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全國名中醫杜建是福建中醫藥大學附屬第二人民醫院主任醫師，擅長治療心腦血管病、老年腫瘤及各類疑難雜癥。深感杜建對血管性癡呆治療的學術見解獨特，治療經驗豐富。現作如下介紹。 病因病機 血管性癡呆是腦血管病變（如腦梗塞、腦出血、腦動脈硬化等）所導致的智能減退，其發病與增齡有關，隨著我國社會老齡化加劇，血管性癡呆的發病率日漸增長。 杜老總結老年人病機變化，認為“痰、瘀、虛、毒”是血管性癡呆的病因病機。老年人臟腑功能減退，正氣虛損，血運不暢，多痰多瘀，痰濁與瘀血相兼為患，甚至毒素堆積留置，“痰、瘀、虛、毒”是老年人不可忽視的病理因素。因此杜建認為血管性癡呆雖然病位在腦，但與脾腎功能失調關系極為密切。人到老年，腎中精氣漸衰，精不足則化氣無源，無力溫煦、激發、推動臟氣；精不化血或陰血不充，可致陰虧血少，諸臟、四肢、百骸、腦竅失其濡養。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃健旺則能化生氣血，填補腎精，充溢髓海；脾胃功能虛弱，導致氣血生成、運行失常，無法正常輸布、灌注，形成痰濁、瘀血。《醫貫·痰論》云：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰。”腎陽虛衰，蒸化無權，聚液為痰；或腎陰不足，虛火內熾，灼傷津液，煉液為痰；或勞倦內傷，脾陽虛衰，中氣不足，運化失司，則痰濁內停；或七情失調，惱怒傷肝，氣郁化火，灼液成痰。情志不遂，肝氣郁結，氣滯血瘀。內生病理產物蘊積體內不能及時排出，日久必化熱而形成“濁毒”，致腦竅壅塞，神機失調而發生癡呆。從臟腑功能漸衰，精、氣、神受損方面來認識，虛是血管性癡呆的病理實質。《靈樞·海論》說：“髓海不足，腦轉耳鳴，脛酸眩暈，目無所視，懈怠安臥。”精血虧虛，髓海漸空，瘀血阻滯腦絡，腦氣不能與臟氣相接；或為痰濁阻絡，清竅被蒙；或為痰瘀互阻，腦力為傷。因虛致瘀，或因郁致瘀，或因內、外邪毒阻閉致瘀。可見，血管性癡呆的總病機為虛、痰、瘀、毒互為因果，屬于本虛標實證。臨床辨證論治一般分為虛、實二大類，虛為髓海不足、肝腎陰虛、脾腎兩虛；實為痰濁阻竅、瘀血內阻。臨證往往虛實夾雜。 證候特征 虛證①髓海不足：頭暈耳鳴，怠惰思臥，毛發焦枯，骨軟痿弱，舌淡苔白，脈沉細弱，兩尺無力。具有頭暈耳鳴、毛發焦枯主癥，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。 ②肝腎虧虛：顴紅盜汗，眩暈耳鳴，肌膚不榮，筋惕肉，舌紅少苔，脈弦細數。具有顴紅盜汗、眩暈耳鳴主癥，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。 ③脾腎兩虛：倦怠流涎，四肢欠溫，納呆乏力，腹脹便溏，舌淡體胖，苔白滑，脈沉弱無力。具有納呆、腹脹便溏主癥，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。 實證①痰濁阻竅：頭重如裹，腹脹痞滿，呆鈍少言，倦怠嗜臥，舌淡，苔厚膩，脈濡滑。具有頭重如裹、腹脹痞滿主癥，其它癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。 ②瘀血內阻：神情呆滯，智力減退，語言顛倒，善忘，口干不欲飲，久病反復加重或肢體麻木不遂，皮膚枯槁，見瘀斑瘀點，舌質暗紫有瘀斑（點），舌下靜脈曲張，舌苔薄白，脈弦細或澀。具有肢體麻木不遂、皮膚枯槁，見瘀斑瘀點等主癥，其他癥狀2項即可判斷，舌象必備。 治則治法 杜建根據多年經驗總結，“血管性癡呆患者多虛多瘀，以腎虛血瘀為主”，是邪實、正虛，虛實夾雜的疾病，在治療中，要始終貫徹扶正與祛邪相結合的原則。針對脾腎不足，杜建強調應重視補益脾腎，認為脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，寓元陰元陽，具有生精化髓功能。健脾補腎則先后天俱強，神明得養。針對癡呆患者痰凝、瘀阻等邪實表現，可隨癥變化，佐以祛濕化痰、活血化瘀之品，使痰祛瘀化而毒解。 血管性癡呆從腎→脾、虛→瘀，著重從脾腎入手，強調對痰虛實夾雜證候進行診治，突出了病機之本。針對血管性癡呆共性核心病機，杜建制定基本治法：補腎健脾養血活血法，并依此應用康欣膠囊治療血管性癡呆。 