共識與指南│免疫組織化學在乳腺病理中的應用共識（2022版）

免疫組織化學檢測不僅是乳腺病理診斷和鑒別診斷的重要輔助方法，也是目前乳腺癌分子分型和精準治療標志物篩選的主要手段。本共識對免疫組織化學在乳腺病變診斷和鑒別診斷以及乳腺癌預后判斷、療效預測中的應用進行總結并提出建議，旨在促進乳腺病理中免疫組織化學使用的規范化和精準化。

乳腺疾病種類繁多，臨床治療方式和預后不一，因此乳腺疾病的正確診斷是其精準治療的保障。對于乳腺腫物切除標本，多數病變依靠典型的形態學特點診斷并不困難；而有些病變如導管上皮增生、硬化性病變和乳頭狀病變等，一直是形態學診斷的難點，乳腺穿刺活檢和微創手術的廣泛開展更增加了這些疾病病理診斷的難度。免疫組織化學技術為乳腺疾病的病理診斷提供了有力補充，正越來越多地被運用于乳腺疑難病變的診斷和鑒別診斷中。如何高效、準確地選取恰當的免疫組織化學指標，是當前乳腺病理免疫組織化學診斷所面臨的重要問題。本共識主要對乳腺病變中免疫組織化學的應用進行總結，并對免疫組織化學標志物的選擇及判斷中的注意事項提出建議，旨在促進乳腺病理免疫組織化學使用的規范化和精準化。

正常乳腺上皮由腔面細胞（腺上皮）、肌上皮細胞和基底細胞3種不同類型的細胞組成，每組細胞表達不同的標志物（表1）。當乳腺上皮增生或形成腫瘤時，這些標志物的免疫組織化學檢測可為病變類型的鑒別診斷提供重要幫助。

表1  常用的乳腺上皮細胞免疫組織化學標志物

1.導管內增生性病變的鑒別診斷：不同類型的乳腺導管內增生性病變表達不同的免疫組織化學標志物。普通型導管上皮增生（UDH）由不同類型的腺上皮混合組成，其中的基底型或中間型腔面上皮表達高相對分子質量細胞角蛋白，免疫組織化學表型為高相對分子質量細胞角蛋白斑駁陽性，雌激素受體（ER）為部分細胞陽性且強弱不一。非典型導管上皮增生（ADH）和低級別導管原位癌（DCIS）為克隆性腔面上皮增生，細胞形態和免疫組織化學表型相似，為ER均勻一致陽性，高相對分子質量細胞角蛋白陰性。對于這兩種病變與UDH的鑒別診斷，建議聯合使用高相對分子質量細胞角蛋白和ER免疫組織化學染色。

注意事項如下：

（1）高相對分子質量細胞角蛋白標志物有多種，用于導管內增生性病變的鑒別時，細胞角蛋白（CK）5（CK5/6）和CK14的靈敏度和特異度均優于34βE12。

（2）少數高級別DCIS可呈基底型，為高相對分子質量細胞角蛋白陽性。部分DCIS中ER為異質性表達。

（3）大汗腺化生細胞中ER、孕激素受體（PR）和高相對分子質量細胞角蛋白均陰性，雄激素受體（AR）陽性，此時ER和高相對分子質量細胞角蛋白無法鑒別是否存在非典型增生。

（4）平坦上皮病變中的柱狀細胞變、柱狀細胞增生和平坦上皮非典型性均為高相對分子質量細胞角蛋白陰性，ER一致陽性，此時ER和高相對分子質量細胞角蛋白無法鑒別是否存在非典型性。

