?何良志：痹證分為行痹、痛痹、著痹、熱痹。

痹證分為行痹、痛痹、著痹、熱痹。

主任醫師

教授

中國中醫科學院西苑醫院綜合科

痹證常稱風濕病。痹者，閉也。由于風寒濕熱邪侵入人體，閉阻經脈，氣血運行不暢所導致的，以肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木，重著，屈伸不利，甚或關節腫大灼熱，畸形為主要表現的病證。

(1) 正氣不足，感受風、寒濕、熱之邪所致。

(2)風寒濕邪侵襲人體。

(2)熱邪侵入身體或郁久化熱。

痹證應與痿證相鑒別，因為二者癥狀都在肌肉、關節。但是，痹證以筋骨、肌肉、關節的酸痛、重著、屈伸不利為主要表現，而痿癥以肢體癱瘓、萎弱不用，肌肉瘦削為特點。另外，痿證不痛，而痹證均有疼痛一癥。痹證分為行痹、痛痹、著痹、熱痹。

根據體質、感受病邪種類所表現的癥狀，以劃分為不同類型的痹證。

(1) 行痹

癥狀:肢體關節酸痛，游走不定，關節屈伸不利，或見惡風發熱，苔薄白，脈浮數。

證候分析:關節疼痛是痹證共有的癥狀，皆因氣血不通所引起。行痹以風邪偏盛，風性多變,故行痹以關節游走性疼痛，時而走竄.上肢，時而流注’下肢為特征。若同時帶有風寒表癥，見身體發緊。營衛失和見惡寒發熱。苔白、脈浮為外邪入侵之象。

治法:祛風通絡，散寒除濕。

方藥:防風湯加減:方中以麻黃、防風祛風散寒;當歸、秦艽、肉桂、葛根活血通絡，解肌止痛，并有治風先治血，血行風自滅火意;茯苓健脾滲濕、生姜、大棗、甘草和中調營。

(2)痛痹

癥狀:肢體關節疼痛較劇，痛有定處，得熱痛緩，遇寒痛重，關節不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。

證候分析:風寒濕邪阻絡，而以寒邪偏盛，寒為陰邪，其性凝滯，故痛有定處，疼痛較劇。得熱則氣血較為流暢，故其癥痛減，遇寒則血益凝澀，故痛更劇。寒屬陰邪，故局部不紅,捫之不熱。苔白，脈弦緊皆屬寒之征。

治法:溫經散寒，祛風除濕。

方藥:烏頭湯加減。方中以烏頭、麻黃濕經散寒，除濕止痛;芍藥、甘草緩急止痛;黃芪益氣固表，并能利血通痹。

(3)著痹

癥狀:肢體關節重著，酸痛或腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。

證候分析:感受風寒濕之邪而濕邪偏重，因濕邪重濁粘滯，故見痛有定處，麻木重著腫脹等癥。濕留肌肉，阻滯關節，故致手足沉重，活動不便。苔白膩，脈濡緩為濕盛之象。

治法:除濕通絡，祛風散寒。

方藥:薏苡仁湯加減，方中苡仁，蒼術健脾除濕;羌活、獨活、防風祛風勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經散寒除溫;當歸、川芎養血活血;生姜甘草健脾和中。對于風寒濕痹偏盛不明顯者，可以用蠲痹湯作為基礎方治療。風勝者加防風、白芷;寒勝者加附子、川烏、細辛;濕勝者加防已、萆薛、苡仁。

(4) 熱痹

癥狀:關節疼痛,局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸近，病發單關節或多個關節，多兼有發熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數。

證候分析:邪熱壅于絡脈，關節，氣血郁滯不通，以致局部灼熱，關節疼痛不能屈伸。熱邪傷津，故發熱口渴、煩悶不安。苔黃燥脈滑數是熱盛之象。

熱痹比風寒濕痹急重，發展多變,可累及各臟器，全身癥狀也明顯。

治法:清熱通絡,養陰解毒。

方藥:白虎桂枝湯加味。方中以白虎湯清熱除煩，養胃生津，桂枝疏風通絡。可解銀花、連翹、黃柏清熱解毒，或加生地、玄參、丹皮養陰活血。

一、痹證以體質內虛為主復感外邪。

二、外邪為風、寒、濕、熱。

三、癥狀以筋、骨、肌肉、關節痛為主。

四、病機為血脈不通，不通則痛。

五、治療以祛風、散寒、除濕、清熱、通絡止痛為法則。

六、治療時間一般較長，只要堅持服藥，加上個人調理可可愈。

前賢談痹證必言風寒濕三氣雜而合致為痹，治療以麻、桂、附溫經通絡、祛風散寒視為經典，其實病因并非風、寒、濕引起，而體質是重要因素，風寒濕只是誘因罷了。如急慢性風濕關節炎、類風濕關節炎、各種結締組織病、骨性關節炎等都是典型的痹證，但絕非風、寒、濕是病因，根據現在研究,痹證與遺傳、菌毒、代謝、老年有密切關系。另外在治療上，用溫經通絡、祛風散寒通治痹證有偏面性，相反用清熱解毒，涼血活血治法較多。因此我強調，熱痹、毒熱痹比風寒濕痹要多，治療用清熱解毒、涼血活血效果好，特寫后記數語以就正同道。

