【原】郝萬山講《傷寒論筆記》第七集

任持自性 2023-02-08 發布于陜西

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郝萬山講《傷寒論》筆記第七集

第07講太陽病提綱╱太陽病分類提綱太陽中風

上節簡述：

太陽病成因：風寒邪氣侵襲人體的體表；少數情況是少陰病寒盛傷陽，陽氣恢復后臟邪還腑，陰病岀陽。

太陽病病位：足太陽膀胱經，足太陽膀胱腑，手太陰肺。

太陽的生理：包括經絡和臟腑，包括臟腑的功能，臟腑的氣化，足太陽膀胱經的循行特點從頭到腳，行于人體的頭項、后背，是人體最長，穴位最多的一條經脈。

特別是上連風府和督脈相通，下絡腰腎和腎相連，可以借助督脈和腎中的陽氣來主管一身的表陽。

足太陽經的經別散布與心，溝通了太陽和心的關系。（PS: 故血結亦病水，水結亦病血清唐宗海）

足太陽膀胱腑主氣化：

一、化生太陽的陽氣：在腎陽的溫煦作用下通過氣化，化生陽氣，通過足太陽膀胱經脈（經脈是氣血之通道），同時也經過三焦這個氣機水火的通道，向體表輸布陽氣。

二、參與水液代謝：①把體內的廢水排出體外；②把一部分水氣化成津液向各個器官輸布，使津液輸布上承。

太陽的陽氣是三陽，陽氣中量最大，輸布于體表。功能：溫養肌表，調節體溫，防御外邪。“司開闔，肥腠理，衛外而為固”

“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”。陽氣在體表不斷消耗，要借助中焦脾胃攝入的水谷精微補充能量，借助肺氣向體表輸布宣發，均勻的布達于體表。

“衛岀下焦，衛出中焦，衛出上焦”。太陽的陽氣化生于下焦，補充與中焦，宣發于上焦。太陽陽氣輸布于體表就是衛氣，和衛氣的功能是一樣的。

“太陽主表而統營衛”。太陽陽氣輸布于體表，在體表的陽氣又叫衛氣。當體表的衛氣（陽氣），被風寒邪氣所傷，當然叫太陽病。

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四、太陽病癥候分類和治療

太陽病總體上分三大類：

1、本證，2、變證，3、類證。

一、本證：

①發生在太陽經脈，太陽所主的體表，②太陽膀胱腑的本經本臟本腑的病變。

“本證”是現代醫家所說。

二、變證：

由于誤治或者失治，使臨床證候發生異常變化，而新變化的證候又不屬于六經病的，不能用六經的名稱來命名的叫做變證。

這個變證是由于太陽病失治或者誤治而來的，就叫太陽病的變證。

三、類證：

屬于雜病，是在這種病的病程中有些癥狀類似于太陽病，列在太陽病篇便于和太陽的本證相鑒別。

太陽本證：

1、邪氣偏于淺表的習慣叫做太陽表證。因為經脈循行于淺表，后世醫家也把它叫做太陽經證，這里的“經”不是指的經脈，而是指淺表，和臟、腑相對而言。

太陽表證分為兩大類；一類是有汗的，一類是無汗的。

太陽主表而統營衛，被風寒邪氣所傷，管理汗孔開闔的功能受到影響。汗孔開而不闔就有汗，是太陽中風證用桂枝湯；汗孔閉而不開為無汗，是太陽傷寒證用麻黃湯。

臨床上，病程時間很長，營衛之氣不足，在表又有輕度的寒邪閉郁。營衛之氣已經有所不足，閉郁的邪氣又不太重用麻黃湯發汗會太過；桂枝湯是辛甘溫的方劑發汗力弱，又怕不能夠把閉郁在表的寒邪發越出去。單用桂枝湯，麻黃湯都不合適。

張仲景創立了麻桂合方：桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯。前兩個純粹是麻黃湯和桂枝湯的合方，用于表有小寒不解，營衛之氣已經不足。后一個方子是表有小寒不解內有陽郁化熱，證候又不如大青龍湯證那樣嚴重。這三個方子，后世醫家把它叫做小汗方。

