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【臨診碎玉】經(jīng)方課堂·第二講----辯太陽脈證并治六（1）和(2） 【臨診碎玉】經(jīng)方課堂·第二講----辯太陽脈證并治六（3） 本篇接上述篇章，建議結(jié)合前面文章閱讀！ 桂枝湯方有正邪兼顧之美，而宜用于有汗，或發(fā)汗之后的表邪未解斯為得當(dāng)。大論第57條乃有“傷寒發(fā)汗已解，半月許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！弊⒓覍Α盁币娊獠灰?。有解為“煩熱”的，也有解為“煩悶”者，然均不令人愜意?！耙呀狻迸c“復(fù)煩”乃是互相對應(yīng)之句。鄙意作“煩劇”體會(huì)似覺公允。此證為傷寒發(fā)汗不謹(jǐn)，則舊邪得汗已解，而新邪更襲又來，故表證復(fù)有增劇。至于注家認(rèn)為系“除邪未盡”卷土重來，則與桂枝代麻黃文重復(fù)，而難從矣?！翱筛l(fā)汗”，從“脈浮數(shù)”來，乃舉脈略證之筆。至于頭痛、惡風(fēng)、發(fā)熱等證自在言外。本文主汗后新感風(fēng)邪，故可一汗再汗，論述極為精要。 第58、59兩條，論治病目的在于陰陽自和，則其病必愈。這兩條冠于“誤治變證”之前，仲景示人“陰陽自和”乃治病之目的，汗、吐、下等乃治病之手段。必須遵循“陰陽自和”方為愈病之旨。因此，對以下的第60條到71條有其指導(dǎo)意義，同時(shí)也為救治壞證指出了原則。夫汗、吐、下三法，是為治病祛邪之手段。用之得當(dāng)，可以調(diào)陰和陽而達(dá)到治愈之目的。如果使用不當(dāng)，又可損傷正氣，而使陰陽為之不和也。至于病至邪去正衰階段，則不一定再用藥物治療，可以通過飲食調(diào)攝、休息療養(yǎng)，以依人體的陰陽得到新的調(diào)節(jié)而能互相平衡，即可自愈，此亦以不治為治之法也。所以現(xiàn)代給中醫(yī)的定義是調(diào)理，不是治病，但是真正中醫(yī)才是治病。 記得學(xué)醫(yī)開始跟師侍診，堂兄姥爺魏某患傷寒日久，先后經(jīng)幾位醫(yī)生治療。大病雖去，唯患呃逆不止，久治不效。后延某老醫(yī)生診治，問過病史后，囑用粳米煮湯送服西洋參末二、三分。服六七日，呃逆竟止。眾醫(yī)奇而問之，老醫(yī)答曰：仲景說過：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈?！贝嘶颊呓?jīng)治多日，邪氣雖去，但胃中氣陰已傷，而胃氣不和作呃。如果再用藥物羈縻胃氣，只能有害而無益。唯用米湯調(diào)養(yǎng)，借谷氣以養(yǎng)人，實(shí)勝于藥石，再加微量西洋參以扶胃家氣陰，效果更為理想。這個(gè)案例可以體現(xiàn)中醫(yī)重視胃氣的重要性，也就是李東垣成名的根本原因，所以臨床治療疾病也要有保護(hù)胃氣、保護(hù)脾胃的里念，貫穿始終。 以上說明了治療疾病應(yīng)有策略，要看得遠(yuǎn)一些，不能只顧目前而不及其后。現(xiàn)代中醫(yī)職稱學(xué)歷都是鋼鋼的，但是看病確實(shí)趴趴的，為啥就是只考慮目前，不考慮長遠(yuǎn)，這個(gè)病治好了，那個(gè)病又出來了。濕熱治好了，肝損傷出來了。中醫(yī)治病講求正邪兩觀法，而不能片面地去治一方，所以第58條提出陰陽自和的精神是難能可貴的。