跟師《金匱要略》| 拆解仲景遣藥組方之奧義

專精一門觸類旁 2022-12-01 發布于湖南

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編輯：小藥童

作者林海燕是肖相如老師的四期弟子，本文寫于《金匱要略》階段性學習結束期。

林師姐通過本文邏輯清晰的總結歸納了她在《金匱要略》學習過程中關于仲景遣藥組方的思考，極具啟發意義，故今日于此分享，以便同道互參，交流進步。

▍全文共2275字，預計閱讀時間6分鐘

《金匱要略》是張仲景學術思想的重要組成部分，通過師父的講解，自己的抄寫、翻譯學習，對《金匱要略》里面記載的方劑和用藥有了比較深刻的理解。

一、《金匱要略》大多數方劑體現了“八法”的具體應用。

例如：桂枝湯為汗法；瓜蒂散為吐法；承氣湯為下法；小柴胡湯為和法；大烏頭煎、通脈四逆湯為溫法；白虎加人參湯、白頭翁湯為清法；鱉甲煎丸、枳術丸為消法；當歸生姜羊肉湯、腎氣丸等為補法。

除上述八法之外，如將《金匱要略》方劑所體現的治法再進一步區分，還有表里雙解法：如厚樸七物湯、大柴胡湯、越婢湯、大青龍湯、小青龍湯、射干麻黃湯、烏頭桂枝湯等；固澀法：如桂枝加龍骨牡蠣湯、桃花湯等；止血法：如黃土湯、柏葉湯、膠艾湯等；潤燥法：如麥門冬湯；除濕法：如五苓散、茵陳五苓散、豬苓湯、苓桂術甘湯等。

又如同屬消法一類方劑，其用途也各有不同。如枳術丸重在調治氣分，鱉甲煎丸體現活血瘀；還有除濕利水的防己茯苓湯、化痰散飲的小半夏湯等，均可在消法一類方劑中加以區分，故前人有“八法之中，百法備焉”的說法。

二、《金匱要略》方劑緊扣病機，立法嚴謹，用藥精煉，加減靈活。

例如：治胸痹的名方瓜蔞薤白白酒湯，總共三味，方中瓜蔞開胸中痰結，薤白通陽行氣，白酒輕揚以助藥力，共奏通陽開結、豁痰下氣之功，使胸陽宣通，則胸痹諸證可解。如證見不得臥，心痛徹背者，是水飲上逆，病勢稍重，則加半夏以降水飲，成為瓜蔞薤白半夏湯。如再加“心中痞氣，胸滿、脅下逆搶心”等癥，則加枳實、厚樸、桂枝等以降胸中、脅下之氣，成為枳實薤白桂枝湯，其藥力則較強于以上二方。

又如用小青龍湯治支飲咳喘，針對寒飲為病之本，則方中必用干姜、細辛、五味。如陽虛而有水氣上沖時，則方中必用桂枝。水飲而致嘔逆者，則方中必用半夏。如血虛而見浮腫時，防止麻黃對血虛不利，則改用杏仁。如確有胃熱上沖，見“面熱如醉”者，則加大黃。故唐宗海認為：“仲景用藥之法，全憑乎證，一證則添一藥，易一證亦易一藥。”（《金匱要略淺注補正》）這正是在治病求本的前提下，當證候發生變化時，隨證用藥的范例。

此外，如越婢湯本用于發越水氣，若加術成為越婢加術湯，則可用治風濕。如加半夏成為越婢加半夏湯，則可用治肺脹。

《金匱要略》方中藥量的加減變化，也頗值得重視。如桂枝加桂湯之加重桂枝，用以治療奔豚氣；小建中湯之倍用芍藥（加飴糖）以平調陰陽；通脈四逆湯之加重干姜以溫中扶陽；還有厚樸三物湯與厚樸大黃湯、小承氣湯三方均為大黃、枳實、厚樸三味組成，但因分量不同，主治即各有重點。

