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Maisonneuve骨折(MFF)是一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，約占踝部損傷的1%-11%。指由外旋暴力導(dǎo)致的腓骨近端骨折，常合并多種結(jié)構(gòu)損傷。此型骨折很不穩(wěn)定，且常合并下脛腓聯(lián)合分離。該骨折1840年由法國(guó)醫(yī)師Maisonneuve首先報(bào)道，故此得名。
Maisonneuve骨折有哪些主要特點(diǎn)?
1. 骨間膜損傷及腓骨近端骨折； 2. 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷(內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷)； 如果踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷是三角韌帶斷裂，同時(shí)下脛腓全部韌帶損傷，而從X線片上僅可見到腓骨中上1/3骨折，甚或腓骨頸骨折或上脛腓分離，此時(shí)不應(yīng)忽略踝關(guān)節(jié)損傷與下脛腓分離存在的重要性，我們?cè)谂R床中應(yīng)高度重視此情況的發(fā)生。 3. 下脛腓前韌帶損傷； 4. 可合并下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折。 （1、2和3為旋前外旋Ⅲ度，1、2、3和4為旋前外旋Ⅳ度） 首先以腓骨骨折線位置與遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合之間的位置關(guān)系進(jìn)行分類。該分系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了外踝在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要性，易于應(yīng)用，臨床應(yīng)用較廣泛，對(duì)于手術(shù)中遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合的修復(fù)有指導(dǎo)意義。
44A腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合下方，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定； 44B腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定； 44C腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合上方，下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 Maisonneuve骨折屬44C型骨折 Maisonneuve骨折屬旋前外旋型III度以上 Maisonneuve骨折的受傷機(jī)制（旋前外旋型骨折）
內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷（內(nèi)踝/三角韌帶）→下脛腓前聯(lián)合損傷→骨間韌帶損傷→腓骨高位骨折→下脛腓后聯(lián)合損傷/踝損傷(有/無） I度: 首先發(fā)生的是三角韌帶的斷裂或者內(nèi)踝的撕脫骨折。 Ⅱ度: 距骨外旋力量繼續(xù)作用于下脛腓關(guān)節(jié)，下脛腓前韌帶和骨間韌帶或韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折。 Ⅲ度: 腓骨骨折發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上水平，甚至可以位于腓骨近端即Maisonneuve骨折，骨折線從前上方斜向后下方，即與旋后（內(nèi)翻）外旋骨折相反。 Ⅳ度: 最后發(fā)生下脛腓后韌帶斷裂，或其脛骨附著點(diǎn)的撕脫骨折（Volkmann骨折塊）。
1.初次就診時(shí)的臨床漏診率為 14.28%-44.4%。漏診的原因主要是關(guān)注踝關(guān)節(jié)疼痛，忽視了小腿近端的疼痛，影像學(xué)檢查的時(shí)候，不會(huì)刻意去關(guān)注腓骨近端的影像。當(dāng)踝關(guān)節(jié)X線片未見腓骨骨折，但顯示內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷、下脛腓聯(lián)合分離或合并后踝骨折,應(yīng)進(jìn)行腓骨近端的體格檢查及影像學(xué)檢查。 2.對(duì)于踝關(guān)節(jié)損傷的患者應(yīng)注意對(duì)腓骨近端的查體，并行脛腓骨全長(zhǎng)X線片。
3.小腿擠壓試驗(yàn)和外旋應(yīng)力試驗(yàn)。
4. CT可以發(fā)現(xiàn)較小的下脛腓聯(lián)合的分離；MRI可以發(fā)現(xiàn)三角韌帶、骨間膜和下脛腓韌帶的損傷情況。
Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，建議手術(shù)治療。 (1)對(duì)于遠(yuǎn)端2/3的腓骨骨折會(huì)引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，對(duì)于此類骨折必須首先復(fù)位腓骨，恢復(fù)長(zhǎng)度，糾正旋轉(zhuǎn)。 (2)大部分文獻(xiàn)指出對(duì)于腓骨近端1/3的骨折可以保守治療，除非有腓總神經(jīng)受傷。 內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定： ①對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者（內(nèi)踝骨折），需行下脛腓固定； ②術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3-4mm 者； ③距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm； ④陳舊的下脛腓聯(lián)合脫位。 關(guān)于下脛腓聯(lián)合固定的問題： 對(duì)于采取1枚或2枚螺釘，選取3.5mm或4.5mm螺釘目前仍有爭(zhēng)議， Maisonneuve骨折我們通常選用兩枚4.5mm螺釘固定下脛腓聯(lián)合。
