書，后世對此方無論是理論研究還是臨床應用都不夠深入，在此整理排膿散的古今方解及研究現狀，希望能對該方今后的研究、應用有所啟發。 1古今方解 排膿散在《金匱要略》中設于王不留行散之后，原文曰： “排膿散方，枳實16枚，芍藥6分，桔梗2分，上3味，杵為散。 取雞子黃1枚，以藥散與雞黃相等，揉和令想得，飲和服之，日1服。”（小編批注：“想”當為“相”） 只設方而無對應證，對此，日·吉益東洞認為排膿散主治明確，即： “（排膿散）治瘡家胸腹拘滿，或吐黏痰，或便膿血，又有瘡癰而胸腹拘滿者主之，此為不可易之確論，則本方可隨之運用矣。” 但其后世醫家湯本求真則提出另一觀點，認為： “仲景稱脈證并治云云，是有治方而無脈證者，恐系后世亡佚。” 考后世醫家的理論探討及臨床應用可以發現，排膿散的對應證與吉益東洞的闡釋并無沖突，此方“置于瘡癰腸癰浸淫病之脈證并治法第十八，并附于王不留行散之后，是意在補充金瘡的治法和方藥”，而湯本求真提出的亡佚說法后世雖有探討，但目前尚無確鑿論證。 因張仲景原書未論及排膿散的對應證，故后世醫家只能以方測證。 清·陳修園對該方進行了闡釋，認為： “枳實得陽明金氣以制風，稟少陰水氣以清熱，又合芍藥以利氣，而尤賴雞子黃以養心和脾，取有情之物，助火土之臟陰，以為排膿化毒之本也。” 其子陳元犀在此基礎上解釋： “枳實、桔梗行氣滯，芍藥通血滯，從血氣以排之，人所易之也。 妙在揉入雞子黃一枚，取有情之物，以養心肝之陰，則排之之法，獨得其本也。” 而清·唐容川則認為陳修園的解釋是“高而不切之語，與排膿二字，相隔天淵。” 并從“膿成方式”這一角度具體闡釋了排膿散的組方意義，認為“血從氣化而為水，即成膿矣。 氣即是水，氣行則水行，水行則膿行，故桔梗、枳殼開利其氣，即是排膿，膿由血化，故兼利血而用芍藥，其用雞子黃，則以血既腐而去者，必多排去其膿，是去其氣分之實，即當補其血分之虛，故用雞子黃。” 相較陳修園的解釋，唐容川的思路更加清晰也更符合臨床實際，從如何成膿，到如何排膿，再到組方意義逐步展開敘述，特別是對雞子黃一味的解釋，對后世醫家臨床使用排膿散具有很大影響。 如《金匱要略淺釋》中對排膿散的方解：“本方枳實苦泄，除熱破滯；芍藥酸苦，消利血熱；桔梗辛苦，利氣排膿；雞子黃甘潤，養護心陰。” 《張仲景方方族》亦言： “本方為破積排膿之劑。 枳實破氣化痰，散積消痞，除熱行滯，其用量最多，故以為君； 芍藥養陰和血； 桔梗苦辛平，辛散苦泄，祛痰排膿； 雞子黃為陰中之精，大補血分，以扶正而祛邪。” 由此可知，張仲景創此方重用枳實為君，取其苦寒，以除熱行滯，破氣消痞； 桔梗苦辛平，主祛痰排膿，二藥行氣分之滯，主攻排膿； 芍藥善入血分，養陰和血，配枳實又能行氣活血； 雞子黃為陰中之精，大補血分，以扶正而祛邪。 四藥相合，共奏清熱排膿、行氣散瘀、養血和血之功。 2古今方證釋義 《黃帝內經·素問》曰： “營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，故欲消其癰，必先行血，欲排其膿，必先提氣，舉此以推，是為瘍科之要。 根據排膿散的方解，此方是以枳實行氣、芍藥活血、桔梗排膿，三味合用立方森嚴。 清·魏荔彤曰： “排膿散為瘡癰將成未成，治里之法也。” 