仲景唯恐人們不識(shí)此理，所以，另設(shè)第59條之例加以說明。大下之后，復(fù)發(fā)其汗，為汗下失序，徒耗傷津液。此時(shí)出現(xiàn)小便不利的癥狀，則為津少液涸，非癃閉之比?！拔鹬沃?，言不要用利小便之藥，更虛其虛，須恢復(fù)其津液，津回則小便自利，而陰陽自和。然必津雖傷而陽未虛，其津方能自生。若其人陽氣先虛，不能化生津液，則津液之復(fù)恐亦難乎為繼，必須藥物治療。讀古人書，切不要死于句下。書中有關(guān)大局方面提出以陰陽說理者有三處：一、辨病發(fā)陰陽而為辨證之綱；二、論陰陽自和為治病之法；三、論陰陽氣不相順接，為分析病機(jī)之要。這種用陰陽之理高度概括的方法，實(shí)為仲景發(fā)揚(yáng)《陰陽大論》之先驅(qū)，故有全書指導(dǎo)之意義。 《傷寒論》從第60條至第70條等文，是專論太陽病兼變證治療的。那么，什么是“兼變證”？兼變證的產(chǎn)生，是指太陽病或者少陽病由于醫(yī)生沒能按經(jīng)定治，因而犯了治療上的錯(cuò)誤。如太陽經(jīng)主表，邪客其經(jīng)，治當(dāng)發(fā)汗；少陽經(jīng)主半表半里，邪客其經(jīng)，治當(dāng)和解。如果計(jì)不出此，或吐或下，或用火療等法，治療發(fā)生差錯(cuò)，使原來的癥狀不復(fù)存在，但新的“變證”也就從此而生。六經(jīng)為病之主證是隨六經(jīng)方證而出現(xiàn)的。它們的來龍去脈比較清楚，是有規(guī)律性可循的。惟“變證”則不然。一、它不受六經(jīng)為病范圍所約束，而以獨(dú)特，靈活多變的形式出現(xiàn)；二、從發(fā)病角度來看，實(shí)際上它包括了傷寒以外的許多雜病在內(nèi)。 “變證”在臨床確有其事，對它的論述也是十分必要的。但我經(jīng)過反復(fù)思考，感到仲景記載的誤治“變證”，有的（不是全部）是借用它來講另一個(gè)病題，因而甩掉了六經(jīng)的框框，另起爐灶，從而豐富了辨證論治。為此，以下所論之內(nèi)容，不難看出是圍繞五臟病的虛實(shí)寒熱而進(jìn)行辨證論治的，是屬于精心安排之作。所以，對誤治的“變證”也要一分為二，不能拘泥于句下加以絕對化。學(xué)習(xí)這幾條的著眼點(diǎn)要放在辨證的方法上，切不可拘泥于誤治的形式和日期，這樣才跳出了誤治的圈子，才能有海闊天空而不再盯著汗、吐、下條文，去做“守株待兔”之傻事了。抓辨證之大局，以提綱證為眼目體會(huì)仲景在傷寒中論雜病方法之妙用，也就并非夸大言辭，可以細(xì)細(xì)閱讀體會(huì)。開創(chuàng)了臟腑辯證之先河。所以《傷寒論》不但治傷寒還能治雜病就是這個(gè)道理。 在辨誤治“變證”中，有內(nèi)外陽氣俱虛的身振而寒，其脈微細(xì)者，“振寒”指身寒而發(fā)抖，是陽氣不足的反應(yīng)?！懊}微細(xì)”’，微主陽虛，鼓動(dòng)無力；細(xì)主血虛，而脈道不充，故主內(nèi)外陰陽俱虛之候?？嫉?4條的“太陽病未解”之“戰(zhàn)汗”振寒，其脈為陰陽俱停；本條的振寒，其脈則微細(xì)。一主郁極乃發(fā)，一主氣血虛衰而不支，虛實(shí)對比則其義自明。 如果因?yàn)殛枤馓撍ザ幒?dú)盛，陽氣旺于晝，而陰氣旺于夜。