2.原位癌與浸潤癌的鑒別診斷：乳腺原位癌和浸潤癌的區別在于癌細胞是否突破肌上皮和基底膜浸潤間質。最常用的鑒別診斷標志物是肌上皮細胞標志物。正常乳腺肌上皮的免疫組織化學標志物類型多樣，如p63、肌性分化標志、高相對分子質量細胞角蛋白、CD10、S-100蛋白、D2-40（podoplanin）、P-cadherin以及膠質纖維酸性蛋白（GFAP）等。其中以p63和肌性分化標志最常用，特異度和靈敏度也較高。雖然CD10、S-100蛋白、D2-40和GFAP也可表達于乳腺肌上皮，但靈敏性、特異性和穩定性欠佳，不推薦常規使用。當乳腺導管內發生良性或惡性增生時，正常肌上皮標志物的表達可有不同程度的改變，導致不同標志物出現靈敏度差異，建議至少選用2~3種肌上皮標志物，并注意胞核陽性和胞質陽性標志物聯合使用，如p63聯合平滑肌肌球蛋白重鏈（SMMHC）、Calponin或平滑肌肌動蛋白（SMA）。基底膜標志物主要有Ⅳ型膠原和層黏連蛋白（laminin），也有助于鑒別乳腺原位癌與浸潤癌，但實際工作中這兩種標志物的靈敏度和特異度都不高，一般不作為首選。微浸潤癌和炎癥灶內的散在癌細胞或細胞簇不易識別，建議采用肌上皮和腔面上皮或廣譜細胞角蛋白（CKpan）的雙重或多重染色，在與原位癌的鑒別中效果更好。

注意事項如下：

（1）肌性分化蛋白是特異度較高的肌上皮標志物，是乳腺肌上皮染色的必選項。優點是清楚顯示肌上皮細胞的輪廓和分布特征，胞質染色可以凸顯原位癌周邊萎縮的肌上皮。缺點是與血管壁平滑肌和間質肌纖維母細胞有或多或少的交叉反應，交叉反應程度從高到低依次為SMA、Calponin、SMMHC。偶爾增生性或腫瘤性腔面上皮細胞也可表達Calponin、SMA或肌特異性肌動蛋白（MSA）。

（2）p63表達于多種外泌腺的基底層細胞，在乳腺病理中主要用于標記肌上皮，與導管周圍間質無交叉反應，靈敏度和特異度均較高。p63陽性染色位于細胞核，標記的肌上皮信號呈不連續分布，尤其當導管顯著擴張或肌上皮顯著萎縮時。少數乳腺原位癌和浸潤癌中的癌細胞可表達p63，但染色常較弱且分布局限。部分具有肌上皮分化的三陰性乳腺癌p63表達可以較明顯。需要注意不同克隆號的p63抗體特異度不同。p63與p40（ΔNp63）為異構體，目前常用的p63抗體克隆4A4檢測范圍包括p40。

（3）高相對分子質量細胞角蛋白可表達于乳腺肌上皮，但特異性欠佳，因此不建議將其單獨用于標記肌上皮。應注意少數高級別DCIS可表達高相對分子質量細胞角蛋白，正常乳腺小葉內腺泡周圍的肌上皮CK5/6、CK14、CK17等高相對分子質量細胞角蛋白陽性率較低。

（4）DCIS或非典型增生累及硬化性病變時，聯合使用肌上皮標志物和導管內增生鑒別標志物更有利于確切判斷病變性質和范圍。需要注意硬化性病變的肌上皮可減少甚至缺如。某些病變肌上皮可缺失，但并不代表其為浸潤性病變。微腺體腺病缺乏肌上皮，但基底膜完整。穿刺導致的移位上皮巢，周圍可缺乏肌上皮。

（5）某些浸潤癌肌上皮標志物可呈陽性表達，如腺樣囊性癌、低級別腺鱗癌、腺肌上皮癌，其肌上皮標志物的表達不代表原位癌。

3. 乳頭狀腫瘤的鑒別診斷：乳腺乳頭狀腫瘤主要包括導管內乳頭狀瘤（伴或不伴UDH）、導管內乳頭狀瘤伴ADH或DCIS、導管內乳頭狀癌、包裹性乳頭狀癌和實性乳頭狀癌。肌上皮存在與否以及分布方式對這類病變的診斷和鑒別非常重要，而乳頭軸心的血管和纖維以及病變周圍的反應性間質常干擾對肌上皮的識別，免疫組織化學肌上皮染色能輔助診斷。基底膜染色可能對肌上皮消失的乳頭狀腫瘤有參考意義。導管內增生性病變的免疫組織化學鑒別指標也適用于乳頭狀瘤伴隨的導管上皮增生病變。乳頭狀腫瘤的免疫組織化學鑒別診斷見表2，建議的免疫組織化學標志物組合包括p63、SMA/Calponin/SMMHC、CK5/CK14以及ER。

