粗隆間骨折的復位與手術技巧

ー、分型

粗隆間骨折Evans-Jensen分型可預測復位后的穩定性和骨折再次移位的風險。

Ⅰ型：2部分骨折，骨折無移位。

Ⅱ型：2部分骨折，骨折有移位。

Ⅲ型：3部分骨折，由于大轉子骨折塊移位而缺乏后外側支持。

IV型：3部分骨折，由于小轉子或股骨矩骨折缺乏內側支持。

V型：4骨折片段，缺乏內側和外側的支持，為Ⅲ型和V型的結合。

圖1 典型病例xx男71歲粗隆間骨折3天Evans-Jensen分型V型4骨折片段，缺乏內側和外側的支持

二、手術體位與復位

1、手術體位

（1）手術體位保持患肢與軀干10-15°內收或者上身向健側外展10-15°。

（2）需要患肢內收的手術體位，會陰部阻擋物放置在健側。

圖2 會陰柱放在健側

（3）傳統DHS等手術，不需要患肢內收10-15°時，會陰柱放在患側。

圖3 會陰柱放在患側

2、手法復位

（1）仰臥，患肢外展外旋牽引復位，復位后將患肢內旋10-15°固定：C-B檢測。

（2）復位標準：

正位：Shenton's線恢復；大粗隆尖端與股頭中心在同一平面。

側位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；

圖3、圖4 典型病例手法牽引復位后C-B塌示有過牽經調整后打入導針

（3）C-B驗證后內收患肢，患肢內收伸直位（內收10°）髖屈曲15°，健側肢體外展；

（4）C-B使用技術

圖5

三、手術流程

1、手術入路：觸及大轉子，大轉子頂點以上3-5cm切口，切口方向自后向前向遠端傾斜，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態相一致；換句話說就是切口在大轉子頂點上方3-5cm，開始向近端延伸，長約5cm；后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臂中肌顯露大粗??；

2、入釘點：在正位像上，是大粗隆頂點；在側位像上，把大粗隆分為三個等分，是中前三分之一；C-B證實開孔器尖端對準股干的軸線是關鍵；

圖6

3、插入導針，擴隧鉆擴隧：

（1）將保護套筒和鉆頭套筒置于進釘點，打入導針；擴髓，在擴髓鉆插入開口處后，在其外側放置一個保護器械，防止擴髓鉆向外側偏斜破壞股骨大轉子的外側皮質；擴髓時注意擴髓鉆較主釘粗2mm。

（2）髓內釘的進釘點正好位于骨折線，常規開口插入髓內釘會使骨折線張開，導致髖內翻畸形，甚至內固定失效。

處理方法之一：先點壓住外側壁，讓鉆頭緩慢進入，為髓內釘創造通道。同時還可以使進釘點盡量靠近完整的內側骨質，避免髖內翻畸形的出現。

圖7

處理方法之二，即使術者有意將擴髓鉆靠向近側骨折塊擴髓，希望能打磨掉近側骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結果通常使擴髓鉆滑入骨折間隙，直接導致髖內翻。

采用過度牽引方法是關鍵，先不要追求解剖復位。確定導針的位置以后，圖A：將擴髓鉆頂住近側骨折塊的外緣，開始擴髓；圖B：擴髓鉆打磨掉近側骨折塊外側。

圖8 A：將擴髓鉆頂住近側骨折塊的外緣，開始擴髓；B：擴髓鉆打磨掉近側骨折塊外側。

然后放松牽引，解除過牽，骨折解剖復位以后再向遠端擴髓、置釘，即可獲得完美的復位固定。

圖9

處理方法之三：加大牽引，維持在過牽狀態下進行擴髓。此時，骨折端受縱向牽引力的影像，側向張開移位的幅度會明顯減小。同時注意擴髓鉆緊靠位于內測的近折端骨折塊打開缺口。

4、插入主釘

（1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態相匹配；主釘的固定效果主要依賴于周圍完整皮質骨的的緊密接觸，而不是螺釘。

（2）選擇較長的主釘可以降低其遠端繼發性骨折的風險，同時應注意主釘是否與股骨干前弓的形態相匹配，否則容易穿破股骨干。

（3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費力時，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。