2、邪氣偏于內臟，當太陽表邪不解，邪氣循經入里出現膀胱腑證。

經脈和臟腑都是相聯系的，經脈既是氣血運行的通道，也是病邪傳播的通道，還是治療信息傳達的通道。

太陽經表有邪，邪氣不解循經入里進入膀胱之后，出現氣分證或血分證的太陽腑證。

太陽腑證的第一類證候氣分證：

氣化不利形成了太陽蓄水證，太陽蓄水膀胱氣化失司，廢水的排出功能發生了障礙，出現小便不利，小便少；津液不能夠化生，輸布上承，上面就出現了口渴，消渴，渴欲飲水津液缺乏的癥候。水蓄下焦阻遏下焦氣機，病人就有少腹苦里急的感覺。同時，這種癥候是從太陽表證邪氣循經入里而來的，可能伴有太陽表邪不解，或有脈浮或脈浮數，身體微熱的表證，這種癥候叫做太陽蓄水證。治療用五苓散，外疏內利表里兩解。

太陽腑證的第二類證候血分證：

太陽表邪循經入腑化熱，熱和血結于下焦，膀胱壁的血液循環，整個泌尿系統的血液供應，血液循環，微循環岀現障礙。病人在少腹部表現了少腹急結或者少腹脹（硬）滿這樣一組證候。

由于太陽膀胱經的經別散布于心，當下焦血熱瘀結，瘀熱邪氣循經上擾心神的時候，可能出現心主神志的功能失常，出現如狂或者發狂這樣的精神癥狀。

治療要根據熱和瘀血的輕和重來分別選用桃核承氣湯，抵擋湯或者抵擋丸。

熱重的熱勢也比較急，瘀血也剛剛形成的治療上應當以瀉熱為主，化瘀為輔，就用桃核承氣湯，以瀉熱為主；瘀血凝結的程度比較重，瘀血的病勢也比較急而熱邪已經收斂，就用抵擋湯以破血逐瘀為主；瘀熱互結，瘀血雖然已經成形但是淤血的病勢卻非常和緩，熱邪雖然有，但是熱勢卻非常輕微，就用抵擋丸化瘀緩消。

上述表證和腑證，它的病位都在太陽經和腑或者太陽所主的肌表，都屬于本證的范疇。

太陽變證的類型：或寒或熱或虛或實或者在臟或者在腑或者在胸腹腔，變化多端。治療就是寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之，沒有具體的確定的固定的治法。基本原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”

太陽類證，懸飲的例子，痰濁郁阻胸隔的例子，這些病的病程中有些表現類似于太陽表證，歸在類證里便于和太陽病做鑒別。

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提綱具備兩個條件：①提示這經病的主要證候，主要內容。②這條經病主要證候或者是臨床表現或者是病機的本質或是病變癥候特點，這個不是固定的。

例太陽證以表證為特征，主要癥狀有，脈浮、頭項強痛而惡寒。這就是太陽證的提綱。

“脈浮”：“輕取即得，舉之有余，按之少力，如水漂木”體現了體表受邪，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外。脈象是反映人體氣血運行狀態的，當氣血浮盛于外的時候，脈也必然應之而浮。所以浮脈主表在臨床上具有很重要的意義，后醫家說“有一分浮脈就有一分表”。脈的浮與不浮，必須與這個人的基礎脈象相對照。

浮脈主表必須是“舉之有余”“有余”就是有力，提示了正氣能夠抗邪于表，而不是輕取既得一按中空那就是芤脈，或者是輕輕的一摸有，稍稍一按一點力量都沒有，這可能是虛陽外浮不能當做主表的浮脈。

浮脈主表是泛指表證而言，在臨床上具有很重要的意義：

浮脈發汗方麻黃連翹赤小豆湯例：

①蕁[qián]麻疹用涼血、燥濕、祛風、止癢無效時；皮膚癢、脈浮就是濕熱在表的表證，就要發汗，用麻黃連翹赤小豆湯。白天不吃，晚上臨睡前吃完藥多喝熱水，蓋被子發汗，連發三天。