注意事項如下：

（1）導管內乳頭狀瘤常伴大汗腺化生，后者為高相對分子質量細胞角蛋白陰性，當增生成片時，應避免誤認為非典型增生，ER和AR染色特點及HE形態可資鑒別。此外，大汗腺化生或增生性病變即使不伴有細胞非典型性，也可能出現病變內及導管周圍肌上皮減少或消失現象，并非惡性指征。

（2）導管內乳頭狀瘤可伴柱狀細胞改變，此時免疫組織化學染色為ER一致陽性，并不意味著伴有非典型增生。與導管內乳頭狀癌不同，乳頭結構中肌上皮保留。

（3）導管內乳頭狀瘤的內部或蒂部可伴間質硬化或假浸潤，免疫組織化學肌上皮染色可不完整。

（4）腺肌上皮腫瘤可呈導管內乳頭狀生長，免疫組織化學染色可顯示肌上皮增生特點。

（5）約50%實性乳頭狀癌可表達神經內分泌標志物，以嗜鉻素和突觸素最為常用。

表2  乳腺常見乳頭狀腫瘤免疫組織化學鑒別要點

4.梭形細胞病變的鑒別診斷：乳腺梭形細胞病變的鑒別診斷復雜，包括各種反應性病變、良性和惡性腫瘤。可以是乳腺原發，也可以為其他部位腫瘤轉移至乳腺。常需聯合使用多種類型的免疫組織化學標志物。常用的乳腺梭形細胞病變免疫組織化學鑒別指標見表3。以梭形細胞化生性癌和惡性葉狀腫瘤的鑒別診斷最重要，建議的免疫組織化學標志物包括CKpan、高相對分子質量和低相對分子質量細胞角蛋白、p63、SOX10、FOXC1、TRPS1等。

注意事項如下：

（1）大部分乳腺梭形細胞癌為細胞角蛋白陽性，其中CKpan和高相對分子質量細胞角蛋白靈敏度較高（70%~80%），低相對分子質量細胞角蛋白靈敏度較低（30%~60%）。聯合使用多種類型細胞角蛋白抗體可以提高陽性率。大部分乳腺葉狀腫瘤為細胞角蛋白陰性，少數惡性葉狀腫瘤可以表達細胞角蛋白，多為局灶陽性。

（2）SOX10在三陰性乳腺癌中有較高的表達率，但在化生性癌中陽性率不高，而TRPS1、FOXC1在化生性癌中的陽性率較高，在鑒別診斷中需根據相應的形態選用靈敏度更高的抗體。

（3）大部分乳腺梭形細胞癌p63陽性，SMA、Calponin等肌上皮標志物也可呈陽性。大多數乳腺葉狀腫瘤p63陰性，但需要注意少數葉狀腫瘤尤其是惡性葉狀腫瘤也可表達p63。

（4）乳腺梭形細胞癌可表達SOX10，而惡性葉狀腫瘤一般不表達。TRPS1在乳腺化生性癌中的陽性率較高，但在惡性葉狀腫瘤中同樣表達，因此在兩者鑒別診斷中的價值有限。

（5）肌纖維母細胞瘤有時細胞形態呈上皮樣而似浸潤性小葉癌，可表達ER，還可局灶性表達上皮細胞膜抗原（EMA）、CD34和結蛋白，Rb染色陽性有助于肌纖維母細胞瘤與梭形細胞化生性癌及浸潤性小葉癌的鑒別。

（6）β-catenin免疫組織化學細胞核陽性表達常被視為纖維瘤病較為特征性的改變。部分乳腺梭形細胞化生性癌和葉狀腫瘤也可呈β-catenin核陽性，但不伴編碼基因CTNNB1突變。

