骨科常見病種主診斷的選擇

copy自錢老師

一、總原則

1.在本次醫(yī)療事件中,要選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多(消耗醫(yī)療資源最多)、住院時間最長的疾病診斷作為患者的主要診斷。

例1:患者因“左股骨頸骨折,左側(cè)及右側(cè)4—6肋骨骨折,左髖皮膚挫傷，肝囊腫”入院行髖關節(jié)置換。

主要診斷:股骨頸骨折(S72.000)

其他診斷:髖周軟組織損傷(S79.902)

                肋骨多處骨折(S22.400x041)

                肝囊腫(K76.807)

損傷、中毒外部原因:從樓梯或臺階上跌倒和跌落(W10.x00)

例2:臨床診斷“右脛腓骨骨折,右小腿皮膚挫傷,泌尿系統(tǒng)感染”。入院行脛骨骨折內(nèi)固定。

主要診斷：脛腓骨干骨折(S82.201)

其他診斷:小腿挫傷(S80.101)

                泌尿道感染(N39.000）

損傷、中毒外部原因:在同一平面其他跌倒(W18.x00)

2.主要診斷就是本次住院的理由,而住院的理由并不一定是初始原因。當住院過程中突發(fā)其他更嚴重疾病或并發(fā)癥時,且新的疾病或并發(fā)癥較入院時的疾病更為嚴重,則選擇后者。

例1:患者因“股骨頸骨折”入院準備擇期手術(shù),術(shù)前發(fā)生“前壁急性透壁性心肌梗死”,后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。

主要診斷:前壁急性透壁性心肌梗死(l21.000）

其他診斷:股骨頸骨折(S72.000)

                冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(I25.103)

                高血壓2級(l10.xO4）

損傷、中毒外部原因:從一個平面至另一平面其他跌落（W17.x00）

例2:患者因“膝關節(jié)滑膜炎”入院,后發(fā)生“下肢深靜脈血栓”,轉(zhuǎn)人心內(nèi)科治療。

主要診斷:下肢深靜脈血栓性靜脈炎(I80.201)

其他診斷:膝關節(jié)滑膜炎(M65.906)

二、對納入病種付費、臨床路徑管理的主要診斷選擇

1.當出現(xiàn)依照《按病種收費技術(shù)規(guī)范(試行)》中推薦的320個“按病種收費技術(shù)規(guī)范表”進行全過程診療收費的病例,直接選擇與之對應的相關病種為主要診斷。

涉及骨科的主要病種有:腰椎間盤突出癥;頸椎病(脊髓型);重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎;股骨頸骨折;脛骨平臺骨折;踝關節(jié)骨折;股骨干骨折。

例1:患者“股骨頸骨折,外踝骨折”入院行“髖關節(jié)置換術(shù),陶瓷—陶瓷髖關節(jié)置換術(shù)”。

主要診斷:股骨頸骨折(S72.000)

其他診斷:外踝骨折(S82.600)

損傷、中毒外部原因:被別人碰撞或推動引起的在同一平面上的其他跌倒(W03.x00)

主要手術(shù):全髖關節(jié)置換術(shù)(81.5100)

其他手術(shù):陶瓷—陶瓷髖關節(jié)置換(00.7600)

例2:患者“脊髓型頸椎病,L3/4—L5/S1椎間盤膨出”人院行“前入路頸椎融合術(shù),金屬脊椎融合物置人術(shù)”。

主要診斷:脊髓型頸椎病(M47.101)

主要手術(shù):前入路頸椎融合術(shù)(81.0200x001)

其他手術(shù):前入路頸椎間盤切除術(shù)(80.5100x008)

                金屬脊椎融合物置入術(shù)(84.5100x004)

                2—3塊椎骨融合(81.6200)

                頸椎前路椎管減壓術(shù)(03.0900xO05)

2.對納入國家衛(wèi)計委《臨床路徑清單》管理的病例,應選擇“臨床路徑”相對應的病種為主要診斷。

例1:患者因“股骨干骨折”入院并納入臨床路徑。

主要診斷:股骨干骨折(S72.300)

