消渴病烏梅丸證的病機結構解析與脈診特點

唐翠遙1 ? ， 陸思宇 1 ， 王奕涵 1 ， 朱丹平 2 ， 張西儉 2

烏梅丸出自 張仲景《傷寒論》厥陰病篇， 主治厥陰病、蛔厥、久利。 歷代以來， 使用烏梅丸治療厥陰病提綱條文所述病證逐漸達成共識[1] 。 厥陰病之“消渴”被仲景置于厥陰篇提綱之首， 近年來已成為消渴病研究領域的一大熱點[2] ， 烏梅丸亦成為諸多醫家治療消渴病的主要方法之一。 消渴病即現代醫學中的糖尿病， 以多飲， 多食， 多尿， 體重減輕為主要臨床表現[3] ，病機主要為陰虛燥熱， 遷延日 久而致氣陰兩傷， 陰陽俱虛。 關于消渴病之烏梅丸證的臨床病機眾說紛紜，本文通過學習和思考張西儉教授的脈學與病機結構理論[4] ， 對消渴病烏梅丸證的臨床病機結構進行分析，并對烏梅丸證的脈診特點進行分析。

關于消渴病使用烏梅丸治療的歷代認識

《傷寒論》中關于烏梅丸的藥物組成及制法為： “盯烏梅三百枚， 細辛六兩， 干姜十兩， 黃連十六兩， 當歸四兩， 附子六兩（炮， 去皮）， 蜀椒四兩（出 汗）， 桂枝六兩（去皮）， 人參六兩， 黃柏六兩， 上十味， 共搗篩， 合治之， 以苦酒漬烏梅一宿， 去核， 蒸之五升米下， 飯熟搗成泥， 和藥令相得， 內臼中， 與蜜杵二千下， 丸如梧子大， 先食飲服十丸， 日 三服， 稍加至二十丸。” 方中烏梅大酸， 酸入肝， 斂陰補肝， 以助厥陰春生之氣為君藥；黃連清泄中上焦虛火， 黃柏瀉下焦之濕熱， 共為臣藥；并以大辛之細辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝溫臟驅厥陰陰寒且以辛散調達肝木； 并加當歸補養肝血。 方中寒熱并用則氣味不和， 佐以人參調其中氣。 烏梅制法采用苦酒漬， 意在同氣相求而增效；蒸之米下， 資其谷氣；制為丸劑， 緩治其本。 全方配方規矩森嚴， 匠心良苦，寒、熱平調， 酸、苦、甘、辛兼備， 散收并行。

烏梅丸是厥陰病提綱病的主方， 而消渴病從厥陰論治的相關研究始于《內經》[5] 。 厥陰是陰盡陽生的轉折點， 包涵有陰氣主退， 物極必反， 陽生于陰， 陰中有陽之意[6] 。《內經》 中關于厥陰消渴的類似記載較多， 如《靈樞· 終始》： “厥陰終者， 中熱嗌干， 喜溺心煩??” 至《傷寒論》時期， 張仲景以厥陰病提綱的形式提出厥陰經主消渴病； 《金匱要略心典》云： “夫厥陰風木之氣， 能生陽火而爍陰津， 津虛火實， 臟燥無液，求救于水， 則為消渴。”《醫理真傳》 中指出： “消證生于厥陰風木主氣， 蓋以厥陰下水而上火， 風火相煽， 故生消渴諸癥。[7] ” 某些現代實驗研究也提出烏梅丸能夠降低血糖， 對胰島 B 細胞有一定的保護作用[8] 。

消渴病烏梅丸證的病機結構解析綜合歷代醫家結合現代醫家的記載和見解， 消渴烏梅丸證臨床表現復雜， 各種病機常常兼夾出現， 變化多端， 或部位各有側重， 或涉及臟腑不同， 或相互轉化。 以“寒熱錯雜證” 為中心出現多種病機論述， 其病機雖可統論為寒熱錯雜[9] ， 但其實際病機病機結構復雜。 筆者認為， 可根據消渴病“起于中焦， 及于上下”這一病機特點， 對烏梅丸證的不同病機結構解析歸納如下。

1　“上熱下寒” 說

如《諸病源候論》云： “陰陽各趨其極， 陽并于上則上熱，陰并于下則下冷”。 其中，“上熱” 以胃熱、心火為代表的上焦火熱為主： “下寒” 以肝脾腎為代表的下焦虛寒多見。 著名現代學者仝小林[10]提出肥胖 2 型糖尿病因“肥美” 而發， 以中滿內熱為核心病機， 因郁而熱， 熱耗而虛，由虛及損，并提出病情進展過程中，多見虛實夾雜證，并在上熱下寒證中選用烏梅丸治療[11] 。

2　 與肝相關的“寒熱錯雜” 說

如《醫宗金鑒》 云： “厥陰者， 陰盡陽生之臟， 與少陽表里者也。 邪主其經， 從陰化寒， 從陽化熱， 故其為病陰陽錯雜， 寒熱混淆也”[12] 。 肝主疏泄， 調暢氣機，

肝病則氣機逆亂， 氣郁化火， 耗氣傷津， 故成消渴諸癥[13] 。 現代中醫學者劉力紅 [14]認為烏梅丸是厥陰的主方， 從傷寒六經的角度看， 糖為甘性， 五行屬土， 糖尿病形成應是土系統障礙， 病根卻在木系統上， 在厥陰上。 班光國[15]等亦提出烏梅丸病機為“肝氣虧虛， 厥陰不合， 陽氣外越， 虛寒內生” 的結論。