表3 常用的乳腺梭形細胞病變免疫組織化學鑒別指標

5.小葉癌與導管癌的鑒別診斷：乳腺小葉癌大多由于CDH1基因突變導致E-cadherin分子及其關聯的多個連環蛋白（如p120和β-catenin）表達異常而致腫瘤細胞失黏附，在形態學上不同于導管癌。兩者鑒別最常用的免疫組織化學標志物是E-cadherin和p120。約80%的小葉癌表現為E-cadherin蛋白缺失，p120無法與之錨定于細胞膜而表現為細胞質彌漫陽性，β-catenin常為陰性。10%~15%的小葉癌E-cadherin免疫組織化學表型不典型，表現為膜染色減弱、不連續或呈胞質內點狀陽性或核旁陽性，偶爾呈細胞膜強陽性，此種情況下結合p120的彌漫胞質染色和β-catenin陰性也可輔助診斷。E-cadherin、p120是目前免疫組織化學輔助診斷小葉癌的最佳組合，必要時可以加用β-catenin染色。應注意避免將殘留的正常上皮或增生的導管上皮E-cadherin染色誤認為小葉腫瘤細胞的染色。在固定不佳的組織中，導管癌腫瘤細胞可呈現胞質彌漫E-cadherin陽性，但p120往往仍然保留細胞膜染色特點。需要注意，用于免疫組織化學染色的E-cadherin抗體克隆類型多樣，針對該分子不同抗原表位的抗體染色效果有差異，某些克隆甚至可出現細胞核染色，機制未明。另外，E-cadherin免疫組織化學表型與CDH1基因改變不一定呈對應關系，可能存在多種因素影響E-cadherin黏附復合體蛋白表型。

6.其他特殊類型乳腺癌的診斷：

（1）極性反轉高細胞癌：乳腺極性反轉高細胞癌大多為三陰性，也可為激素受體低表達，常表達高相對分子質量細胞角蛋白如CK5/6，Calretinin也常為陽性。該腫瘤的特征性分子遺傳學改變是IDH2 R172熱點突變。該突變可以采用特異性抗體IDH2 R172S（文獻報道克隆號為11C8B1）或IDH1/2（R132/R172，文獻報道克隆號為MsMab-1）進行檢測，具有較高的靈敏度和特異度。推薦免疫組織化學檢測常用指標包括ER、PR、HER2、CK5/6、p63和IDH2。

（2）分泌性癌：乳腺分泌性癌常呈三陰性表型，也可為激素受體低表達，S-100蛋白和高相對分子質量細胞角蛋白彌漫陽性。其最為特征性的分子遺傳學改變是ETV6-NTRK3基因融合，可以用pan-TRK抗體免疫組織化學檢測進行該基因融合的初篩，文獻報道常用的抗體克隆號為EPR17341，具有較高的靈敏度和特異度。推薦免疫組織化學檢測常用指標包括ER、PR、HER2、S-100蛋白、CK5/6和pan-TRK等。

（3）腺樣囊性癌：乳腺腺樣囊性癌為腺肌上皮雙相分化腫瘤，當分化較差時，肌上皮標記可以減少甚至消失而僅表達基底細胞標記。80%的乳腺經典型腺樣囊性癌具有MYB-NFIB基因融合，少數病例存在MYBL1重排或MYB擴增，可致免疫組織化學染色Myb陽性，彌漫表達于腫瘤細胞核。文獻報道常用的抗體克隆號為EP769Y，乳腺具有基底樣特征的實性型腺樣囊性癌的MYB基因改變率較低，但仍有較高的Myb免疫組織化學陽性率。根據文獻報道，當Myb免疫組織化學染色呈彌漫強陽性時，對腺樣囊性癌的診斷較有幫助。推薦免疫組織化學檢測常用指標包括p63、CK5/6、CK7、Myb等。