損傷、中毒外部原因:在被他人運送或攙扶時跌倒(W04.x00)

例2:患者因“脛骨平臺骨折”入院,“脛骨平臺骨折”納入臨床路徑。

主要診斷:閉合性脛骨平臺骨折(S82.101)

損傷、中毒外部原因:暴露于因素導致其他的損傷(X59.900)

三、對復雜診斷的主要診斷的選擇

1.如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn),則選擇病因診斷為主要診斷。

例:患者“女性,70歲,因髖部疼痛活動受限12年,加重2年”人院 ，既往史:系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史25年余,口服甲強龍等治療;腰椎間盤突出癥病史1年。臨床診斷“藥物性股骨頭壞死”。

主要診斷:藥物性股骨頭壞死(M87.102)

其他診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(M32.900)

                  腰椎間盤突出(M51.202)

2.疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn),且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的,則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

例:患者“女性,70歲,因左髖關節(jié)術(shù)后疼痛不適”收人院。既往高血壓病史15年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后行對癥支持治療,全麻下行人工全髖關節(jié)翻修術(shù)。

主要診斷：髖關節(jié)置換術(shù)后疼痛(T84.806)

損傷、中毒外部原因:與有害事件有關的其他的醫(yī)療假體和其他植入物、材料和附件裝置(Y82.200)

3.不要選擇疾病的終末情況作為主要診斷,如心源性休克、呼吸循環(huán)衰竭等。

例:患者“女性,85歲,因十天前不慎摔傷致右髖部,不能站起及行走,骶尾部及后背可見多處褥瘡”收人院。患者系高齡髖部骨折,出現(xiàn)骶尾部及后背部大面積褥瘡伴感染,伴有多器官功能不全,患者住院期間因“突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭”死亡,臨床診斷“循環(huán)衰竭”。

主要診斷:股骨粗隆間骨折(S72.101)

其他診斷:受壓區(qū) IV 期壓瘡(L89.300)

                循環(huán)衰竭(R57.901)

損傷、中毒外部原因:從樓梯或臺階上跌倒和跌落(W10.x00)

四、對已治療和未治療的疾病主要診斷選擇

對已治和未治的疾病,選擇已治療的疾病作為主要診斷。

例1:患者因“股骨頸骨折,橈骨下端骨折,甲狀腺功能異常”入院行股骨骨折內(nèi)固定治療。

主要診斷:股骨頸骨折(S72.000)(已治)

其他診斷:橈骨下端骨折(S52.500)

                甲狀腺功能檢查的異常結(jié)果(R94.600)(未治)

損傷、中毒外部原因:在同一平面其他跌倒(W18.x00)

例2:患者因“腰椎間盤突出,腎結(jié)石”入院行腰椎融合術(shù)。

主要診斷:腰椎間盤突出(M51.202)(已治)

其他診斷:腎結(jié)石(N20.000)(未治)

五、對合并診斷的主要診斷選擇

當兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥有合并編碼時,要選擇合并編碼作為主要診斷編碼,不能將其分開。多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重,則以最嚴重的損傷為主要編碼,否則以綜合編碼為主要編碼。

 1.同一種身體區(qū)域的同種類型損傷,分類到S00—S99中同一類目的第四位數(shù).7中。

例:患者因“跟骨和骰骨骨折”入院。

主要診斷:足多處骨折(S92.700)

其他診斷:跟骨骨折(S92.000)

                骰骨骨折(S92.201)

損傷中毒外部原因:在同一平面上滑倒、絆倒和摔(W01.x00)

2.同一身體區(qū)域的不同類型損傷,分類到通常是每一節(jié)編碼的最后類目的第四位數(shù).7。

例:患者因“受傷后胸部多發(fā)損傷,肋骨骨折,肺挫傷”入院。

主要診斷:胸部多處損傷(S29.700)

其他診斷:肋骨骨折(S22.300)

                肺挫傷(S27.301)

損傷中毒外部原因:行人在與兩輪或三輪摩托車碰撞中的損傷(V02.x00)