三、《金匱要略》能準確巧妙選藥、用藥，仲景既重視單味藥物原有主治功能，同時也注意藥物配伍后所產生的協同作用：

1．重視單味藥物的獨特效用：如百合病主用百合；狐惑病以苦參湯熏洗，以雄黃熏肛；陰毒或陽毒均用升麻、鱉甲解毒；治瘧病用蜀漆；治黃疸用茵陳等，皆含有一病常有專藥之意。

2．注重藥物配伍所產生的協同作用：藥物經配伍所產生的作用，不等于組成方劑所用的單味藥物的功效相加。例如溢飲證見身疼痛煩躁者，是邪盛于表而兼有郁熱，可用發汗兼清郁熱的大青龍湯治療。但從大青龍湯的組成藥味看，凡麻、桂、杏、草、姜、棗、石膏等七味，無一藥是專門起止痛作用的。故從單味藥物原有作用上看，是難以理解該方功效的。而事實上這些藥味組成大青龍湯后，確能收到去水、止痛、除煩之效。因此，仲景用藥重在發揮藥物配伍后的綜合作用，這正是經方可貴之處，亦是《金匱要略》用藥的特色。

3.仲景在藥物配伍應用方面有著豐富的經驗：

例如：麻黃與石膏配伍，則可解表清里，用治風水或咳喘，如越婢湯、大青龍湯；與厚樸配伍，則可散飲降逆，用于咳而脈浮者，如厚樸麻黃湯；與白術配伍，則可發散寒濕，用于寒濕在表，可發汗而不致過汗，如麻黃加術湯；與苡仁配伍，則輕宣溫化，發散風濕，用于風濕在表，如麻杏苡甘湯；與烏頭配伍，則可逐寒宣痹，用于寒濕歷節，如烏頭湯；與半夏配伍，則可宣肺和胃，平喘止嘔，用于水飲凌心之心下悸，如半夏麻黃丸。

又如桂枝的配伍應用，與附子合用，可治風濕表陽虛，如桂枝附子湯；與芍藥、姜、棗合用，可以解表和營衛、化氣調陰陽，如桂枝湯；與黃芪、膠飴等同用，可以建立中氣，如小建中湯、黃芪建中湯；與瓜蔞、薤白等同用，可以宣通胸痹，如枳實薤白桂枝湯；與苓、術同用，可以溫化水飲，如五苓散、苓桂術甘湯；與茯苓、五味同用，可以下氣平沖逆，如桂苓五味甘草湯；與烏頭合用，可以散寒止痛，如烏頭桂枝湯；與石膏、知母等合用，可以治療溫瘧，如白虎加桂枝湯；與丹皮、桃仁、川芎、當歸等合用，可以溫經行瘀，如桂枝茯苓丸、溫經湯等。

再如附子的配伍應用，與干姜合用，可增強回陽救逆之效；與白術合用，可以溫散寒濕；與烏頭合用，可以峻逐陰邪；與苡仁合用，可以緩急止痛；與粳米合用，可以溫中止痛；與大黃合用，可以溫下寒積；與瓜菜、瞿麥合用，可以溫陽化氣，利水潤燥；與灶中黃土、地黃等合用，可以溫脾攝血。

4.《金匱要略》還注重藥物的炮制，煎煮方法：

如用附子，凡用以回陽救急者，多用生附子。而用以除寒止痛者，多用炮附子。

再如治虛寒肺痿用甘草干姜湯，干姜炮用，以辛通而兼苦降，開后世溫上制下法之先例。

又如茵陳蒿湯的煎煮法，先煮茵陳，后人大黃、梔子，因后人大黃、梔子，可以速泄其熱，久煮茵陳，則可緩除其熱中之濕。

又如烏頭湯、烏頭桂枝湯中，烏頭與白蜜同煎，既可以制烏頭藥性之峻烈，又可使藥力持久。

總之，《金匱要略》的遣方施藥，既重視單味藥物的主治功能而專病配以專藥，還注重經配伍組合后的協同作用，從而加強與擴大藥物的主治功能和范圍。藥物加減隨證化裁，靈活變化藥物的炮制與煎服方法，據證變通，既提高療效，又降低其毒副作用用藥途徑以水煎口服為主，又用熏、洗、坐、敷、納鼻等方法。

可見，仲景用藥通常達變，對后世藥物的應用具有巨大的指導作用。