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第十二章 痙濕暍病脈證第二 論一首 脈證十二條 方十一首 一、痙 1.太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。 講解：痙，抽搐痙攣也。痙病多不惡寒，僅剛痙惡寒，故云“反惡寒”，實為太陽傷寒證。太陽表證，一為傷寒無汗，一為中風有汗，痙以中風證出現者，名曰“柔痙”。 2.太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治。太陽病，發汗太多，因致痙。夫風病，下之則痙，復發汗，必拘急。瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。 講解：“為難治”三字為衍文，當去。本段主要論述柔痙。柔痙為病，熱盛津液虛，肌肉痙攣，約束脈道而脈沉不出。太陽病不一定就是痙病，若發汗太多，表未解，熱未退而津液已傷，組織枯燥，肌肉痙攣，方為痙病；“風病”即太陽中風，應以桂枝湯解肌，而反下之，病必不愈，徒亡津液，津傷而致痙；若下之后，再以麻黃類復發其汗，津液更傷而致拘急成痙；平素身有惡瘡，津液隨膿血而亡失，本已不足，雖有身疼痛的表證存在，但仍不能發汗，發汗重亡津液，亦作痙。總而言之，痙病的發生基礎是津液亡失到一定程度。 3.病者，身熱足寒、頸項強急、惡寒、時頭熱、面赤、目赤、獨頭動搖、卒口噤、背反張者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。 講解：本段言剛痙。身熱、惡寒、頸項強急，為葛根湯證，氣夾津液而上沖，下部津少而足寒，上沖頭腦則頭熱、面赤、目赤，頸項強急，頸項活動不利，難于轉動，則獨頭動搖。甚者牙關緊急，口難開，背弓反張。 “若發其汗，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚”一句，《傷寒論》及《玉函經》中俱未載，為衍文。 4.發其汗已，其脈如蛇（一云其脈浛）。暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者，痙。 講解：剛痙以葛根湯發其汗，發汗之后，其脈緊弦當變為緩曲前行如蛇形狀。表邪已解，沖氣已去，津液當下，下則暴腹脹大，為欲解也。如果脈直上下行，緊弦如故，而又沉伏不出者，主于由表入里，其痙更重。 5.夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脈經》云：痙家其脈伏堅，直上下） 講解：體液充斥于脈道，肌肉痙攣，而使脈緊如弦，直上下行，為剛痙之脈。 6.痙病有灸瘡，難治。 講解：本段對于柔痙而言，《傷寒論》中云“微數之脈，慎不可炙”，即言虛熱之證不可炙之，炙火雖微，內攻有力，焦骨灼津。而柔痙亦是起于津液枯燥，故曰難治。 7.太陽病，其證備，身體強，然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之。 【栝樓桂枝湯】 栝樓根二兩，桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚。 上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。 講解：其證備，即上文所言“發熱，汗出”桂枝證備。身體拘急強直，太陽病中風，脈應浮，但痙病脈沉細或沉遲，二者均主不足，故于桂枝湯中加入栝樓根苦寒解渴、潤燥，而不稱其為“桂枝加栝樓根湯”，可見栝樓根在方中之重要性，臨床可用至15g。 8.太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。 【葛根湯】 葛根四兩，麻黃（去節）三兩，桂枝（去皮）二兩，芍藥二兩，甘草（炙）二兩，生姜三兩，大棗十二枚。 上七味，咀，以水七升，先煮麻黃、葛根，減二升，去沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌。 講解：本條言剛痙證治。太陽病無汗，水分應由小便排出，而小便頻數，但因水液隨氣上沖而不得下行，故此處“小便反少”，口噤不得言語，將要發作剛痙，葛根湯主之。 本方以桂枝湯為基礎降氣平沖，加麻黃發汗，葛根解痙，欲作剛痙及剛痙已作都可以本方治療。 9.痙為病（一本痙字上有剛字），胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒，可與大承氣湯。 【大承氣湯】 大黃（酒洗）四兩，厚樸（炙，去皮）半斤，枳實（炙）五枚，芒硝三合。 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，去滓，內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。 講解：本條言陽明病作痙者。陽明病無表證，則不可再發汗，里氣上壅則胸滿，拘急則口噤不開，仰臥時僅頭、足著席，而腰背彎曲不得平臥，手足攣急。