3.不同身體區(qū)域的同種類型損傷,分類到T00—T05。

例:患者“男性,29歲,1天前高處墜落致左髖,骨盆,左腕,左側(cè)面部,后背部等全身多處疼痛活動受限”收人院。臨床診斷“肋骨骨折,骨盆骨折,腕骨骨折,股骨骨折”。

主要診斷:累及身體其他復合部位的骨折(T02.800)

其他診斷:肋骨骨折(S22.300)

                骨盆骨折(S32.802)

                腕骨骨折(S62.101)

                股骨骨折(S72.900)

損傷、中毒外部原因:從高處跌落、跳下或被推下,意圖不確定(Y30. x00)

六、對存在手術(shù)及操作時的主要診斷選擇

以手術(shù)治療為住院目的的,則選擇與主要手術(shù)及操作治療相一致的疾病作為主要診斷。

例1:患者因“髕骨骨折,膝挫傷,跖趾關節(jié)脫位”入院行“髕骨骨折切開復位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)”。

主要診斷:髕骨骨折(S82.000)

其他診斷:膝挫傷(S80.000)

                跖趾關節(jié)脫位(S93.103)

損傷、中毒外部原因:跌倒(W19.x00)

主要手術(shù):髕骨骨折切開復位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)(79.3900x001)

例2:患者因“股骨粗隆間骨折,髖周軟組織損傷”入院行“股骨骨折閉合復位鋼針內(nèi)固定術(shù)”。

主要診斷:股骨粗隆間骨折(S72.101)

其他診斷:髖周軟組織損傷(S79.902)

損傷、中毒外部原因:涉及床上的跌落(W06.x00)

主要手術(shù):股骨骨折閉合復位鋼針內(nèi)固定術(shù)(79.1500x007)

例3:患者因“原發(fā)性單側(cè)膝關節(jié)病,高血壓2級,2型糖尿病”入院后,行'全膝關節(jié)表面置換術(shù)”。

主要診斷:原發(fā)性單側(cè)膝關節(jié)病(M17.101)

其他診斷:高血壓2級(I10.x04)

                2型糖尿病(E11.900)

主要手術(shù):全膝關節(jié)表面置換術(shù)(81.5400)

例4:患者因“跖骨骨折,骰骨骨折,皮膚挫傷”入院行“跖骨骨折切開復位螺釘內(nèi)固定術(shù)”。

主要診斷:跖骨骨折(S92.300)

其他診斷:骰骨骨折(S92.201)

                皮膚挫傷(T14.001)

損傷、中毒外部原因:暴露于因素導致其他的損傷(X59.900)

主要手術(shù):跖骨骨折切開復位螺釘內(nèi)固定術(shù)(79.3700x015)

例5:患者因“脊髓型頸椎病,腰椎間盤突出”入院行“頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)”。

主要診斷:脊髓型頸椎病(M47.101)

其他診斷:腰椎間盤突出(M51.202)

主要手術(shù):頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)(03.0900x003)

七、對手術(shù)并發(fā)癥的主要診斷選擇

1.當住院是為了治療手術(shù)和其他操作治療的并發(fā)癥時,該并發(fā)癥作為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80—T88系列時,由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性,需要另編碼指定并發(fā)癥。

例1:臨床診斷“髕骨骨折,術(shù)后傷口愈合不良”。

主要診斷:手術(shù)后傷口愈合不良(T81.811)

其他診斷:骨折術(shù)后(Z98.800x602)

損傷、中毒外部原因:外科操作的后遺癥作為患者異常反應或以后并發(fā)癥原因(Y88.300)

例2:臨床診斷“左人工全髖關節(jié)置換術(shù)后假體松動,高血壓3級”。

主要診斷:髖關節(jié)假體障礙(T84.003)

其他診斷:高血壓3級(l10.x05)

損傷、中毒外部原因:與有害事件有關矯形外科裝置,多用途裝置(Y79.800)

2.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥,應作為其他診斷填寫,而不應作為主要診斷。

例1:患者“股骨下端骨折”,行“股骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)后發(fā)生“左側(cè)胴靜脈,脛前后靜脈血栓”。

主要診斷:股骨下端骨折(S72.400)

其他診斷:靜脈栓塞和血栓形成(I82.900)