清·王子接亦言： “排，斥也。膿，血肉所化也。” “（大黃牡丹湯）下未化膿之血也。 若膿已成，形肉已壞，又當先用排膿散。” 可見此方治癰膿已成未潰，證屬氣郁血滯，瘀腐成膿者。 清·鄒澍曰： “皮毛者肺之合，桔梗入肺，暢達皮毛，膿自當以出皮毛為順也…… 枳實芍藥散本治產后瘀血腹痛，加桔梗、雞子黃為排膿，是知所排者，結于陰分、血分之膿。” 認為排膿散能夠使陰分之邪疏解出表，治療癰成兼見陰血虧虛者。 清·張璐認為排膿散“治內癰，膿便而出”。 王子接認為此方是“直從大腸泄氣破血，斥逐其膿”。 二者均認為排膿散的主治證是腸癰。 其后，日·吉益東洞于《方極》中言排膿散“治瘡家胸腹拘滿，若吐黏痰，或便膿血者”。 這一論述為后世醫家不斷擴展排膿散的臨床應用奠定了理論依據。 《金匱要略譯釋》認為： “本方最適宜于瘡瘍癰腫排膿解毒之用……側重用于下部癰膿病。” 黃煌稱此方為“排痰湯”，臨床常用于治療以痰黏稠難咳為主要表現的疾病，如支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺膿瘍等。 《方劑大辭典》言其主治“瘡癰、腸癰”。 《經方合方辨治疑難雜病》認為排膿散是清熱排膿、行氣散瘀的代表方，主治胃癰熱證。 至此，排膿散的臨床適應癥逐步延展開來。 《金匱要略》原文雖未論及排膿散的具體證治和療效，但觀該方所置篇章，結合古今經典論述，以經證經，可以發現排膿散效如其名，凡內癰膿成未潰之時，皆可在辨證施治的基礎上予以應用，促膿外出。 3臨床應用變遷 宋·沈括仿排膿散之方意，創枳殼湯，以桔梗、枳殼各1兩，水煎服，治傷寒痞氣、胸滿欲死者。 并對枳殼湯予以解釋： “凡傷寒胸脹，勿問結胸痞氣，但先投此藥。若不瘥，然后別再下藥，緣此湯但行氣下膈耳，無他損。” 宋·朱肱在其書《類證活人書》中亦采用此方，并更名為桔梗枳殼湯，煎服方法不變，用以治療傷寒痞氣胸滿欲絕者。 日·淺田宗伯臨床用排膿散治療諸多瘡瘍，并言此方“排解諸瘡瘍之效最捷，其妙處在桔梗與枳實合”，并且認為《太平惠民和劑局方》人參敗毒散運用枳殼、桔梗，就是借用了排膿散之方意。 清代以前古人針對排膿散系統的理論探討較少，這與排膿散一方有方無證不無關系，且此方并未出現在《千金要方》《外臺秘要》這種當時大型的臨床醫學專著中，對排膿散的傳播使用產生了一定的影響。 直至清代《傷寒雜病論》被大量的醫家重新進行詮釋，針對排膿散的理論探討及臨床應用才逐漸增多，特別是日本醫書中關于此方的闡釋甚多。 今人在繼承前人的基礎上不斷擴展排膿散的臨床應用范圍，不僅用于治療肺癰、腸癰、胃癰，還可用于治療鼻淵、急性化膿性疾病、涎石癥、帶下等病證，凡病機相符，證屬氣郁血滯、瘀腐成膿者均可使用，并有突出的臨床療效。 胡建和等總結名老中醫楊志一運用排膿散治療鼻淵的臨床經驗，詳細闡述了該方適用的不同臨床癥狀，如鼻塞嚴重，前額疼痛，眼眶疼痛，涕濃色黃、量多臭穢等，根據辨證進行加減化裁，分型明確，效果顯著。 日·并木隆雄以排膿散治療臨床急性化膿性疾病，包括癤腫、牙周炎及其他炎癥，療效顯著。 日·桑木崇秀臨床使用排膿散治療癰、疔、癤、瘭疽及其他化膿性皮膚病急性期，取得良好療效。 日·大冢敬節以排膿散治療涎石癥，獲得良效。 