3　 與脾相關的“寒熱錯雜” 說

消 渴 病歷來認為與 脾胃 關系 密切[16] ， 如《靈樞經· 本臟》 云“脾脆則善病消癉易傷” ； 《靈樞· 師傳篇》云： “胃中熱， 則消谷， 令人懸心善饑”。 現代學者吳以嶺院士提出消渴病“運脾津，暢脾絡” 絡病理論治療消渴病[17] 。 中焦運化功能失調廣泛存在于消渴病中 [18] 。脾主運化， 脾氣虛弱，其推動、溫煦作用弱，故可見脾陽不足，陰氣有余，而見寒證，津液運化欠利；胃強消谷善饑，陽氣有余，而見熱證，致津液耗傷而現消渴[19] 。

綜上， 筆者試將消渴病之烏梅丸證病機結構解析圖解（如圖 1）， 烏梅丸證的病機結構總以寒熱錯雜， 陰陽不和為主， 具體解析， 以中焦臟寒始論， 虛則見陽氣不足， 實則見陰寒束縛， 因虛致實則見食滯熱積； 伴隨病機發展， 可進一步導致陰陽不和， 及于上焦， 可見虛則虛陽上浮， 灼傷津液， 實則氣郁化火生熱， 耗傷津液；及于下焦， 可見肝脾之虛損及腎陰腎陽。

論消渴病烏梅丸證脈診特點

烏梅丸證病機結構之復雜已如前述， 張仲景亦未在厥陰論篇中提出烏梅丸的具體脈證， 近年來文獻中記載使用烏梅丸治療消渴病的脈證描述多樣， 可見脈弦滑， 脈沉微， 脈濡弦， 脈偏數等不同記載， 肖 靜[20]統計《臨證指南醫案》 中運用烏梅治療病證的脈象分屬15 種， 為脈弦、脈濡、脈小、脈細、脈數等。 其中脈弦、脈濡出現次數較多， 分別是 5 次和 3 次。

張西儉教授總結多年臨床經驗， 結合前人記載，提出脈象分析首先應執陰陽為紀的認識路線， 從脈動之象深入脈動之內， 將脈動一切因素納入審視之中，脈動無論如何復雜多變， 其中的陰、陽、氣、質的各種變化均意味著體內 陽氣與陰質的盛衰動滯的狀態。

張西儉教授認為， 寸口 脈中寸部及浮位脈屬陽脈， 表示氣機張揚活躍或者邪正活躍與上焦及體表； 尺部及沉位脈屬陰脈， 表示氣機下沉內收， 沉靜活力不足， 邪正潛伏在下焦及體里； 關部及中位脈居中， 表示氣機活動在中焦。

筆者認為，烏梅丸證病機結構復雜，難以某一單脈以一概全， 臨證病人脈象之個體又繁復多變， 臨床當以陰陽為綱， 分析消渴病烏梅丸證的脈診陰陽組合特點，可根據烏梅丸證脈象陰陽及脈氣脈質變化特點，輔以臨床所采集的其他脈診要素， 分析病機要點及邏輯關系， 進一步形成個體化的臨床病機結構。 烏梅丸證中以寒熱錯雜證為主，可表現為陽旺陰弱之脈，按近代學者李士懋教授[21]觀點， 陽旺陰弱之脈可見于 8 種情況： 陽脈旺數實有力， 尺脈細數； 陽脈洪大， 尺細數； 陽脈然按之無力， 尺細數；陽脈旺然按之無力， 尺脈微細；陽脈虛大， 尺細數按之不足； 陽脈旺而有力， 尺脈沉細躁數； 陽脈數實有力， 尺脈沉弦緊； 陽脈數實有力， 尺脈沉細無力。 筆者認為陽旺陰弱之脈在“浮沉大小”四綱脈中體現最為明顯， 陽脈多浮而大， 尺脈多沉而小，而“滑澀遲數虛實” 六綱脈則根據臨床實際情況可兼見于陰陽脈中，其脈體示意圖如圖 2。

總結

迄今為止， 現代醫學認為消渴病是不可治愈的重大慢性疾病， 臨床危害巨大。 消渴病的中醫病機復雜多變， 大量臨床實踐證實厥陰病篇所載以烏梅丸為代表的方劑應用于治療消渴病可取得較好的療效。 烏梅丸證的病機結構既涉及陰陽寒熱交接錯雜， 又存在上中下三焦虛實錯雜， 病變臟腑包括肝脾腎等諸多系統， 同時還有津液損失， 經絡氣血不順接， 飲食積滯，熱灼痰生等病理產物出現的可能， 細細分析， 病致厥陰之病機結構可見一斑。 在烏梅丸證的脈診特點方面， 筆者認為陽旺陰弱的脈診特點具有執簡馭繁的綱脈特點， 便于脈象的學習和把握， 以及對烏梅丸證病機傾向的分析， 有利于提高臨床辨證的準確性。 但患者所展現的脈象具有屬性的多樣性和運動性， 綱脈的設立不能為追求綱式的簡潔而人為忽略脈象本身的個性。 綱脈的歸類是相對和粗糙的， 對脈象屬性的認識不能僅止于綱脈， 而應當通過對脈象要素全面的掌握分析， 方能在臨床取得良好療效。