編碼分析25篇(7)股骨假體周圍骨折ICD-10 編碼案例分析

        診斷相關組-預付費制度(DRGs-PPS)的實施，疾病分類編碼的準確與否直接影響醫院病案統計資料的準確性，影響醫療、教學、科研資料檢查的準確性，影響醫療保險預付費健康發展。ICD-10是WHO 制定統一的國際疾病分類(InternationalClassification of Diseases, ICD)，根據疾病的病因、病理、臨床表現和解剖位置等特性對疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據儲存、檢索、分析和應用。ICD-10 中將由急性暴力引起的創傷性骨折分類于第十九章損傷、中毒和外因的某些其他后果中的S-.碼中，此類創傷引起的股骨骨折又多稱為股骨干骨折，常見于青壯年，多有嚴重的外傷史，比如直接暴力：汽車撞擊、重物砸壓等所致，骨折多為粉碎、碟形、或近似橫行，骨折斷端移位明顯，軟組織損傷嚴重，由高處跌落等間接暴力所致的骨折，多為斜形或螺旋形。根據骨折線的形態分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、青枝骨折、裂紋骨折等。分類于第十三章肌肉骨骼系統和結締組織疾病中的M96.6 操作后肌肉骨骼疾患，不可歸類在他處者的股骨骨折，此類股骨骨折多為老年患者，由于原發疾病造成的骨質疏松或者醫源性因素造成的骨組織結構破壞、骨量減少、骨強度下降、肌肉骨骼支撐力降低等原因，輕微外力如跌倒、扭傷等即可導致。當臨床醫師記錄以股骨骨折為主診斷，但同時括號內記錄髖關節置換術后字樣時，編碼員究竟是以S 碼的股骨骨折為主要診斷，還是以M 碼具有假體的股骨骨折為主要診斷，編碼員應仔細閱讀病歷，必要時與指導醫師溝通。

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1.1 基本概念 假體周圍骨折是指假體位置發生的骨折。包括人工關節置換術后周圍骨折，還有部分內固定術后的周圍骨折。常見原因為創傷、溶骨、病理性、衰老或過度磨損等。常發生在關節假體近端或假體周圍，可以是手術中置入假體近端或假體周圍，更常見的則是手術后。對于老年人假體周圍骨折，很低暴力即可發生，并且往往并發癥及致殘率很高，甚至死亡。盡管機體的每一個人工關節都可能發生假體周圍骨折，下肢因為負重而更常發生。假體周圍骨折包括假體周圍股骨骨折(PFF)和髖臼骨折。股骨假體周圍骨折是指位于全髖關節假體之下全膝關節假體之上由外力或骨質問題造成的骨折。Rayan 和Begue 等研究發現，人工全髖關節置換術(THA)后假體周圍骨折的發生率為0.1%～2.1%。假體周圍骨折在治療中的并發癥發生率為25%～75%[6]。Mayo 臨床關節置換數據庫大宗病例報道，確定股骨假體周圍骨折在初次髖關節置換中發生率為1%(238 例/23980 例)和髖關節翻修(252例/6349 例)為4%。

1.2 臨床分型 股骨假體周圍骨折是人工髖關節置換術后的嚴重并發癥之一，主要有Mayo 分型、AAOS 分型、Vancouver 分型、Cooke Newman 分型等，目前普遍多采用Vancouver 分型。Vancouver 分型根據骨折位置，假體穩定性，骨量情況來確定。Vancouver 分型把股骨分為3 個解剖區域：A：轉子部位，B：轉子間以下至假體末端，C：假體末端遠側。A 型分為Ag 型(大轉子骨折)和Al 型(小轉子骨折)。B 型根據股骨假體的穩定性及可利用的骨量分為B1 型(股骨假體穩定)、B2(股骨假體松動、無明顯股骨骨量丟失)和B3(股骨假體松動、股骨骨量丟失)。C 型骨折位于假體遠端，不影響假體穩定性。Cooke Newman 分型實際上是改良的Bethea 分型，分為Ⅰ型假體周圍爆裂性骨折，假體及骨折均不穩定；Ⅱ型假體周圍斜形骨折，骨折穩定，但假體不穩定；Ⅲ型假體尖端骨折，骨折不穩定，但假體穩定；Ⅳ型骨折完全在假體的遠側，骨折不穩定，但假體穩定。

ICD-10 分類

      國際疾病分類是以多軸心的分類原則將疾病進行分類，其中損傷是以所涉及的解剖部位和損傷類型為分類軸心。第十九章中不僅包括損傷還包括了醫療并發癥的分類，涉及S、T 兩個字母編碼，醫療并發癥以時間為軸心，分為早期醫療并發癥、遲發性并發癥(不被認為是操作的特有情況)、歸入身體系統章中的并發癥。早期骨折手術并發癥分類于T84，并要求用Y 碼標明損傷外因，歸入身體系統章中的并發癥則用M96.編碼，不需要用Y 碼標明損傷外因。ICD-10 第二卷指導手冊4.4.2 主要情況和其他情況的編碼準則中提到，對操作后情況和并發癥的編碼為主診斷的注釋：大多數身體系統也包含了一些用于此類情況的類目，它們可以作為特定操作和技術的后果或作為器官取除的結果而發生。一些可能發生于操作期間的情況(如肺炎、肺栓塞)不被認為是特有的情況，因此要按通常辦法編碼。沒有關節置換手術史的創傷性股骨骨折，根據分類原則能夠確定編碼S72.；具有關節置換手術病史的患者到底恢復多長時間后發生的股骨骨折算是早期醫療并發癥，目前臨床上也沒有統一說法，臨床醫師認為術后1 年內發生的骨折與手術造成的骨皮質缺損有很大相關性；結合假體周圍骨折的定義和ICD-10 的分類規則，不管有無外力所致，將發生于手術中、住院期間、出院后肢體功能仍舊持續障礙的進行T84.編碼；對于由外力造成的，與前一次關節置換手術后的間隔時間長，手術后又沒有明顯影響肢體功能的，發生的股骨骨折，必須仔細閱讀病歷，結合病人病情的實際情況，做好與臨床醫師的良好溝通，根據ICD-10 疾病分類原則選擇S72.或M96.6 進行疾病編碼。