此證在白晝陽旺之時(shí)，陽氣方能與陰邪一爭，故“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺保蝗胍箘t陰盛陽衰，陽氣無力與陰邪相爭，故“夜而安靜”。病機(jī)既為陽虛陰盛，則病已離陽入陰，所以不見少陽證的“喜嘔”；陽明證的“口渴”；太陽病的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”等證。脈來沉微，沉主里，微主陽虛。雖身無大熱，意在言外還有微熱存在。反映了陽虛陰盛，有“格陽”之兆，證情自屬危重，當(dāng)急救回陽，而用干姜附子湯治療。干姜附子湯用干姜、附子大辛大熱之劑，以復(fù)脾腎陽氣為急務(wù)。附子生用，則力大氣雄，扶陽消陰為猛，與四逆湯對比，減去甘草之緩，而使姜、附迅速發(fā)揮消陰回陽之功。此方又要求一次頓服，使藥力集中，取效更捷之意。本方治療寒盛之“陰躁”證甚效。陰躁證的特點(diǎn)，每見手足厥冷，脈沉而微，坐立不安，而四肢躁動(dòng)。此證如不急溫，則有亡陽之危。然煩為陽，躁為陰，如其人但躁不煩，則為有陰無陽的反映，病則多主死。本為“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”，說明煩、躁同時(shí)并在，陽氣尚能與陰爭，故病雖重而不主死。干姜附子湯為純陽剛劑，凡陽氣大虛，陰寒內(nèi)盛各種急證皆可施用。《肘后方》用治卒心痛；《傷寒緒論》用治少陰下利；《千金要方》以生姜易干姜用治嘔吐涎沫，胸滿短氣，頭痛，飲食不化等證。 第62條論“發(fā)汗后，身疼痛，脈反沉遲”之證治。汗法本為表證而設(shè)。表證常見身疼痛，為榮衛(wèi)之氣遏滯不暢所致。如汗出表解，榮衛(wèi)暢通則疼痛自應(yīng)消失。如果汗后仍有身疼痛，當(dāng)須憑脈辨證而知其原。若其人脈來浮，則主表邪未盡，可再發(fā)汗；今者脈沉而遲，又不限于一部，沉主里病，遲有澀意，主榮血不滋，指出了此證之身疼痛非為表邪，乃發(fā)汗太過，損傷榮氣，以致難于濡養(yǎng)肢體。治當(dāng)調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)，可用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。所謂“新加湯”，是指仲景在前人所創(chuàng)桂枝湯基礎(chǔ)上，根據(jù)證情所需，重用了芍藥、生姜，又加人參而成。本方以桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，加重藥量以養(yǎng)榮血，加重生姜之量，而促使藥力達(dá)表，專治榮衛(wèi)不足之身疼痛；更加人參以補(bǔ)汗后之虛，亦以益氣生津養(yǎng)榮為主。 案例：一婦女，每次農(nóng)活突然加重或者月經(jīng)之后，必見周身疼痛之證。服藥無效，乃邀余診。脈來遲，按之無力，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白而潤，體力自覺痿弱，面色淡白，辨為榮衛(wèi)兩虛，血少不濡之疼痛。與新加湯原方另加當(dāng)歸12g，連服五劑，竟獲痊愈。 上述之新加湯治療營血不足，身體失于濡養(yǎng)之“身疼痛”，功效非常顯著。因?yàn)楸痉揭怨鹬珵榛A(chǔ)，又增加了生姜的劑量，意在使生姜之辛散載參、芍補(bǔ)榮之功而走體表，專治榮衛(wèi)氣血不足之身疼痛是本方特點(diǎn)之一。 