【組成】知母六兩甘草二兩，炙石膏一斤粳米二合桂枝去皮，三兩。

【用法】上到，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。

【作用功效】清泄里熱，兼解表寒。

【主治】溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。(第四4)。

【方解】白虎加桂枝湯用于治療熱痹，其在白虎湯的基礎上，加桂枝三兩，所治之證除具有陽明經證的特點之外還當有肢節疼痛或兼有在表之風邪的表現。

【方論】溫瘧之為病，太陽標熱并入陽明之證也。太陽之氣不宣，則陽明之熱不去，此仲師用桂枝白虎之義也。外無水氣壓迫，故其脈不弦。一身無寒但熱，骨節煩疼，及腰酸時嘔，則諸瘧并有之，不惟溫瘧為然，此于診病時親見之，但不如溫瘧之甚耳。獨怪自來注家，多稱冬不藏精，水虧火盛。若《內經瘧論》冬中風寒，氣藏骨髓，過大暑而發云云，尤為荒誕。治貴實驗，安用此浮夸之言。使非陽明實熱，何以溫瘧服桂枝白虎湯愈后，乃有大承氣湯證耶?![曹穎甫.金匱發微.北京：學苑出版社，2008：40]。

1.關節炎

(1)急性痛風性關節炎馮氏、曹氏等用加減白虎桂枝湯治療急性痛風性關節炎64例，方藥：石膏50g，知母15g，桂枝10g，甘草6g，川牛膝10g，丹皮15g，澤瀉15g，黃柏20g，獨活10g，伸筋草25g。痛甚加元胡15g。經過治療，顯效28例，有效19例，無效2例，總有效率96.88%。[馮啟廷，曹文富，等.加味白虎桂枝湯治療急性痛風性關節炎64例觀察.實用中醫藥雜志，2008，24(7)：422]。

(24)：2507]。

(3)類風濕關節炎郭氏用白虎桂枝湯加減治療類風濕關節炎120例，方藥：生石膏30g，知母12g，防己10g，桂枝9g，忍冬藤20g，桑枝15g，穿山甲9g，地龍12g，甘草6g。治愈32例，顯效44例，好轉40例，無效4例，總有效率96.67%。[郭守香.白虎桂枝湯加味治療類風濕性關節炎120例.現代中西醫結合雜志，2003，12(11)：1163]。

2.產后發熱張某某，女，32歲。新產九天，不慎感邪，突然寒戰，發熱至39.8℃，上身煩熱，汗出較多，下身反冰冷無汗，口中干渴，時時呼引，飲后渴仍不解，伴有惡風、頭痛等癥。視之，面緣正赤，舌質紅絳，舌苔薄黃，切其脈則浮大二充盈有力。此乃陽明久有伏熱，新產之后，陰血虧損，風陽之邪乘虛入侵，致營衛運行逆亂，陰陽之氣不相順接而成，治當兼透風邪外出。桂枝10g，生石膏30g，知母10g，玉竹10g，白薇10g，炙甘草10g，粳米15g。服2劑，微見汗出，上身熱退，下肢由涼轉溫而愈。

按本案脈證：發熱、惡寒、頭痛，為邪在表；口渴、汗出、心煩，為邪在里；上身煩熱，下身厥冷，為陽熱于上不能下達，屬“熱深厥亦深”也；新產之后，舌質紅絳，則為陽熱傷陰之征。此證陽明內有伏熱，又兼風邪外感，且又有陰津不滋之候。治應清陽明胃中伏熱，兼透肌腠風邪，佐以滋陰養血。選方用《金匱》之白虎桂枝湯加味，內清伏氣之熱，外解肌腠之邪。加玉竹、白薇者，能退邪熱而滋陰血與津液。《素問·通評虛實論》說：“乳子中風熱，喘鳴肩息者，脈何如?岐伯曰：喘鳴肩息者，脈實大也，緩則生，急則死。”本案患者脈雖浮大，但和緩從容，為正氣充盛之象，故能2劑獲愈。[陳明，劉燕華，李方編著.劉渡舟驗案精選.北京：學苑出版社，2007：166-167]。

【臨證提要】本方主證病機為里熱兼表寒，熱多寒少。現代臨床可用于多種發熱性疾病證見里熱熾盛，表邪未清者。

臨床運用白虎加桂枝湯時尤當注意除痹證之“骨節痛”外，必須具備“白虎證”方可使用，否則石膏難免有閉門留寇或苦寒凝滯之虞。

【藥物配方組成】生石膏30g，知母12g，防已10g，桂枝9g，忍冬藤20g，桑枝15g，乳香9g，穿山甲（代）9g，地龍12g，甘草6g

【隨癥加減】發熱甚、咽痛者加山豆根、射干各10g，葦根30g；陰虛熱盛者加生地黃、玄參各15g，牡丹皮12g

【治療方法】水煎服，每日1劑，分2次服。30d為一療程。

【功效主治】祛風除濕，清熱化瘀通絡。

【經典案例醫案】臨床治療120例，治愈32例，顯效44例，好轉40例，無效4例，總有效率為96.67%。

【經驗心得】類風濕關節炎屬中醫“痹證”范疇。活動期表現為紅、腫、熱、痛，主要病機為風濕熱毒之邪客于關節、經絡，氣血痹阻。方中生石膏、知母性寒清熱；防己忍冬藤祛風除濕桂枝、桑枝祛風通絡；乳香活血伸筋；穿山甲（代）善于走竄，性專行散，能通經絡而達病所；地龍性寒清熱，通利經絡；甘草既緩四肢攣急疼痛，又能緩和藥性，以防傷正。全方共奏祛風除濕，清熱化瘀通絡之功效。

【方劑來源】郭守香  白虎桂枝湯加味治療類風濕關節炎120例。現代中西醫結合雜志，2003,12（11）：1163

來源:《黑龍江中醫藥》1995,(1):15

組成:生石膏30克,黃柏15克,蒼術15克,牛膝15克,知母25克,赤芍15克,白芍15克,桂枝15克,車前子25克,滑石20克,木通15克,茯苓25克,炙甘草15克。

用法:每日1劑,水煎2次,每次加水500毫升,煎取藥汁150毫升,將二煎混合后，早、晚各服1次。