實例分析

3.1 案例1 患者，男，83 歲，因右大腿跌傷后腫痛1 天就診。查X 線提示右股骨骨折，門診以股骨骨折收入院，病人10 年前行右髖關節換髖病史。手術經過：暴露股骨中段骨折端，見骨折移位，近端髓腔見股骨柄遠端外露，外側皮質完整，遠端髓腔取出骨水泥，外側翻修鋼板固定，取髂骨外層與松質骨植骨，遠端鎖定螺釘及近端鈦纜捆綁固定。臨床醫師關注點在于老年患者髖關節手術后的再次股骨骨折的手術難度，以及患者治療恢復的復雜程度。結合本例患者骨折的病因(年老、輕微創傷、骨量少)、Vancouver 分型、置換術后的時間和臨床醫師關注點，因此本例患者主要診斷不是S72.3，應是M96.6 股骨假體周圍骨折。

3.2 案例2 患者，女，68 歲，肥胖，因床上翻身過猛時出現左下肢疼痛不能活動3 天就診。查x 線和CT 提示左側假體松動伴股骨轉子間骨折，門診以股骨轉子間骨折收入院。患者曾于5 個月前在他院行左側人工髖關節置換術，術后患者一直訴說左側髖部疼痛和下肢麻木，4 個月前CT 檢查示人工柄松動。手術：髖關節翻修和股骨重建術。臨床醫師關注點在于存在前次假體松動和本次手術后假體再次松動脫位的發生率、組配式假體翻修和股骨重建的手術難度。結合本例患者骨折的主要病因(肥胖、假體松動)、Vancouver 分型、置換術后的患者的主訴、臨床檢查和假體松動與骨折的關系，因此本例患者主要診斷不是M96.6，應是T84.0 人工髖關節術后假體松動，附加外因編碼Y84.901。

3.3 案例3 患者，男，56 歲，因上班途中被汽車撞倒致右大腿腫痛不能行走40 分小時就診。查X 線提示右股骨骨折，髕骨骨折，門診以開放性股骨骨折收入院，病人5 年前因髖骨關節炎行右全髖關節置換術，術后肢體功能恢復良好，平時體健。入院后患者及其家屬強烈要求轉上級醫院進行手術治療。結合本例患者骨折的病因(直接的急性暴力，青壯年)、Vancouver 分型和臨床醫師關注點(急性多發傷)，因此本例患者主要診斷不是M96.6，應是開放性股骨骨折S72.3，附加外因編碼V03.191。

討論

4.1 編碼歸納 病案首頁中疾病診斷編碼要求編碼員應仔細閱讀病案，結合患者的實際病例信息，比如病情記錄、既往史、外傷史、手術記錄、出院記錄等，了解臨床的鑒別診斷，按照ICD-10 的國際疾病分類規則，找到適合對應的編碼細目。股骨假體周圍骨折的臨床分類按照病因、解剖部位、損傷因素等3 種方法。根據病例特征和病因，總結以上3 種股骨假體周圍骨折的編碼類型，見表1。

4.2 編碼體會 全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折在臨床上處理難度比較大，需要非常專業的醫師和精湛的技術，同時患者住院所花費的醫療費用也比較高。在進行DRGs 管理和按病種付費時，疾病編碼的準確性直接影響醫院的經濟效益。由于臨床診斷和疾病分類存在一定的差異，醫師在使用病案首頁時仍舊按照臨床書寫習慣，還不能全部完整地填寫，造成首頁上的信息不能詳盡的反映病例的實際情況。例如，出院診斷上只寫髖關節術后或股骨骨折(全髖術后)等。又加上編碼人員受到醫學知識和臨床經驗的局限等，給疾病分類編碼帶來一定的難度。當編碼員遇到疑難病案或者不能充分理解病案信息時，應以病案資料為依據，加強與臨床醫師的溝通和臨床專業知識的學習，了解臨床診療過程和診療關注點，有助于減少編碼的錯誤率，提高編碼的準確性。特別在使用T80-T88醫療并發癥等類目疾病分類編碼時，加強與臨床醫師的溝通顯得十分重要。同時強化臨床醫師病案首頁的書寫規范，以及促進醫師對國際疾病分類知識的認識，共同提高疾病數據和編碼信息的準確性。因此，編碼員在編碼過程中必須要以嚴謹認真的工作態度，熟練掌握ICD-10工具書的使用，認真閱讀病歷，積極與臨床溝通，確保編碼和DRGs分組的準確性。

      由于社會人口的老齡化和關節活動頻率的增加，髖關節置換手術的日益增多，股骨假體周圍骨折的發生率也逐年增加，編碼人員不但根據住院病案首頁的信息，而且必須結合每一位患者的具體治療過程進行具體分析，熟練掌握ICD-10分類原則和編碼技能，注重學習臨床知識，能夠鑒別診斷，認真閱讀病案，包括入院記錄、手術記錄、出院記錄和影像記錄等，對疑難疾病需要加強與臨床醫師溝通，多方面信息綜合參考，確保疾病編碼的準確性和病案首頁上報的質量。