仲景論桂枝湯加人參以后，又論麻黃湯加石膏而減桂枝的麻黃杏仁甘草石膏湯證。太陽主表，而與肺合，故太陽病中每見肺喘之證。其中有太陽病無汗而喘的麻黃湯證，也有有汗而喘的桂枝加厚樸杏子湯證。本方則是邪熱壅肺作喘，非寒非風(fēng)而獨(dú)具特點(diǎn)。太陽病風(fēng)寒在表，發(fā)汗可解。但當(dāng)外邪閉郁，肺有蘊(yùn)熱之時(shí)，若用辛溫藥物發(fā)汗，則常使肺熱加重。邪熱迫肺，肺氣被灼，則失其清肅之令，膹郁不宣，因而作喘。肺熱蒸騰，外通于表，逼津外泄，故見汗出。因此，“汗出而喘”便成為肺熱的明證。細(xì)審此證，汗出而喘，而不見惡寒，則排除了中風(fēng)之邪，所以“不可更行桂枝湯”。并且，汗出而喘，非為“無汗而喘”，當(dāng)然也不可能再用麻黃湯。我們從“汗出而喘，身無大熱”，更不兼見煩渴，則就不能辨為陽明邪熱之喘。根據(jù)“定形”、“辨非”的多方面分析，則知本證之喘純系邪熱迫肺，肺失肅降所致。然肺主衛(wèi)而外合皮毛，肺熱外蒸，不但汗出，而且往往出現(xiàn)高熱，則不得囿于文中“無大熱”之說。治用麻黃杏仁甘草石膏湯，清解肺熱以治氣喘。 麻黃藥性溫?zé)幔瑸橹魏O(shè)。今治肺熱之喘，所以配用石膏半斤（超過麻黃劑量一倍以上），則藥由熱變寒而清其肺熱。另加杏仁配合麻黃一宣一降，以開肺氣之膹郁，又加甘草之甘以緩肺氣之急，以扶正氣之虛。西醫(yī)學(xué)亦知麻黃為治喘圣藥，但對“肺炎”之喘絕不使用，可見辨證遣方之理則中西各異。麻杏甘膏湯療效甚佳。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，喘甚的可加鮮枇杷葉、甜葶藶；痰濁涌盛的可加浙貝母、海蛤殼、鮮竹瀝水；肺熱喘甚，身熱不退的，可加羚羊角粉、甜梨皮、瓜蔞皮、桑白皮；若氣喘鼻煽，口唇紺紫，可加細(xì)茶葉、魚腥草；若大便秘結(jié)不通，可酌加大黃、瓜蔞仁，俾下竅得通，則上竅利而喘可愈。總之，只要能隨證加減化裁，多能獲得良好的治療效果。 仲景在用麻黃治喘以后，接著又論桂枝以治心悸，這種桂枝后論麻黃，麻黃后又論桂枝的文法，顯示了仲景把麻黃、桂枝從發(fā)汗解表治療風(fēng)寒中而推廣到治療內(nèi)科雜病上。他對麻、桂越用越奇，有出神入化之妙。 第63條之文論述了肺熱作喘麻杏甘膏湯的證治。一提起麻杏甘膏湯，稱得上家喻戶曉。但是，一旦運(yùn)用于臨床，有時(shí)候則得心應(yīng)手而效如桴鼓，有時(shí)候卻用之無效反而變證百出。此無它，關(guān)鍵在于辨證之正確與否。肺喘之證，從外邪而論有寒、熱之分，從內(nèi)因而言有虛實(shí)之不同。所以，絕不能一見肺喘之證，不分寒、熱、虛、實(shí)而濫用麻杏甘膏湯進(jìn)行治療，則鮮有不僨事者。已故名老中醫(yī)蒲輔周先生在其醫(yī)案中對此諄諄告誡而語重心長，可為吾人鑒也。但是，第63條文簡證略，又不載脈舌特點(diǎn)，對掌握辨證論治的精神也是委實(shí)不易。為此，結(jié)合臨床對本方的辨證要點(diǎn)加以分析與補(bǔ)充，以供臨證用方之參考，諒不無小補(bǔ)也。 麻杏甘膏湯證的病機(jī)是肺熱作喘，是肺氣被邪熱所傷之證。肺之合皮也，熱則淖澤，迫津外滲則見汗出；熱逆于上，肺之宣降失司則膹郁而喘，故第63條指本證為“汗出而喘”，而又不可“更行桂枝湯”，確是畫龍點(diǎn)睛之筆。