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鄭博元 張友堂 1 古代對于小建中湯與桂枝加芍藥湯的論述 1.1 小建中湯證： 脾陽不振， 化源不足為主要病機 《醫宗金鑒》 說： “名曰小建中， 謂小小創建中氣， 以中雖已虛， 表尚未和， 不敢大補也。 故以桂枝湯仍和營衛。 倍芍藥加膠飴調建中州， 而不啜稀粥溫服令汗， 蓋其意重在中虛， 而不在傷寒之表也。 中虛創建， 營衛自和， 津液可生， 汗出乃解，煩悸可除矣。 ” 1.2 桂枝加芍藥湯證： 營衛不和， 中陽不足， 脾胃虛寒為主要病機 《醫宗金鑒》 說： “本太陽中風病， 醫不以桂枝湯發之而反下之， 因而邪陷入里， 余無他證， 惟腹滿時痛者， 此屬太陰里虛痛也， 故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽之表， 而內調太陰之里虛也。 ” 《絳雪園古方選注》 說： “桂枝加芍藥湯， 此用陰和陽法也，其妙即以太陽之方， 求治太陰之病。 腹滿時痛， 陰道虛也， 將芍藥一味倍加三兩， 佐以甘草， 酸甘相輔， 恰合太陰之主藥； 且倍加芍藥， 又能監桂枝深入陰分， 升舉其陽， 辟太陽陷入太陰之邪。復有姜、 棗為之調和， 則太陽之陽邪， 不留滯于太陰矣。 ” 1.3 兩方區別 小建中湯與桂枝加芍藥湯兩方的一個區別是服法不同， 桂枝加芍藥湯服法同桂枝湯即啜熱稀粥法， 而小建中湯則是普通的日三服。 啜熱稀粥法同桂枝湯不再贅述。 另一區別是兩方用藥雖極其相似唯建中湯多一味飴糖， 而這一味飴糖便是“建中法”， 暨通過溫建中陽， 化生營衛， 以養五臟的立法著眼點。 除此兩點以外兩方再無區別。 2 古今對于小建中湯中飴糖作用的論述 古今對于小建中湯中飴糖的去留頗有爭論， 承列余下 2.1 古人多主張留飴糖 小建中湯證以脾陽虛弱為主要病機， 以虛勞腹痛為主要癥狀， 并有悸眩“陽脈澀”（的癥狀， 與仲景時代相近的《名醫別錄》 說飴糖“主補虛乏， 止渴， 去血”。故《本經疏證》 說： “脾氣不給， 參、 芪、 術、 草皆能資助之， 此獨何借于飴糖?……夫仲景用飴糖， 多在建中湯， 建中湯證多有腹痛， 此血當行不行之驗也。 是故飴糖非能去瘀血也，能治血當行不行為腹痛者耳。 故《傷寒》 《金匱》 用建中處甚多， 然止云治腹痛， 不云下瘀血。 ” 2.2 今人有主張去飴糖或代之者 有學者認為《傷寒論》 寫作時期戰亂四起， 物資匱乏， 民多虛弱， 多營養不良， 故用甘甜的飴糖來補充食物的匱乏， 主張小建中湯不用飴糖， “多用生山藥， 知母， 黃精等藥代替。” [1] “飴糖： 小建中湯中之飴糖， 世人訛誤最多。 所誤之處， 多將飴糖視為君藥而主補虛。 然據?君臣佐使?之制， 此說卻不能立足。 君藥為?針對主病或主證其主要治療作用的藥?， 即單用此藥可以治療疾病的?主病或主證?。 若將桂芍去掉， 單用飴糖一味， 則并不能稱之為建中， 無甚療效。 ” [1] 也有學者研究認為： “動物試驗中小建中湯有無飴糖均具有明顯的補脾和改善脾虛動物模型的胃腸功能的作用， 二者療效差異無顯著性 [2] ” 3 飴糖的重要性 飴糖首見于《本草經集注》 。 