齒亦口噤不開之意，可與大承氣湯。 痙病僅此幾條，尚不全面，但可看出無論剛痙、柔痙，無熱不痙，熱傷津液，組織枯燥而不濡，因而作痙。兼表者，無汗麻黃劑，有汗桂枝劑；兼里實者，可與大承氣湯；兼半表半里者，可與小柴胡加石膏湯。 二、濕 1.太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細（一作緩）者，此名濕痹（《玉函》云中濕）。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。 講解：以下始論濕病——既包括外在風濕之濕，也包括內在太陰之濕。 本條雖言太陽病，但脈不浮而反沉細，兼見關節疼痛而煩，為形似太陽之濕痹。里濕著于關節則疼痛而煩。濕痹病因即在于小便不利，水不得下通，停于組織則生濕，小便不利，水谷不別，大便代償而反溏泄，治療應利其小便。《傷寒論》中附子湯、真武湯方證均言此病。 2.濕家之為病，一身盡疼（一云疼煩），發熱，身色如熏黃也。 講解：濕郁肌膚當發身疼，郁而不能出則發熱，濕熱相合則發黃，此黃非如橘子色之鮮艷陽黃，乃如熏烤之晦暗陰黃，當于寒濕中求之，治以茵陳五苓散，以利小便。 古人認為發黃均是濕熱所致，其色暗，偏于濕，便溏屬太陰者，為陰黃，茵陳五苓散主之；其色艷，偏于熱，便干屬陽明者，為陽黃，茵陳蒿湯主之。 3.濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利（一云利），舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。 講解：濕家“但頭汗出”表示未成實，“欲得被覆向火”即言惡寒，且“背強”，說明表證仍在，此時誤下虛其胃，水飲趁虛上逆則噦，沖逆于上則胸滿，不向下行則小便不利。“舌上如胎”指白滑苔，看之似苔，又不像苔，為有濕有熱之象。水飲逆于上，相對而言其入里之表熱在下，故云“丹田有熱，胸上有寒”，此處胸上、丹田概指其位置上、下而已，非指確處，不可死于句下。熱未解則渴欲得飲，胃中水蓄則不能飲而口燥煩。本條即相對于《傷寒論》187條熱進濕退有可下之機而言攻下過早之弊。 4.濕家下之，額上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者，亦死。 講解：濕者多由于脾胃較虛而起，下之后，氣欲脫于上則額上汗出、微喘，精欲脫于下則小便利，或下利不止，皆是死證。故“濕家無下法”，當為警戒，上條所言非為常例。 5.風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。 講解：風濕相搏，類似現代所言風濕痛，發作時周身疼痛，以法應當發汗，此病因濕盛，故于陰天、下雨、刮風、日暮時加重，疼痛不止。醫者云其可以發汗而解之，病卻不愈。因其發汗，致大汗出，汗出流漓，病必不去，風性輕揚，隨汗而出，濕性重著，稽留于里，故而不愈。治療風濕，應發汗，但必須微微汗出，使風濕隨汗而解。 6.濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。（《脈經》云：病人喘。而無“濕家病”以下至“而喘”十一字） 講解：“濕家病身疼發黃，面黃而喘”說明此病乃是外邪內濕并發黃疸之重癥。而后半段所言僅是傷風頭痛、鼻竅壅塞，為輕癥，解表發汗即可。故此兩條并于一條為訛誤。 7.濕家身煩疼，可與麻黃加術湯，發其汗為宜，慎不可以火攻之。 【麻黃加術湯】 麻黃（去節）二兩，桂枝（去皮）二兩，甘草（炙）一兩，杏仁（去皮尖）七十個，白術四兩。 上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫取八合，覆取微似汗。 講解：本條承第5條而言。濕家身煩疼，可以汗解之，與麻黃加術湯自里至外發汗為宜，若在外火攻可變為壞病，其害已詳于《傷寒論》中。 本方以麻黃湯解表發汗，以術祛濕解痹，此處以蒼術為當。人體水液外出最主要的途徑有二：汗與小便。方中蒼術可利小便，小便多則汗少，故為一小發汗法。文中此方冠以“可與”，說明表證未解之風濕并不一定專主于此方，若出現柴胡證，可與柴胡湯加蒼術治療，臨床應詳審細辨。 8.病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。 【麻黃杏仁薏苡甘草湯】 麻黃（去節，湯泡）半兩，甘草（炙）一兩，薏苡仁半兩，杏仁（去皮尖，炒）十個。 上銼麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗，避風。 講解：本條病證與上條相似，“日晡所”即日將暮，與前文所言“天陰雨不止”同義，與陽明病無關，為“風濕”。人體汗出，一為散熱，二為排出廢物，若汗出之時當風，毛竅閉塞，廢物欲出不能出，當發之汗郁于肌膚變而為濕，久而久之，蓄積于濕中之毒素，最易停聚在筋骨相接之關節縫隙內，毒素刺激，而發關節疼痛。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。 本方在麻黃加術湯基礎上，減去溫性之桂枝、蒼術，而加入寒性利尿、解凝之薏苡仁，治療風濕偏熱者。 