（4）浸潤性微乳頭狀癌：浸潤性微乳頭狀癌細胞極向反轉，并伴有癌巢周圍腔隙，需要與癌巢收縮假象和脈管侵犯鑒別。在浸潤性微乳頭狀癌中，由于極性反轉，MUC-1/EMA表達于癌巢的間質面。應注意不同克隆號的MUC-1抗體可能存在靈敏度差異。癌巢收縮形成的假性腔隙中，MUC-1/EMA染色并無反轉現象。脈管侵犯可通過內皮細胞染色證實。

（5）乳腺Paget病：一般發生于乳頭，絕大部分來源于深部乳腺癌，以高級別DCIS的導管內播散最常見，其免疫組織化學表型常為CK7和HER2陽性，有時需要和罕見的乳頭皮膚黑色素瘤或Bowen病鑒別，前者免疫組織化學染色為S-100蛋白和HMB45陽性，后者為CK5/6和p63陽性。乳腺Paget病還需與輸乳管開口處的Toker細胞區分。Toker細胞也為CK7陽性，但是HER2陰性，癌胚抗原和GCDFP15一般也為陰性。建議乳腺Paget病的免疫組織化學鑒別診斷標志物包括CK7、癌胚抗原、HER2、S-100蛋白和p63等。

（6）乳腺神經內分泌腫瘤：原發于乳腺的神經內分泌腫瘤較少見，包括神經內分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）與神經內分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。神經內分泌免疫組織化學標志物以嗜鉻素和突觸素最為常用，突觸素的靈敏度更高。INSM1是新近報道的神經內分泌標志物，在乳腺神經內分泌腫瘤中，其靈敏度介于突觸素與嗜鉻素之間，該標志物對乳腺神經內分泌腫瘤的特異度有待進一步研究。

7.乳腺原發癌與轉移瘤的鑒別：乳腺癌可轉移至肺、骨、肝臟、腦、消化道、卵巢和皮膚等部位。其他部位的惡性腫瘤也可轉移至乳腺，包括鱗狀細胞癌、腺癌、神經內分泌癌以及黑色素瘤等。當缺乏臨床病史和原位癌證據時，其他組織來源的低分化腫瘤與原發性乳腺癌的組織學鑒別有時非常困難，需要借助免疫組織化學檢測。但目前沒有一種免疫組織化學標志物對乳腺癌與其他組織起源腫瘤的鑒別診斷具有100%的靈敏度和特異度，建議聯合使用多種標志物。常用的支持乳腺來源的標志物包括ER、GCDFP15、Mammaglobin、GATA3、SOX10、FOXC1、TRPS1、Wnt-9b等。

注意事項如下：

（1）上述標志物大部分在乳腺癌中異質性表達，GATA3的表達較彌漫。大部分轉移性乳腺癌與原發癌的免疫表型相似，有些標志物在轉移癌中陽性率降低較明顯，如GCDFP15和Mammaglobin。

（2）上述標志物在乳腺癌中的特異度和靈敏度文獻報道有一定差異，與陽性閾值、標本類型、不同克隆號的抗體等因素有關，也與乳腺癌的分子亞型有關。如無法獲得乳腺原發癌作比較，應根據乳腺癌的分子亞型選用合適的鑒別診斷指標。

（3）GATA3在乳腺癌中表達率最高，對ER陽性和HER2陽性乳腺癌的靈敏度為60%~90%。GCDFP15和Mammaglobin在乳腺癌中的靈敏度為50%~60%，隨腫瘤分化降低而表達減少。上述3種標志物在三陰性乳腺癌中的陽性率顯著下降。新近報道的標志物TRPS1在各種分子分型的乳腺癌中都具有較高的陽性率，可作為判斷乳腺來源的新型標志物。

（4）三陰性或分子分型為基底型的乳腺癌與其他組織來源腫瘤的鑒別非常困難。近年發現了一些在三陰性和基底型乳腺癌中高表達的分子，如SOX10、FOXC1和TRPS1等，可為三陰性乳腺癌的鑒別診斷提供幫助。