以病理推論，肺有熱則必見陽脈，如大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑是也。觀其舌象亦必舌質(zhì)紅絳，舌苔顯示薄黃方為邪熱之驗(yàn)也。如果對本證進(jìn)一步分析，汗出而不惡風(fēng)則與表邪無關(guān)，又汗出而不煩渴則與里證也無關(guān)。惟喘急一證為肺所專，故辨為肺熱之證而無疑也。 本方用麻黃配石膏，劑量大于麻黃一倍，則使麻黃宣肺止喘，石膏清熱涼肺，相得益彰，自無助熱與倒戈之弊。杏仁配麻黃則宣中有降，甘草配石膏則清中有補(bǔ)而能顧護(hù)正氣?？偠灾螣嶙鞔?，肺急而氣上矣。故以麻黃之宣、石膏之清、杏仁之降、甘草之緩，集中藥力以治肺氣之急而已矣。此方如不用石膏而用芩、連則苦寒沉降反礙于宣；如不用麻黃入肺之先，即使石膏之清、杏仁之降恐亦無濟(jì)于肺家之喘也。麻黃治喘，寒熱咸宜，與干姜、細(xì)辛配伍，則治寒喘；與石膏、桑白皮配伍則治熱喘。故麻黃治喘，除心、腎之虛喘外，而無往不利也。 汗為心之液，由陽氣蒸化津液而生，古人謂“陽加于陰謂之汗”就是這個(gè)意思。為此，發(fā)汗過多必然要耗傷心陽。心陽受傷以后，則就失去了庇護(hù)心臟的作用，故可出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安，而又喜按，借以安定心悸。這就是仲景說的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”是矣。據(jù)臨床觀察，此類患者往往伴有心前區(qū)憋悶不適，以及心慌無主而慍慍欲吐等證。治用桂枝甘草湯溫補(bǔ)心陽之虛則愈。桂枝甘草湯僅桂枝、甘草二藥。桂枝辛甘以補(bǔ)心陽之虛，炙甘草甘溫以滋心液不足，二藥配伍，深附《內(nèi)經(jīng)》辛甘合化陽之旨，俾陽生陰化而使心臟由虛變強(qiáng)，則悸動(dòng)自安而病愈矣。 桂枝甘草湯僅桂枝、甘草二藥。桂枝辛甘以補(bǔ)心陽之虛，炙甘草甘溫以滋心液不足，二藥配伍，深附《內(nèi)經(jīng)》辛甘合化陽之旨，俾陽生陰化而使心臟由虛變強(qiáng)，則悸動(dòng)自安而病愈矣?？垂鹬θド炙帨翁柌∠潞笾}促、胸滿，用生姜、大棗以佐桂枝、甘草，補(bǔ)陽中寓有調(diào)和榮衛(wèi)之意。而本方單用辛甘合化助心陽而摒去生姜、大棗，其用意可能有三：一為此方妙在藥味單捷，直補(bǔ)心陽之虛而有藥專力宏之義；二為要求一次服完，則有集中藥力，克敵制勝之義；三為心悸雖甚，不言脈結(jié)，故此方不加人參而有直補(bǔ)心陽之意。 太陽病兼變證治中，既有上述肺熱作喘的麻杏甘膏湯證，也有陽虛心悸的桂枝甘草湯證。陽氣是心臟運(yùn)動(dòng)變化的主宰，《素問·六節(jié)藏象論》說：“心者，生之本，神之變也……為陽中之太陽，通于夏氣?！边@段話的大意，指出了心為生命之根本，有主宰神明變化之作用，其關(guān)鍵在于心陽支配之權(quán)，方能發(fā)揮主血脈、司神明的生理功能。如果心一旦離開了陽氣的鼓舞，就停止了活動(dòng)，便會(huì)血脈不流，神明消滅，就失掉了生命之本。所以，《少陰病篇》的“脈微細(xì)，但欲寐”之證，充分反映心陽一虛，既不主脈又不主神的具體表現(xiàn)。由此可見，心以陽氣為本則是辨證之第一要義。 造成心陽虛的原因，仲景在第64條指出“發(fā)汗過多”損傷了心陽；或是各種心臟病的誘發(fā)；或老年人的陽虛陰盛；以及誤用寒涼藥品而內(nèi)戕陽氣，則皆能發(fā)生心陽虛的心悸證。在臨床辨證心陽虛發(fā)生的心悸，須注意以下幾個(gè)證候特點(diǎn)：