臨床和實驗研究 杜建補腎健脾養血活血治法的臨床經驗不但得到療效的肯定，也從實驗研究得到進一步的證實。本課題組通過雙側椎動脈燒灼封閉和摘除單側性器官的造模方法創制腎虛血瘀證型的血管性癡呆大鼠模型，經過行為學觀察，模型符合腎虛血瘀型血管性癡呆動物模型的特點。實驗證實康欣膠囊能有效增加海馬、下丘腦、枕部皮質等部位乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）的合成和釋放，減少興奮性氨基酸，降低海馬、下丘腦、枕部皮質神經膠質細胞酸性蛋白（GFAP）的表達，促進神經細胞原癌基因蛋白（Cfos）、神經生長因子受體A（Trka）表達；提高免疫系統淋巴細胞CD4/CD8比值；改善模型大鼠性激素水平；康欣膠囊及其拆方能促進Ach、DA的合成；具有抑制星形膠質細胞，防止神經細胞凋亡，活躍特異性神經生長因子受體的作用，從而保護神經細胞，改善血管性癡呆（VD）大鼠的學習記憶能力。經臨床系統觀察，康欣膠囊能顯著地改善VD患者的智能量表評分，可有效提高認知能力，減輕腎虛血瘀癥狀；降低患者血漿HCY、β-Ap、ET水平，提高一氧化氮呼氣（NO）測定水平，調節性激素失衡，延緩了病程發展，提高生存質量，減輕家庭的護理負擔，收到良好的社會效益。 典型醫案 戴某，男，79歲，于2008年1月31日初診。患者于2005年11月因腦梗塞，逐漸出現記憶力減退，2周前突然加重，出現外出迷路，記不清自己的年齡，計算能力明顯下降，用過的物品找不到，遇親友想不起稱呼，生活不能自理，無故哭笑，寐欠安，納差，脘腹脹滿，夜尿增多。舌淡紅，苔白膩，脈細弱。實驗室報告：內皮素67.498nmol/L，一氧化氮5.53nmol/L，雌二醇178.19nmol/L，睪酮6.66nmol/L。CT：右顳葉多發性陳舊性梗塞，腦萎縮。Hachinski缺血指數量表7分，MMSE檢查12分，ADL表30分，老年抑郁量表19分，依據血瘀證定量診斷標準評定血瘀分為4分。 診斷：（脾腎兩虛，痰濕阻絡型）呆病（西醫亦稱為血管性癡呆）。 治法：補腎填精，健脾化痰。 方藥：淫羊藿10g，女貞子10g，枸杞子10g，制何首烏10g，當歸10g，菟絲子15g，黃芪18g，靈芝10g，制黃精12g，丹參6g，山楂10g，遠志6g，石菖蒲10g，陳皮6g，半夏6g，薏苡仁18g。水煎，100mL/次，2次/天，1日1服。 2月16日二診：飲食較前增加，睡眠好轉，夜尿次數減少。舌紅，苔薄黃，脈細。服此方后脾氣健運，痰濕得化，但仍腎虛髓空，腦失充潤，神明呆滯，故仍補腎填精、健脾益氣，方去陳皮、半夏、薏苡仁、石菖蒲，加酸棗仁6g，菊花12g，地骨皮6g。服法同前。 3月2日三診：經前期治療，患者記憶、計算力明顯好轉，一般生活能自理，無故哭笑癥狀基本控制。 繼續予二診方藥治療1個月。隨訪1年，病情穩定。 按杜建認為患者年老體弱，脾腎虧虛，髓海不充，精血衰少，痰濁阻塞機竅，不能升清化濁，腦絡不通，腦脈失養，神明失用則發為呆病。治療本病既要立足于老年人腎虛精虧之全局，又要著眼于臟腑病變之局部，兼顧補腎與健脾，才能更好地發揮作用。單純滋陰填精，不僅藥之甘味，難以化成腎中精血，精血不生，反易成陰凝之邪傷伐元氣。若純使用壯陽之品，或獲一時之效，但勢必耗損精血，使虛損益甚。因此必須重視脾胃，顧護脾胃之氣，脾胃健壯，生化有源，水谷精微化生精氣，充養腎中精氣，則先天得到培植補益，當日漸充盈，神明得養。患者年老年久病，臟腑功能虛弱，氣化不力，痰濕凝滯，屬虛實夾雜之證。正虛遭邪侵，邪滯更傷正，邪結不祛則正氣難復。但治療之法不可與年青體壯之人同日而語。杜建認為老年疾病無論何證，都難以承受攻伐，因損之極易，培補甚難。應在扶正的基礎上進行祛邪，宜緩緩調補，長期漸進，抓主要矛盾，中病輒止。如《靈樞·本神篇》所說的要“知其氣血虛實，謹而調之也”。年邁之體，辨證要準，立法要穩，選方要精，用藥要輕，寧可再劑，不可重劑，對癥下藥，多可起力拔千斤的作用。（沈雙宏 蔡晶 福建中醫藥大學 魏開建 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 陳松怡 福建中醫藥大學附屬人民醫院） （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） |
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