（5）上述乳腺癌特異性指標并非絕對特異。ER和PR也可表達于子宮內膜癌、卵巢癌、少數肺癌、腸癌等。GCDFP15也可表達于汗腺癌、涎腺癌、肺腺癌、前列腺癌、類癌等。Mammaglobin也可表達于汗腺癌、涎腺癌、子宮內膜癌、宮頸腺癌、卵巢癌等。GATA3也可表達于尿路上皮癌、涎腺癌、鱗狀細胞癌、滋養細胞病變、間皮腫瘤、神經內分泌腫瘤、平滑肌肉瘤、未分化肉瘤、少數肺腺癌和少數卵巢癌等。SOX10也可表達于黑色素瘤、類癌、副節瘤、涎腺腫瘤、汗腺腫瘤、顆粒細胞瘤等。鑒別診斷時需聯合使用一組標志物，并結合組織學形態綜合判斷。

1.ER和PR：ER和PR的免疫組織化學檢測對乳腺癌的分子分型、內分泌治療預測及預后評估都十分重要。所有的浸潤性乳腺癌和原位癌均應進行ER和PR免疫組織化學檢測。浸潤性乳腺癌的ER和PR免疫組織化學判讀方法多樣，如H-評分、Allred評分和美國臨床腫瘤學會/美國病理學家協會（ASCO/CAP）指南等。臨床工作中，建議按照我國2015版《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南》進行ER、PR的規范化檢測和報告，以整張切片中陽性腫瘤細胞比例≥1%作為ER、PR的陽性標準，ER/PR陽性1%~10%時為ER/PR低表達。ER/PR的免疫組織化學檢測報告中需注明陽性細胞的百分比（可以10%為階梯）和染色強度。

2.HER2：HER2過表達乳腺癌與預后不良有關，也是HER2靶向治療和化療反應的預測指標。臨床上，免疫組織化學染色是評估HER2過表達的重要方法。所有的浸潤性乳腺癌均應進行HER2免疫組織化學檢測。建議按照我國《乳腺癌HER2檢測指南（2019版）》進行HER2的規范化檢測和報告。HER2免疫組織化學判讀標準：0，無著色或≤10%的浸潤癌細胞呈現不完整的、微弱的細胞膜染色；1+，>10%的浸潤癌細胞呈現不完整的、微弱的細胞膜染色；2+，>10%的浸潤癌細胞呈現弱-中等強度的完整細胞膜染色或≤10%的浸潤癌細胞呈現強而完整的細胞膜染色；3+，>10%的浸潤癌細胞呈現強、完整且均勻的細胞膜染色。新近，新型靶向藥物在HER2低表達浸潤性乳腺癌中的療效引起廣泛關注。目前對HER2低表達的定義為HER2 1+或HER2 2+，但原位雜交結果為陰性。

3.Ki-67：是重要的浸潤性乳腺癌預后和治療反應預測指標，高Ki-67陽性指數是乳腺癌復發的獨立危險因素。所有的浸潤性乳腺癌均應進行Ki-67免疫組織化學檢測。Ki-67表達于靜止期以外的所有細胞周期，陽性染色位于細胞核，強度深淺不一。任何強度和程度的浸潤癌細胞核著色均計為陽性，以Ki-67陽性細胞百分比作為Ki-67陽性指數。目前尚無統一的乳腺癌Ki-67評估方法，可參考國際乳腺癌Ki-67工作組推薦的方法，該推薦中Ki-67的評估是針對整張切片的平均評估法。

4.PD-L1：乳腺癌中的PD-L1免疫組織化學檢測主要用于晚期復發性和轉移性三陰性乳腺癌。作為抗PD-1/PD-L1免疫治療藥物的伴隨診斷的PD-L1檢測是一個完整的體系，包括檢測試劑、檢測平臺和判讀標準。目前用于乳腺癌伴隨診斷的抗體主要是22C3。其免疫組織化學判讀采用聯合陽性評分（combined positive score，CPS）。CPS指陽性活腫瘤細胞（任何強度的部分或完全膜染色）及陽性淋巴細胞、巨噬細胞（任何強度的細胞膜或細胞質染色）占所有活腫瘤細胞的百分比×100，以0~100數值表示（數值超過100者按100計）。PD-L1陽性三陰性乳腺癌的閾值為CPS≥10。