通常選擇距離關(guān)節(jié)面2～4cm范圍置入下脛腓螺釘。 距離關(guān)節(jié)面更遠(yuǎn)則脛骨腓骨之間距離加大且腓骨位置靠后增加固定難度，固定后腓骨易出現(xiàn)畸形； 在該范圍內(nèi)，固定后的下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性接近韌帶斷裂前的生理水平。 下脛腓螺釘應(yīng)平行于脛距關(guān)節(jié)面置入，否則有可能造成腓骨長(zhǎng)度的改變； 下脛腓螺釘應(yīng)從后向前25-30°垂直于下脛腓關(guān)節(jié)，否則有可能造成腓骨前后移位。
對(duì)于下脛腓螺釘應(yīng)固定3層皮質(zhì)還是4層皮質(zhì)仍存在爭(zhēng)議； 我們通常采取固定4層皮質(zhì)，4層皮質(zhì)穩(wěn)定性更好，待下脛腓螺釘取出后在負(fù)重。雖然固定4層皮質(zhì)斷釘發(fā)生的概率較3層皮質(zhì)更高，但斷釘發(fā)生后兩側(cè)斷端容易取出。 下脛腓螺釘并非拉力螺釘而是位置螺釘，如果過度加壓將導(dǎo)致踝穴變窄，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背伸受限；因此按前述位置和方向鉆孔后，應(yīng)用絲攻將腓骨、脛骨均攻絲；無拉力擰入4.5mm 螺釘。 Tornetta 認(rèn)為背屈位固定與在跖屈位固定沒有顯著性差異。我們推薦在背伸位固定下脛腓。 下脛腓螺釘取出時(shí)機(jī)爭(zhēng)議比較大，我們通常于固定8-12周后拆除下脛腓螺釘。 (1)對(duì)于內(nèi)踝骨折而三角韌帶完整的只需復(fù)位固定內(nèi)踝骨折即可。 (2)三角韌帶是否需要修復(fù)? 俞光榮提出三角韌帶修復(fù)的手術(shù)指征為： ①踝穴位X線片示內(nèi)側(cè)間隙較對(duì)側(cè)≥5mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位 ②踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后外翻應(yīng)力試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定 ③關(guān)節(jié)復(fù)位后固定后,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍增寬1mm以上者,可能為斷裂的三角韌帶或其他組織嵌入。 三角韌帶的修復(fù)以及何種方式修補(bǔ)都存在爭(zhēng)議，早期文獻(xiàn)指出，外踝的完整修復(fù)足以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，三角韌帶可以不用修復(fù)。 但近來文獻(xiàn)指出，三角韌帶的修復(fù)是必要的，有助于恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，達(dá)到早期功能鍛煉的目的。  綜上，Maisonneuve骨折是容易漏診的一種踝關(guān)節(jié)骨折，在查看患者時(shí)要特別注意小腿近端的疼痛及壓痛，X片檢查時(shí)盡量拍攝脛腓骨全長(zhǎng)片。 Maisonneuve骨折不穩(wěn)定需要手術(shù)治療，對(duì)于腓骨近端骨折、下脛腓聯(lián)合、內(nèi)踝或三角韌帶、后踝（有或無）的處理，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的要求及疾病自身特點(diǎn)及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合考慮。 排版：海藻 插圖/題圖：作者提供 參考文獻(xiàn)： 1.Zhao Bin,Li Nan,Cao Hong-Bin et al. Rare pattern of Maisonneuve fracture: A case report.[J] .World J Clin Cases, 2022, 10: 4684-4690. doi: 10.12998/wjcc.v10.i14.4684. 2.尹博，周君琳，劉洋，等. 一種特殊類型的Maisonneuve損傷的診斷和治療. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021，23(02):162-166. 3.李亞星 任毅 唐霞 陳宇 吳仕舟 鄧偉 朱赟 黃富國(guó) 張暉（2019）.特殊命名的踝關(guān)節(jié)骨折及其診療要點(diǎn)中華骨科雜志，2019，39(21): 1344-1356. 4.何錦泉，馬信龍，辛景義，等. Maisonneuve骨折的臨床特點(diǎn)及療效分析[J]. 中華骨科雜志,2019,39(21):1293-1300. 5.Bartoní?ek, Jan; Rammelt, Stefan; Ka?per, ?těpán; Malík, Jozef; Tu?ek, Michal (2018). Pathoanatomy of Maisonneuve fracture based on radiologic and CT examination. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, (), –. doi:10.1007/s00402-018-3099-2 6.Richmond, Ryan R; Henebry, Andrew D (2018). A Maisonneuve Fracture in an Active Duty Sailor: A Case Report. Military Medicine, (), –. doi:10.1093/milmed/usx080 7.骨折治療的AO原則第三版 8.實(shí)用骨科學(xué) 9.Bissuel, Timothée; Gaillard, Florent; Dagneaux, Louis; Canovas, Fran?ois (2017). Maisonneuve Equivalent Injury With Proximal Tibiofibular Joint Dislocation: Case Report and Literature Review. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 56(2), 404–407. doi:10.1053/j.jfas.2016.10.003 10.Ebraheim, Nabil A.; Weston, John T.; Ludwig, Todd; Moral, Muhammad Z.; Carroll, Trevor; Liu, Jiayong (2014). The association between medial malleolar fracture geometry, injury mechanism, and syndesmotic disruption. Foot and Ankle Surgery, 20(4), 276–280. doi:10.1016/j.fas.2014.08.002 11.牛浩，宋連新，武富明，等. Maisonneuve骨折18例臨床分析[J]. 中國(guó)綜合臨床,2013,29(4):416-418. 12.俞光榮，趙有光，夏江，等.踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013,(3).188-192. 13.Sjoerd A. Stufkens; Michel P.J. van den Bekerom; Job N. Doornberg; C. Niek van Dijk; Peter Kloen (2011).Evidence-Based Treatment of Maisonneuve Fractures. , 50(1), 62–67. doi:10.1053/j.jfas.2010.08.017 . 14.Ichiro Yoshimura; Masatoshi Naito; Kazuki Kanazawa; Akinori Takeyama; Takahiro Ida (2008).Arthroscopic findings in Maisonneuve fractures. , 13(1), 3–6. doi:10.1007/s00776-007-1192-4 15.解放軍總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué) 16.骨折的分類與功能評(píng)定. 17.James A Sproule; Mohamed Khalid; Michael O’Sullivan; John P McCabe (2004). Outcome after surgery for Maisonneuve fracture of the fibula. , 35(8), 791–798. doi:10.1016/s0020-1383(03)00155-4 18.G C Babis,P J Papagelopoulos, J Tsarouchas, A B Zoubos, D S Korres, P Nikiforidis(2000).Operative treatment for Maisonneuve fracture of the proximal fibula.Orthopedics.2000Jul;23(7):687-90.doi:10.3928/0147-7447-20000701-15 19.K D Merrill (1993).The Maisonneuve fracture of the fibula.Clin Orthop Relat Res. 1993 Feb;(287):218-23. 20.Adelgunde V.C.M. Zeegers; Christian van der Werken (1989).Rupture of the deltoid ligament in ankle fractures: Should it be repaired?. , 20(1), 39–41. doi:10.1016/0020-1383(89)90043-0 21.Terrence R Lock; John J Schaffer; Arthur Manoli II (1987). Maisonneuve fracture: Case report of a missed diagnosis. , 16(7), 805–807. doi:10.1016/s0196-0644(87)80580-2 22.A M Pankovich(1976).Maisonneuve fracture of the fibula.J Bone Joint Surg Am. 1976 Apr;58(3):337-42. 23.Fisher, A., Bond, A., Philpott, M. D. G., Jayatilaka, M. L. T., Lambert, L.-A., Fisher, L., … Mason, L. (2021). The anatomy of the anterior inferior tibiofibular ligament and its relationship with the Wagstaffe fracture. Foot and Ankle Surgery, 27(3), 291–295. doi:10.1016/j.fas.2021.01.00 |
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