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作者 I 包斐豐 一個多月前，L女士發現了一個奇怪的現象：她的左側大腿肌肉會時不時地跳動幾下。一開始她并未在意，但跳動變得越來越頻繁，從一開始的偶然發作到最近每天持續地跳動，這讓L女士心煩意亂。到醫院做了檢查都正常，看著L女士外觀并無異樣的大腿，醫生也說不出個所以然。9月15日她來索方時，體型胖壯，有眼袋，浮腫貌，舌胖大潤澤，舌邊一圈的齒痕非常醒目，腹軟，皮膚表面汗水多，觸之濕手。我認定是水飲上沖，肌肉瞤動，是皮水病的四肢聶聶動證無疑。處方：防己20克，黃芪20克，桂枝20克，茯苓40克，甘草15克，七劑。一周后反饋，服藥第三天，肌肉的跳動感就慢慢減少，后消失。 我給L女士開的方，名為“防己茯苓湯”，是古代治療水氣病的方，首見《金匱要略》，藥僅5味。防己茯苓湯的方證，《金匱要略》有清晰地表述：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之”。《方機》對此方的應用補充有“治四肢腫，水氣在皮膚中，肉瞤筋惕者......”，由此可見，皮水病是古代一種病名，以“四肢水腫、肢體顫動”表現為特征的一類疾病。如何理解“聶聶動”？日本漢方家大塚敬節先生在其《金匱要略研究》中有云：“四肢肌肉哆哆嗦嗦樣痙攣如樹葉搖動。”根據我的臨床觀察，患者的描述，有的是手足持續抽動震顫感，有的是四肢不自主的搐搦，有的如本文L女士以局部肌肉的抖動為主訴，還有的患者伴有局部麻木疼痛感。這種表述不同的抖動癥狀，可見于良性肌束震顫、甲亢、低血鈣、周圍神經病、運動神經元病等。 在臨床上用好防己茯苓湯，除了要熟悉上述的經典條文外，還要掌握此方適用人群的體質特征。這就是黃煌經方醫學“方人相應”的診療思維方式。這種皮水病，多見于易胖水腫多汗的病人。他們或嗜食生冷，或久坐少動，或濫用藥物，或有遺傳因素等，導致體內水飲內停。病人大多偏胖，皮膚黃白，或面目浮腫，或四肢水腫，或腹軟無力，或舌胖齒痕，或易上半身汗，易口渴，這類體質被稱為“飲家”。也就是說，飲家出現四肢部位的抖動，才用防己茯苓湯。 我們可以從防己茯苓湯的藥物組成來分析求證。方中的茯苓用量最大，多達6兩。茯苓是止眩悸的常用藥，張仲景方中凡用茯苓者，大多都有眩暈、心悸癥狀，且眩悸上沖感越強，茯苓的用量也隨之增加；桂枝、甘草配伍茯苓，是張仲景治療悸動的經典組合，代表方有苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯等。恩師黃煌先生在《張仲景50味藥證》云：茯苓主治眩悸，悸即表示心跳、也可以是臍腹部跳，也可以是肌肉跳動；適用茯苓的人，多伴有胖大齒痕舌-茯苓舌、有口渴、有水腫貌等。防己能利尿退腫，在民間俗稱“見腫消”，《名醫別錄》：防己主治水腫。《張仲景50味藥證》關于防己藥證闡述清晰：主治下肢水腫，尤其以下肢凹陷性水腫為主。方中黃芪的藥證更值得重視。張仲景用黃芪，體質特征就是汗出而腫，肌無力者。（《張仲景50味藥證》）黃芪能補氣、能止汗的作用婦孺皆知，民間也有用黃芪泡水、做藥膳止盜汗、退水腫的保健常識。這種生活經驗，都為防己茯苓湯用黃芪指征的補充。可見，防己茯苓湯是一首利水降逆止顫抖方。 與防己茯苓湯相近的是防己黃芪湯，藥用防己、黃芪、白術、甘草、生姜、大棗六味藥，也是利水退腫方。用于“風水，脈浮身重，汗出惡風”（《金匱要略》）“其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當腫及陰，難以屈伸”（《外臺》）。兩方的區別在哪里？其一，防己黃芪湯治風水，而防己茯苓湯治皮水。其二，防己黃芪湯證表里皆有水，防己配伍黃芪、白術；防己茯苓湯水氣上沖在皮膚中，防己配伍桂枝、茯苓。其三，防己黃芪湯證以汗出、身重、惡風；而防己茯苓湯證為四肢聶聶動。 |
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