心陽虛的心悸，不能用炙甘草湯治療，應(yīng)當(dāng)用桂枝甘草湯治療。桂枝甘草湯組方之義是辛甘為陽，力補(bǔ)心胸之陽氣，又貴在藥味單捷（桂枝12g，炙甘草6g），藥力專一，直達(dá)病所，而發(fā)揮療效。《傷寒論》凡兩味藥組成的方劑，除本方外，尚有芍藥甘草湯、甘草干姜湯、梔子豉湯、干姜附子湯等。這些藥方，臨床療效是驚人的，切不可等閑視之。 但是，使用桂枝甘草湯往往也有不效之時(shí)，這是因?yàn)閷鹬Ω什轀膭┝勘壤c煎服方法的差錯(cuò)有關(guān)。今加說明如下：1.桂枝甘草湯的劑量比例是桂枝劑量大于炙甘草一倍以上。2.煎服法，要求濃煎而一次頓服。按以上要求服藥，則未有不愈者。然根據(jù)臨床觀察，此類患者還可見到心前區(qū)憋悶不適等證。對比桂枝去芍藥湯治太陽病下之后脈促、胸滿之證，亦用桂枝、炙甘草，而另加生姜、大棗兼調(diào)榮衛(wèi)。本方只用辛甘合化溫助心陽，減去姜、棗，是使藥力精銳，直抵心膻發(fā)揮藥效，以免藥雜反犯掣肘之弊。 在桂枝甘草湯證下，便是茯苓桂枝甘草大棗湯證。它是治療“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”之病證。桂枝甘草湯，治療“心下悸，欲得按”；茯苓桂枝甘草大棗湯，則是治“臍下悸，欲作奔豚”?？梢妰勺C均有“悸”證，但有上下之分。我們從桂枝甘草湯可悟出兼有胸滿之證，從茯苓桂枝甘草大棗湯可以悟出本證當(dāng)有小便不利之情。因?yàn)楸痉降能蜍哂弥涟虢铮h代之“半斤”相當(dāng)于現(xiàn)在的125g），而又要求先煎，自然以利小便而祛逐水邪為主。意在言外，當(dāng)于無字處求之。 本方所治“奔豚”是一個(gè)證候名?！督饏T要略方論》指出：“奔豚氣從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作如死，復(fù)還止”，基本描述了本證的主要臨床表現(xiàn)：病人自覺有氣由下向上如豚之奔，其氣之所至，則發(fā)生胃脘脹滿，胸悶心悸，窒息如死，甚至伴見冷汗淋漓。如果氣下則諸證盡消。時(shí)發(fā)時(shí)止，呈陣發(fā)性發(fā)作，間歇期多無所苦。構(gòu)成“奔豚”的病因，多為中、上焦陽氣不足，導(dǎo)致下焦水寒邪氣乘機(jī)上犯，也就是陰來搏陽，水來克火。以豚命名，一則以喻氣上沖如同小豬奔跑，一則因豚為水畜，借喻水氣上為患之意。 本證之“臍下悸”是奔豚病的前驅(qū)癥狀，故叫“欲作奔豚”，這是水與氣相搏擊于臍下，欲上沖而未發(fā)作之證。心為五臟六腑之大主，為陽中之太陽，坐鎮(zhèn)于上，普照于下，安伏水氣于下。脾為中土，運(yùn)化水濕，有堤壩之義焉，保護(hù)心陽不受水寒之邪所犯。今發(fā)汗太過，損傷心脾陽氣，則使心陽不能坐鎮(zhèn)于上，脾土不能守護(hù)于中，下焦水寒之邪就要蠢蠢欲動(dòng)，乘機(jī)欲上而與氣搏陽表現(xiàn)為臍下悸動(dòng)。治用茯苓桂枝甘草大棗湯方，溫陽氣、培脾元、伐水邪、降沖逆而有防治兩用之美。 |
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