5.脈管侵犯的診斷：脈管侵犯是乳腺癌的不良預后因素，尤其對淋巴結陰性乳腺癌，可能影響其治療決策。由于淋巴管侵犯和血管侵犯的臨床意義相似，故目前尚不要求明確區分，也無計數必要。使用內皮標志物進行免疫組織化學染色可提高乳腺癌脈管侵犯的檢出率。常用的血管內皮標志物有ERG、CD31、CD34和FⅧ，淋巴管內皮可有不同程度的染色。D2-40是淋巴管內皮的特異性標志物。需要注意的是肌上皮細胞有時也可有D2-40染色，應注意鑒別。

6.分子分型：根據基因表達譜對乳腺癌進行分子分型是浸潤性乳腺癌輔助全身治療的重要依據。采用基因表達譜代表性分子進行免疫組織化學檢測是臨床常用的分子分型替代方法。目前主要使用ER、PR、HER2和Ki-67 4個免疫組織化學標志物將浸潤性乳腺癌分為腔面A型（Luminal A）、腔面B型（Luminal B）、HER2陽性型（HER2-enriched）和三陰性4個亞型。各分子亞型的免疫組織化學標準建議參照《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021年版）》（表4）。三陰性乳腺癌根據基因表達譜可進一步分成多種分子亞型。目前較為公認的分型系統包括Lehmann六分型、Burstein四分型和復旦分型。復旦分型系統將三陰性乳腺癌分為基底樣免疫抑制型（BLIS）、免疫調節型（IM）、腔面雄激素受體型（LAR）和間充質樣型（MES），可根據AR、FOXC1、CD8和DCLK1這4個標志物進行免疫組織化學分型篩選，具體流程見圖22。

表4  乳腺癌分子分型的免疫組織化學定義

1. 組織學形態仍然是目前乳腺疾病病理診斷的基礎，免疫組織化學染色應該是在充分組織學評估基礎上進行的針對性檢測，是優化和確定診斷的重要輔助手段。不能忽略常規組織學而完全依賴免疫組織化學進行診斷。

2.除了必要的外部陽性和陰性對照，正常乳腺組織是多種免疫組織化學標志物的重要內對照，建議盡量選取帶有正常導管和小葉結構的切片進行免疫組織化學染色。

3. 應了解免疫組織化學標志物在正常乳腺組織和腫瘤細胞中的功能與表達特點、相關抗體的檢測靶位及其靈敏度和特異度，以準確解讀免疫組織化學結果。不同克隆號的抗體染色結果可能存在差異，通過抗體克隆號可查閱其檢測的抗原靶位。

4.審慎對待乳腺病變免疫組織化學檢測中的假陽性和假陰性問題。當出現與組織學特點或預期診斷不符的免疫組織化學現象時，應綜合分析各種因素，包括標本固定和脫鈣情況、對照物的染色情況、病變特點以及抗體類型等，必要時重復檢測。

5. 在乳腺增生性病變的診斷中，常需使用多種抗體識別細胞類型。可根據需要選用定位于胞核、胞質和胞膜的抗體進行雞尾酒法染色，使染色結果更加精準直觀。

6.穿刺活檢的大量開展增加了乳腺病理診斷工作的難度，使用精確、合理的免疫組織化學指標聯合檢測，可優化診斷流程，提高報告質量和速度。

7. 基于我國國情，術中冷凍診斷在大部分地區仍然不可避免，有條件的單位在部分病例中可以嘗試術中快速免疫組織化學輔助診斷。

8. 無論是輔助診斷還是輔助治療決策，乳腺免疫組織化學檢測都應向規范化和標準化邁進。規范標準操作程序及室內質控、定期參加室間質評活動和相關培訓是每個病理實驗室都應重視的。