性味： 甘， 溫。 功能主治：緩中， 補虛， 生津， 潤燥。 治勞倦傷脾， 里急腹痛， 肺燥咳嗽，吐血， 口渴， 咽痛， 便秘。 各家論述： 《注解傷寒論》 ： '《內經》 曰， 脾欲緩， 急食甘以緩之。 膠飴、 大棗、 甘草之甘以緩中也。 '?《本草經疏》 ：'飴糖， 甘入脾， 而米麥皆養脾胃之物， 故主補虛乏， 仲景建中湯用之是也。 肺胃有火則發渴， 火上炎， 迫血妄行則吐血， 甘能緩火之標， 則火下降而渴自止， 血自去也。 '?《藥征續編》 ：'膠飴之功， 蓋似甘草及蜜， 故能緩諸急。 考征小建中湯證曰腹中急痛， 又曰里急， 又曰婦人腹中痛。 大建中湯證曰上下痛而不可觸近。 黃芪建中湯證曰里急。 依此三方， 則膠飴能治里急，夫腹中急痛， 腹中痛， 豈非里急矣乎。 ' 4 淵源 有學者認為因仲景時代東漢末年戰亂饑荒， 物資匱乏， 故飴糖僅為化源之用。 我覺得此說不妥， 自古以來有社會資源分布都是不均勻的， 處于同一社會時期的人民有的“今閭巷縣佰，阡伯屠沽， 無故烹殺， 相聚野外。 負粟而往， 挈肉而歸。 夫一豕之肉， 得中年之收， 十五斗粟， 當丁男半月 之食。 ” [3] ， 說明當時飲酒食肉現象比較普遍。 也有的人?今貧民菜食不厭， 衣又穿空， 父子夫婦不能相保?。[4] 可見當時物資并非如我們現在想象這般匱乏， 所以當時之人患病絕不單單僅有由于營養不良導致虛勞， 富農士族官宦等富裕階層也是會得小建中湯證， 而貧民已經“菜食不厭”很難買得起如方中一升暨現在 200 毫升膠飴， 且虛勞病病程較長更加重患者經濟負擔， 所以由于營養不足服用小建中湯的貧民反倒少， 可見當時小建中湯加飴糖絕非有的學者認為的在方中只做滋養化源之用， 當時的小建中湯證不單是像現再說的營養不良虛勞， 也有脾陽虛， 脾不散精而導致的氣血陰陽不足所致中虛腹痛。 5 立法 我認為仲景的建中法是建中者， 建中焦。 內經言“形不足者溫之以氣， 精不足者補之以味”， “陰陽俱不足， 補陽則陰竭，瀉陰則陽脫， 如是者， 可將以甘藥， 不可飲以至劑”。桂枝湯在傷寒論中所治療的癥狀有很多， 但腹中痛， 咽干口燥都不是桂枝湯的治療病癥所以可知是飴糖的作用。 所以在《本經疏證》 中說： “下后邪氣內傳為滿痛是實， 虛勞產后腹痛是虛， 僅飴餹一味之轉移， 治證遂虛實不侔， 猶不可見飴餹善補虛乏耶。 ……是故桂枝加芍藥湯無飴餹即不名建中， 桂枝加黃芪湯不加芍藥不用飴餹， 即不名黃芪建中， 而蜀椒、 干姜、人參協以飴餹， 即名大建中， 是知建中固以飴餹得名耳。 ”順帶一提君臣佐使是我們分析方劑的一種重要方法， 但是不能因為方劑中藥物經過君臣佐使分析后認為無甚療效， 就簡單的認為這位藥物在方劑中沒有作用， 豈不知仲景加減藥味藥量既為另方， 主治即不同。 如四逆類方、 桂枝湯類方。 6 結論 我對小建中湯中飴糖去留的看法 小建中湯中應保留飴糖， 小建中湯去飴糖暨為桂枝加芍藥湯，用的是桂枝加芍藥法而非建中法， 但由于在北方飴糖不易獲得，可用相似藥代替 |
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