（4）選擇主釘時注意要比擴髓鉆減小一號，即直徑減小2mm。

（5）主釘置入以后，向股骨頸置入導針時，為了減少髖內翻風險，應將頸干角控制在130度以上。為了達到這一目的，置入導針時，一方面可以適當過牽：另一方面，可適當外展。

5、C-B技術

（1）側位：

圖10 髖部標準側位片，影像增強器與地面平行，可見股骨干與股骨頭傾斜對線

圖11 旋轉影像增強器至與股骨頸前傾角對線（前傾角15-25度），使股骨頭、股骨干與髓內釘在一條直線上

圖12 典型病例x線投照角度

（2）正位

影像增強器旋轉為標準的前后位，判斷導針是否在正確位置。

6、主釘導針位置判定

（1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導致螺釘切出是一個很常見的并發癥，所以主釘導針位置至關重要!要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。

在正位上，導針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內后方，形成致密的縱形板）；

在側位上，一定在中軸上；導針在這個位置它的尖頂距是最小的，也是最穩定的。

圖13 導針位置與TAD

（2）主釘導針位置：正位導針尖端距頭下5MM，導針位于頸的中央；側位導針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。

（3）理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點均在10m以內是最為恰當的，正側位兩者相加TAD<25mm被認為具有較高的內固定成功率，但有些創傷科醫生認為TAD<20mm更為恰當。

（4）利用螺紋導針術中快速判定尖頂距

圖14 尖頂距<20

7、置入近端拉力螺釘及遠端鎖定釘

（1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進去的。

（2）按照TAD標準，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。

（3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長？

①螺旋刀片的套筒必須緊貼外側骨皮質，必須正確測深。

②在鎖定螺旋刀片時需要放松骨折牽引床，避免術后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。

（4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現骨折間隙。

8、小粗隆骨折的處理

（1）韓國的Kim教授團隊繼續了Lee教授團隊既往的研究，他們將'糖果包鋼絲環扎技術”進行改良，先用“糖果包鋼絲環扎技術'進行小轉子的固定繼而使用髓內釘進行轉子間骨折的固定。

在股骨大轉子部取一長約5-6cm縱形切口，分離小轉子周圍軟組織，以便于實施鋼絲捆扎術，先手法整復骨折，對位、對線滿意后，在霍夫曼拉鉤維持復位下，利用骨折環扎器在小轉子近端及遠端部分各套入一根鋼絲，將股骨前端部分的兩根鋼絲擰成一股，然后將未擰緊的后邊兩根鋼絲向下拉，使前方已擰緊的結卡在小轉子前方（圖15）。

圖15 糖果包環前方結的打法。A，利用骨折環扎器套入兩根鋼絲；B，小轉子前方兩根鋼絲擰緊成結，后方兩根鋼絲向后拉

（2）然后將股骨后側的兩根鋼絲擰緊，完成糖果包環后方結的制作。這一糖果包樣鋼絲環需位于小轉子骨折塊與髂腰肌之間，這樣牽拉鋼絲時就可將兩者同時牽拉，共同復位。之后我們在C臂透視鋪助下通過牽拉鋼絲環進行小轉子的復位（圖16）

圖16 后方2根鋼絲擰緊

（3）由于受周圍肌肉牽拉的作用，小轉子骨折塊有向上向內側以及向前移位的趨勢，可以對糖果包樣鋼絲環向下向外的牽拉調整以獲得小轉子的解剖復位。小轉子復位滿意以后，我們根據傳統方式打入股骨近端髓內釘，最后將糖果包樣鋼絲環股骨前后方的結緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定（圖17）。

圖17 最后將糖果包樣鋼絲環股骨前后方的結緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定

四、術后處理

1、良好的術后鎮痛、良好的睡眠；

2、抗凝，預防DVT；

3、呼吸道管理，訓練協助患者咳嗽咳痰；

4、術后行患者功能鍛煉，肌力訓川練，早期下地負重；

5、高度重視隱性失血；

6、德國的診療常規：術后第1天病人床邊自主站立，第2～4天自主行走20米左右，為了掌握平衡可以用拐杖或帶輪子的助步器，5～7天出院，平均PFNA住院天數12天，總平均住院天數7.3天，而且從歐洲的經驗來看，更讓人擔心的是術后長期臥床的并發癥。

五、典型病例

Xxx，男，71歲，右股粗隆間骨折3天，Evans-Jensen分型V型4分骨折塊骨折；2020.2.28手術。

圖18、圖19