柳紅良等選用排膿散合麻杏石甘湯治療過量使用抗生素導致的慢性扁桃腺腫大。 丁志紅等以排膿散為基礎，研制了中藥制劑排痰液（枳實、芍藥、桔梗分量之比8∶6∶2），通過口服鼻飼或使用微量泵持續氣道泵入治療肺癰，目前還在臨床試用階段，可以進行更深入的探討。 馬大正以排膿散治療濕熱型帶下過多，取得良效，認為其功不僅在于清熱解毒，更在于排膿。 通過對古今有關排膿散文獻的梳理可以發現，民國以后臨床使用排膿散多不再加雞子黃并以水煎服作為煎服工藝，這一現象在桑木崇秀的《漢方診療便攜》中有所體現： “方中本來還要加雞子黃，但用作煎藥時通常被省去。” 參看《金匱要略》中與排膿散有關的條文，結合古今臨床應用，不難發現，排膿散的主治范圍遠不止外科瘡癰，而是涉及內科上至鼻咽、中連腸腑、下達盆腔的各種化膿性疾患。 4現代實驗研究 排膿散的實驗研究最早始于70年代的日本，鹿野美弘團隊通過研究發現排膿散更適合治療急性期化膿性疾病。 在此基礎上，齊藤謙一團隊開始研究單味藥提取物與單味藥提取物的混合物分別對小鼠皮內膿腫的療效，發現排膿散對膿腫的效果是通過三味生藥間的復合作用產生的，任何兩味藥復合的排膿作用都較三味藥弱。 此后，齊藤謙一團隊又擴大了研究范圍，將重點放在研究排膿散的抗菌性及枳實、芍藥、桔梗三味藥在抗菌性方面的貢獻度，發現排膿散具有廣譜抗菌作用，白芍是三味藥中抗菌作用最強的生藥，枳實次之，而被稱為排膿要藥的桔梗并不具有抗菌性能。 隨后日本逐步深入對排膿散的研究并且將其制作成為漢方制劑。 直至2008年我國才開始針對排膿散進行實驗研究。 陳君超團隊發現30年前針對排膿散的研究只做了排膿散的抗菌研究，并未做抗炎研究，于是采用正交設計法針對急性炎癥模型小鼠進行對照實驗，發現排膿散及其拆方均具有抗炎作用，最大效應組合是排膿散全方。 隨后其團隊以已報道的芍藥苷、柚皮苷、新陳皮苷、桔梗皂苷是排膿散中主要的抗炎活性成分為基礎，選擇此四種活性組分來定量分析各藥味活性成分的抗炎作用及藥味之間的相互作用，發現最大效應組合是全方活性成分，各活性成分對復方的貢獻程度為： 芍藥苷>柚皮苷>新陳皮苷>桔梗皂苷。 目前，臨床使用排膿散治療急性化膿性疾病較多，但是排膿散的具體作用機制尚未可知，這不僅是目前臨床研究的熱點，同時也是未來藥理學研究的熱點。 經方是目前的研究熱點，但是一直以來圍繞柴胡類方、半夏類方等方劑的研究較多，而對其他臨床療效好、應用范圍廣、配伍精準的方子研究仍較少。 筆者通過整理排膿散的理論、臨床研究文獻，發現目前針對本方作用機制的研究仍是空白，這也是導致目前該方臨床應用受限的主要原因，故在此整理排膿散的古今方解及研究現狀，為下一步針對本方作用機制的研究奠定基礎。 本文選自《陳聰，王振國.經方排膿散古今方解及應用述要[J].山東中醫雜志，2017，36(09)：813-815.DOI：10.16295/j.cnki.0257-358x.2017.09.026.》，山東中醫雜志刊行，原著/陳聰，王振國，題目為小編新擬。版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我方聯系。 |
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