損傷、中毒外部原因:從一個平面至另一平面的其他跌落(W17.x00)

例2:患者“脛腓骨干骨折”行“脛骨、腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”后發(fā)生“肺栓塞”。

主要診斷:脛腓骨干骨折(S82.201)

其他診斷:肺栓塞(I26.900)

損傷、中毒外部原因:在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒(W01.x00）

八、對多個診斷的主要診斷選擇

1.顱骨和面部骨折伴隨有顱內(nèi)損傷,以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。

例:患者因“面骨骨折,局灶性大腦挫裂傷”人院。

主要診斷：局灶性大腦挫裂傷(S06.300x081)

其他診斷 :  面骨骨折(S02.901)

損傷、中毒外部原因:撞在其他物體上或被其他物體擊中(W22.x00)

2.顱內(nèi)出血伴有頭部其他外傷,以顱內(nèi)出血為主要診斷。

例:患者因“頭皮裂傷,創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,多發(fā)性擠壓傷”人院。

主要診斷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(S06.600x001)

其他診斷:   頭皮裂傷(S01.001)

多處擠壓傷(T04.900)

損傷、中毒外部原因:涉及非機動車輛(碰撞性)(非碰撞性)運輸事故中的人員損傷(交通性),其他特指的(V87.900)

3.當骨折伴隨有同一部位的開放性傷口,以骨折為主要編碼。

例:臨床診斷“尺骨干骨折伴有開放性傷口”。

主要診斷：開放性尺骨干骨折(S52.210)

損傷、中毒外部原因：跌倒(W19.x00)

4.內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時,以內(nèi)部損傷為主要編碼。

例:臨床診斷“胸部穿刺傷伴有血氣胸”

主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸(S27.200)

損傷、中毒外部原因:暴露于因素導致其他的損傷(X59.900)

5.多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重,則以最嚴重的損傷為主要編碼,否則以綜合編碼為主要編碼。

例1:臨床診斷“脛骨下端骨折,腓骨下端骨折,小腿挫傷”。

主要診斷:脛腓骨下端骨折(S82.301)

其他診斷:小腿挫傷(S80.101)

損傷、中毒外部原因:跌倒(W19.x00)

例2.臨床診斷“尺骨骨折,橈骨骨折,尺橈關節(jié)脫位”入院。

主要診斷:尺骨橈骨骨干均骨折(S52.400)

其他診斷:尺橈關節(jié)脫位(S53.002)

損傷、中毒外部原因:騎摩托車人員在非交通事故中的損傷(V29.300)    

九、對“籠統(tǒng)性”診斷的主要診斷選擇

當主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語時,而其他診斷對疾病的性質(zhì)有更為具體的描述,選擇后者。

例1:臨床主要診斷“小腿骨折”其他診斷“三踝骨折”。

主要診斷:三踝骨折(S82.801)

例2:臨床主要診斷“膝關節(jié)病”,其他診斷“創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關節(jié)病”。

主要診斷:創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關節(jié)病(M17.200)

例3:臨床主要診斷“骨壞死”,其他診斷“藥物性股骨頭壞死”。

主要診斷:藥物性股骨頭壞死(M87.102)

十、對后遺癥情況的主要診斷選擇

后遺癥是指疾病的本身已經(jīng)不存在(或者疾病本身已治愈),但殘存著某些

影響身體情況的癥狀和體征。

因后遺癥就診的主要診斷要選擇當前治療的疾病,而把當前治療疾病的原因作為次要診斷進行附加編碼。

例1:臨床診斷“股骨骨折后遺癥,股骨骨髓炎”。

主要診斷:股骨骨髓炎(M86.910)

其他診斷:股骨骨折后遺癥(T93.100)

例2:患者“脊柱骨折后脊柱后凸”。

主要診斷:脊柱后凸(M40.200)

其他診斷:脊柱骨折后遺癥(T91.100)

十一、對手術(shù)及操作后再次入院的主要診斷選擇

1.本次住院目的為手術(shù)、操作后的隨診檢查,檢查后無異常發(fā)現(xiàn),無須治療的。

例:患者“右股骨粗隆間骨折”術(shù)后一月隨診檢查。

主要診斷:骨折治療后的隨診檢查(Z09.400)

