一文讀懂 | 慢性肝病導致血小板減少的6大原因和治療！

將臣gfl0l09u7e 2023-01-09 發布于陜西

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體循環中全血細胞計數血小板數量低于100×10⁹/L 被稱之為血小板減少癥。血小板減少是慢性肝病常見的并發癥，高達76% ~84%的慢性肝病患者中存在血小板減少，因此止血問題由于血小板減少和血小板功能障礙的存在而變得更加復雜。

肝病患者輕度血小板減少(50×10⁹/L~100×10⁹/L)通常不會引發出血，而中度(20×10⁹/L~50×10⁹/L)和重度血小板減少(＜20×10⁹/L)可能會增加患者出血風險。有研究表明，中度和重度血小板減少是肝病患者晚期預后與病死率的預測因子，需采用臨床措施進行干預。

慢性肝病導致血小板減少的原因

過去常認為肝病患者血小板減少與脾功能亢進相關，然而脾功能亢進并不能完全解釋所有的血小板減少情況。隨著對慢性肝病患者血小板減少研究的深入，關于血小板生成和破壞的機制可能有以下幾點原因。

一、門靜脈高壓繼發脾功能亢進

門脈高壓可使血流和血小板從循環池重新分布到脾臟池，導致充血性脾腫大，脾臟體積越大提示脾功能亢進越明顯，腫大的脾臟內潴留的血細胞越多，脾內巨噬細胞吞噬血細胞作用越強，故脾臟大小與血小板計數呈反比。

二、原發疾病原因

1. 慢性病毒性肝炎

乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）在體外可直接抑制人骨髓祖細胞的生長和分化，肝炎病毒直接的骨髓抑制作用是血小板減少的原因之一。

自身免疫是導致慢性乙型肝炎（CHB）患者血小板減少的重要因素，而T 細胞免疫在自身免疫中發揮重要作用。有研究表明，Treg/Th17 細胞失衡可能參與了CHB 患者血小板減少癥的發生。

慢性丙型肝炎（CHC）患者血小板減少癥患病率為0.16%～45.4%，有研究表明，接受干擾素治療的CHC患者中6.1%～41.1%發生嚴重血小板減少癥，干擾素可能通過直接骨髓抑制或誘導免疫性血小板減少癥等多種機制引起血小板減少。

2. 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

NAFLD患者在發展為肝硬化前出現血小板減少的幾率較低，其發病機制目前尚未明確，有學者推測是因肝外代謝性疾病引起的血小板功能和形態發生改變所致。

3. 酒精性肝病

酒精濫用被認為是血細胞減少的原因之一，在3%～43%非急性、營養良好的飲酒患者和14%～81%因急性疾病住院的飲酒患者中存在血小板減少，但一般無自發性出血等嚴重表現。

酒精引起血小板減少的確切機制目前尚未明確，可能是因為酒精會縮短血小板壽命并導致無效的巨核細胞生成，以及對骨髓巨核細胞的毒性作用導致其產生的血小板數量減少。

三、循環血小板生成素（TPO）減少

TPO 是促進血小板生成的最主要因素，大多數TPO 在肝實質和竇狀內皮細胞中合成，人類胎兒肝臟中的TPO mRNA占總量的95%，腎臟次之，骨髓基質細胞可合成少量TPO。

有研究指出，肝纖維化程度越高，循環TPO 水平越低，其可能機制是隨著肝纖維化程度加重，對肝功能的影響越明顯，肝臟合成TPO能力下降，從而導致血小板減少加劇。

四、內毒素血癥

內毒素血癥導致血小板減少可能的機制有：

①內毒素血癥可觸發血小板活化，形成血小板-單核細胞聚集物；

②內毒素可誘導血小板 Toll樣受體介導的嚴重血小板減少癥；

③內毒素可促進血小板的肝轉位。

五、抗菌藥物

研究發現，喹諾酮類和β-內酰胺類抗生素與血小板減少癥顯著相關，可能機制是藥物誘導血小板反應性抗體產生，導致補體介導的血小板破壞。

六、其他原因

慢性肝病血小板減少還可能與剪應力和肝素有關。有研究指出高剪應力可通過影響血管性血友病因子（vWF）功能促進血小板聚集，從而影響外周血小板水平。

在極少數患者中，肝素和血小板因子4間形成復合物，產生針對此復合物的自身免疫抗體，介導血小板的破壞，通常在使用肝素1周后發生。

慢性肝病相關血小板減少的治療

一、非藥物治療

圖片來源：醫會寶編輯部整理

二、藥物治療

圖片來源：醫會寶編輯部整理

總結：慢性肝病相關血小板減少癥發生是多種病理生理機制共同作用的結果。血小板生成素（TPO）水平降低，肝細胞癌化療、過量飲酒、抗病毒治療導致的骨髓抑制，門靜脈高壓繼發脾功能亢進，抗血小板抗體生成都可能導致慢性肝病患者血小板減少。針對慢性肝病導致的血小板減少癥患者，治療措施可有非藥物治療及藥物治療兩種措施，但對于非藥物措施的干預，目前仍存在一定爭議。

當前對于慢性肝病相關血小板減少癥的目標干預值尚未明確，但血小板計數大于50×10⁹/L被視為臨床上大部分侵入性操作實施的前提條件。應根據血小板減少癥的潛在病因、即將進行的擇期操作類型以及出血風險評估制定個體化方案。對于血小板計數小于50×10⁹/L患者可選擇TPO受體激動劑，與血小板輸注相比，其在血小板減少癥的圍手術期管理方面具有口服、可門診給藥和較少并發癥的優點。