腦出血診斷后，如何處理？

腦出血的CT表現

一、什么是腦出血？

腦出血又叫腦溢血，是指腦內動脈破裂引起的腦內出血，腦出血有很多種原因，最常見的是高血壓導致腦出血，還有一些原因是跟腦內血管病變有關系，包括動脈瘤可以導致蛛網膜下腔出血，還有一些病變，比如動靜脈畸形，硬腦膜動靜脈瘺，還有煙霧病，這些血管病導致腦出血也是不少見的。腦出血與腦缺血，共同構成卒中，分別占20%與80%。

腦出血的診斷一般需要到醫院做頭顱CT檢查。若CT檢查發現腦內有異常高密度影，就可以明確診斷是腦出血。CT檢查同時可以出血部位，如腦實質內，腦室內、硬膜外/下，蛛網膜下腔等，進而輔助判斷原因，這時有時需行頭顱磁共振或者頭顱CT/MRA/DSA血管造影等相關檢查。同時還可根據出血的形態，判斷再出血的可能。

如果為繼發性腦出血，原因為動脈瘤，應積極手術。而對于更為常見的高血壓腦出血（腦實質出血），應該如何處理？

二、腦出血是否需要手術?

這是腦出血患者及家屬最常見的問題，這時我們需要了解相關知識。

腦出血治療的首要目標是什么？防止再出血。因此對于大多數腦出血，如果判斷穩定，并不急于手術。而是要控制血壓，高血壓要得到效控制是第一件事，安靜臥床、防止再出血，減少繼發傷害，避免二次打擊。 

腦出血手術目的是什么？這里手術一般指的就是血腫清除術。手術的目的就是：1、通過各種技術手段，減少血腫的占位效應，將血腫盡可能地完全清除，盡快解除因占位體積造成對周圍腦組織的壓迫，減少繼發性腦損傷的發生，如腦疝就是一種緊急情況就需要急診處理（這時或者更緊急的事是：去骨瓣減壓術），否則損傷就不可逆；2、同時因血腫被器械及時清除前，它自身就會發生代謝，產生一些毒性產物（珠蛋白、血紅素、鐵離子、自由基、神經毒素、興奮性氨基酸），它就會對周圍腦組織產生一些不良作用，如水腫，血管痙攣，神經元壞死或腦積水（阻塞腦脊液通路），清除這些毒物就可減少相應的神經損傷。

不過在選擇手術前應知曉，任何手術均是通過一定途徑將器械引入血腫區域（腦部組織），手術具有一定創傷性，甚至有時會帶來并發癥（再出血、感染、腦功能受損）；目前的趨勢是手術向著微創化方向發展。  最終在手術獲益與手術可能損傷之間權衡，選擇收益風險比高的治療方式。

腦出血手術有明確的適應癥。這個問題其實很復雜，一般要手術醫生根據具體情況而定。出血量（血腫大小）、出血部位，以及癥狀嚴重程度是其中重要的考慮因素，同時要考慮當地的技術條件與手術時機。有以下簡便的原則可以參考：

• 出血量：一般認為，大腦半球出血量＞40ml，小腦出血＞10ml，腦干出血＞5ml 應行手術治療。如先采取內科治療，也應做好一切術前準備，以便根據病情變化隨時進行手術干預；對于小腦幕上血腫量<20mL、無顯著顱高壓臨床癥狀者，一般應該選擇內科治療；

• 出血部位：淺表部位出血者優先考慮手術，腦室出血及鄰近腦內血腫破入腦室時，優先行腦室引流+尿激酶溶血；深部或功能區出血，慎重手術或采用微創方式手術；

• 病情嚴重：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，有活動性出血或繼發性損害加重可能，應積極手術；對于幕上幕下血腫，腦疝或風險較高，有顯著ICP升高者，應盡快行開顱手術；對于全身狀態差、生命體征不穩，不能耐受手術者，可以選擇保守治療。

• 手術時機：對于嚴重顱內高壓甚至已經發生腦疝的患者，手術必須爭分奪秒，越早越好。其它情況，理想的時間窗為6小時至72小時。

• 手術方式：立體定向血腫清除術、機器人輔助手術和神經內鏡輔助清除血腫由于定位精準、創傷較小，適應癥不斷拓寬。開顱手術更適合有腦疝或風險高患者。

三、腦出血，能恢復嗎？

卒中本身因高致殘致死率而成為國人首位健康殺手，我們最好不讓其發生，因此對腦出血預防是第一位的。但一旦發生，腦出血的預后差異也較大。

腦出血預后與出血部位、出血量及是否有并發癥相關。病情不嚴重的患者，預后良好；對于嚴重的患者，將會危及生命。具體情況具體分析。

整體上腦出血致死率較高，急性期為30-40%，是腦血管病中病死率最高的。病情穩定后，可能會留下不同程度的殘疾，約占30%，包括感覺、語言、運動功能障礙。并可能出現一些并發癥，如：肌肉運動喪失、說話或吞咽困難、語言及理解困難、記憶力喪失或思維困難，情緒障礙、痛疼，行為和自理能力變化 。

腦出血后的神經康復是非常重要的，無論處于什么階段。每一個腦出血患者或家屬均要深刻理解這一點，30%的完全康復人群就在其中，這個過程非常關鍵，同時可能比較漫長，無疑這是卒中患者康復的最后一個門檻。對于康復，我們應該：

• 盡早開始：如有可能，患者應盡早開始適合的和安全性好的康復治療，適度的強化康復治療措施并逐步合理地增加強度。早期病情穩定后就可開展床旁康復。

• 主動參與：患者及患者家屬應認識到參與康復的重要性，主動參與康復訓練，較被動參與能達到更好的康復效果。

• 全面康復：康復應當與藥物治療同步進行，合理用藥預防疾病復發。同時中醫西結合，注意健康的生活方式。

• 循序漸進：當患者功能恢復達到平臺期之后，開始接受家庭康復治療。訓練量應逐步增加，由小到大，訓練功能應由簡單至復雜，如先訓練基本的運動感覺功能，后期訓練認知等社會功能。

• 持之以恒：神經系統的復雜性決定了康復治療必然是長期的，3-12個月是黃金恢復期；患者需要耐心，并在出院后堅持鍛煉、居家康復與醫院康復相一致，才能達到較好的恢復效果。