2.本次住院目的為手術(shù)、操作后的隨診檢查,檢查后有異常發(fā)現(xiàn)的,需做后續(xù)治療的。

例1:患者“右手外傷術(shù)后,右中環(huán)指遠節(jié)腹部皮瓣術(shù)后”人院,繼續(xù)做帶蒂皮瓣斷蒂術(shù)。

主要診斷:上肢瘢痕修復(Z42.301)

例2:患者“女性,1歲,髖關節(jié)脫位蛙形石膏固定術(shù)后”人院,行雙下肢管形石膏固定。

主要診斷：矯形外科用裝置安裝和調(diào)整(Z46.700)

3.因骨折內(nèi)固定術(shù)后行內(nèi)固定物取出再次人院。

例:患者“跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后1年,要求取出內(nèi)固定”人院。

主要診斷：取除骨折內(nèi)固定裝置(Z47.001)

4.因手術(shù)及操作并發(fā)癥人院,通常是遲發(fā)性并發(fā)癥和有明確的臨床表現(xiàn)的情況。

例1:患者“髖關節(jié)置換術(shù)后疼痛”人院。

主要診斷：髖關節(jié)置換術(shù)后疼痛(T84.806)

損傷、中毒外部原因:人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)作為患者異常反應或以后并發(fā)癥原因(Y83.100)

例2:患者“左尺骨近端骨折術(shù)后,骨折不愈合,內(nèi)固定物斷裂”入院。

主要診斷:骨折內(nèi)固定裝置障礙(T84.201)

其他診斷:尺骨骨折手術(shù)后狀態(tài)(Z98.800)

損傷、中毒外部原因:人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)作為患者異常反應或以后并發(fā)癥原因(Y83.100)

十二、對放棄治療情況的主要診斷選擇

由于發(fā)生意外情況(非并發(fā)癥),即使原診療計劃未執(zhí)行,仍選擇造成患者入院的情況作為主要診斷,并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。如果醫(yī)而未埴。編碼員應翻閱病歷查找未做手術(shù)的原因,并編碼Z53類目下。

例1:患者因“脛骨骨折術(shù)后”入院準備行“內(nèi)固定取出術(shù)”,術(shù)前因患者恐懼、心理壓力大突然決定不進行手術(shù),后出院。

主要診斷:取除骨折內(nèi)固定裝置(Z47.001)

其他診斷:患者決定不進行操作(Z53.200)

例2.患者因“后天性拇外翻”入院行“拇外翻截骨矯正術(shù)”,后因患者工作原因,術(shù)后恢復時間,不宜手術(shù),放棄治療。

主要診斷:后天性拇外翻(M20.102)

其他診斷:由于其他原因而未進行操作(Z53.800)

十三、對死亡患者的主要診斷選擇

1.患者因骨折住院,住院期間因其他疾病導致死亡,主要診斷選擇導致患者死亡的原因。

例:患者“肱骨骨折,高血壓3級”,入院行骨折內(nèi)固定,術(shù)前突發(fā)“前壁急性透壁性心肌梗塞”。

主要診斷:前壁急性透壁性心肌梗塞(I21.000)

其他診斷:肱骨骨折(S42.301)

                高血壓3級(l10.x05)

損傷、中毒外部原因:從一個平面至另一平面的其他跌落(W17.x00)

2.主要診斷與根本死因不同的情況,在損傷中毒的病例中,損傷中毒的外部原因是作為附加編碼以說明原因及當時的場所和狀態(tài)。而死因編碼則將是將損傷中毒的外因作為根本死因。

例:患者在橫穿馬路時被行駛的小貨車撞倒,顱骨骨折,重度顱腦損傷,送至醫(yī)院搶救無效死亡。

主要診斷:開放性顱內(nèi)損傷伴長時間昏迷(S06.710)

其他診斷:開放性多發(fā)性顱骨骨折(S02.712)

損傷、中毒外部原因：行人在與小汽車、輕型貨車或篷車碰撞中的損傷(VO3.x00)