9.風濕，脈浮身重、汗出惡風者，防己黃芪湯主之。 【防己黃芪湯】 防己一兩，甘草（炙）半兩，白術七錢半，黃芪（去蘆）一兩一分。 上銼麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服（喘者加麻黃半兩；胃中不和者加芍藥三分；氣上沖者加桂枝三分；下有陳寒者加細辛三分）。服后當如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。 講解：風濕脈浮，為仍有表證，但身重者濕多，汗出惡風者表虛，防己黃芪湯主之。 方中黃芪，一般認為其功可補氣，為誤。《神農本草經》言“主大風”，即治療氣虛于表而惡風特甚，故謂黃芪作用主要在于補表虛，防己、白術利尿祛濕，炙草、生姜、大棗安中化飲。方后加減亦為后人加入。 10.傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。 【桂枝附子湯】 桂枝（去皮）四兩，生姜（切）三兩，附子（炮，去皮，破八片）三枚，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十二枚。 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 【白術附子湯】 白術二兩，附子（炮，去皮）一枚半，甘草（炙）一兩，生姜（切）一兩半，大棗（擘）六枚。 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳。 講解：本條兩方證已于《傷寒論》中談及，此處再做一略講。風濕相搏發作無汗，故冠以“傷寒”，八九日時，常常傳里，不嘔者未傳少陽，不渴者未傳陽明，因其本為“風濕”，故不內傳。風濕證見身體疼煩而不能自行轉側，脈浮虛而澀，虛者按之無力，澀者血少血行不暢，以脈觀之，當轉為里虛之少陰病，此時不可用桂枝湯，更不可再與麻黃劑，以桂枝附子湯主之。 本方以桂枝湯去芍藥，增量桂枝加附子而成。桂枝不但可以解表還可治痛，本證身痛特甚，故桂枝增量。附子祛寒濕，解痹痛，入于陰證者，非此藥不可治。芍藥收斂，不利祛濕，故當去之。方中桂枝有效成分多在皮內，故臨床應用不可去皮。 若泌尿系出現障礙而小便頻數，喪失體液而致大便干，不可再發其汗，故去桂枝，成白術附子湯（《傷寒論》稱“去桂加白術湯”）。桂枝一去，降氣作用減弱，小便數亦可減輕。而于附子劑中加入白術可以恢復泌尿機能，治療小便頻數。方后注中所言身痹、眩暈等癥狀，為附子毒性所致，故臨床應自6g 起，少量服用。 11.風濕相搏，骨節疼煩、掣痛不得屈伸、近之則痛劇、汗出短氣、小便不利、惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 【甘草附子湯】 甘草（炙）二兩，白術二兩，附子（炮，去皮）二枚，桂枝（去皮）四兩。 上四味，以水六升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服，初服得微汗則解。能食，汗出復煩者，服五合。恐一升多者，取六七合為妙。 講解：“掣痛不得屈伸”指牽掣痛、拘攣痛，影響活動，不但不可轉側，且畏觸碰；水飲沖逆則短氣、小便不利；表虛入陰則汗出惡風，不欲去衣；濕重則身微腫，甘草附子湯主之。 本方由桂枝甘草湯加減而來，主要治其氣上沖，使水下行，另加術、附以祛濕解痹。 三、暍 1.太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開前，板齒燥。若發其汗，則其惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。 講解：中暍，即中暑，常見到發熱惡寒、身體酸痛沉重等癥狀，脈弦細芤遲，主津液喪失。津液已少，小便再去津液，則身灑灑然毛聳，津液虛不至，手足則逆冷。虛不任勞，故小有勞則身熱。熱盛氣促，則開口呼吸，前板齒干燥。本病看似陰寒里虛，實為中熱汗出，津液亡失所致，不可發汗，汗之則津液更虛，惡寒更甚。亦不可加以溫針，以熱治熱則發熱更甚，數下之又失津液，則小便淋瀝難出。 2.太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。 【白虎加人參湯】 知母六兩，石膏（碎）一斤，甘草二兩，粳米六合，人參三兩。 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 講解：中熱而發熱惡寒，貌似太陽病，但其內有熱，津液不足則渴，當以白虎祛熱，人參健胃生津。 3.太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。 【一物瓜蒂湯】 瓜蒂二十個。 上銼，以水一升，煮取五合，去滓，頓服。 講解：中暍在表，發熱、身重而疼、脈微弱，為夏月貪涼飲冷，里濕生成之象，以一物瓜蒂湯主之。瓜蒂不做散而煮水，不致涌吐，功可祛濕利水。 |
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