②小兒腎炎，長時間，尿指標不能改善，頭面水腫，西醫不見效；脈浮，頭面在表，上半身腫者發其汗。用麻黃連翹赤小豆湯發七天汗。

③黃疸幾月不退，陽黃急性黃疸性肝炎黃如臘染。脈浮，雖然濕熱在里，身癢脈浮就是表證，（黃疸性肝炎膽鹽沉積在皮膚末梢刺激神經末梢發癢）用麻黃連翹赤小豆湯發七天汗。

脈浮主表在臨床上具有普遍的指導意義：不要認為只有感冒才是表，皮膚病，皮膚的過敏，身上的瘙癢，甚至包括一些牛皮癬，只要脈浮都可以用解表法治療。浮脈主表是泛指表證而言，不能只限定在太陽表證。

光是浮脈，可能是太陽表證也可能不是太陽表證。太陽表證，必須還有頭項強痛癥狀。頭痛主要是后頭部疼痛，項強主要是后項部拘緊不柔和。這是太陽經脈受邪，經氣不利的一種表現。這個癥狀才是診斷太陽病的一個定位性癥狀。

如果有脈浮有偏頭疼有耳聾有目赤，脈輕取即得帶有弦象，可能診斷為少陽經脈受邪診斷為少陽頭疼；如果腦門疼，目痛鼻干，滿臉通紅，脈輕取即得那是陽明經受邪，是陽明經的表證。

只有頭項強痛兼有浮脈，才是太陽經脈受邪，這才可以診斷為太陽表證。

最后一個癥狀“而惡寒”，“而”是表進層的，有而且、一定的意思。太陽表癥是體表陽氣被風寒邪氣所傷，陽氣不足，溫煦肌膚的功能失司，自然就感到怕冷。惡寒就是怕冷。后世醫家認為，“有一份惡寒就有一份表。”

腎陽不足，表陽失助的時候，是真正的表陽虛，可能有惡寒。

惡寒是外寒傷表陽還是里陽虛導致的表陽不足，一定要結合脈象來看，脈浮的肯定是外寒傷表陽。

脈浮提示邪在表，頭項強痛提示邪在太陽經，惡寒提示外來的風寒邪氣，傷了太陽的陽氣，只有這三個癥狀結合起來，我們才能判斷這就是太陽表證。三個癥狀缺一不可。

做為太陽病提綱

首先，它體現了太陽病的主要證候是表證。

其次，它體現了太陽病的表證，應當以脈浮，頭項強痛和惡寒為主要臨床特征符合這兩個條件可以把它作為太陽病的提綱。

作為一個經的提綱，只是說這一經病的主要證候，比方說太陽病，他還有非主要癥候如腑證、變證、類證。這個提綱他就只包括主要證候→表證。【PS：本證、變證、類證都是太陽病就必定有表證的脈浮，頭項強痛和惡寒】

對于太陽病來說，寒邪傷表以后，人體的陽氣奮起抗邪，陽氣出現病理性的亢奮，病癥會出現發熱，所以對于太陽病在它的整個病程中一定會出現發熱。因為體質不同，太陽病的發熱先后出現次序不同，因此在提綱里不再提發熱。

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太陽病的分類提綱

因為體質不同，也由于感受邪氣的性質有差別，所以太陽病有不同的分類。

太陽病分類的第一個證候太陽中風：

“太陽病發熱、汗出、惡風、脈緩者名為中風”太陽病首先已經確定了病位在太陽，這是太陽病。

第一個癥狀是發熱，把發熱放在前面，說明這個證候發熱是最先出現，病機是風陽傷衛陽，風邪和寒邪相比較，風為陽邪，風陽傷衛陽引發衛陽出現病理性的亢奮。陽氣是含有熱能的，能夠釋放出熱量的細微物質。風陽傷衛陽，兩陽相爭，引發衛陽出現病理性的亢奮，出現了發熱癥狀。

張仲景把衛陽因為抗奮而出現病理性亢奮導致的發熱叫做“衛強”。這并不是衛氣真正的強盛，而是衛氣的一種病理性的亢奮。

第二個癥狀是汗岀，因為風陽傷衛陽，衛外失司。再加上風性主疏泄，疏泄就是疏通排泄，容易使津液蒸發，津液蒸發于體表為汗岀。

汗出的病機：①風陽傷衛陽，衛外失司，②風主疏泄，使營陰外泄而為汗。太陽中風證的主要病機就是出汗。

第三個癥狀是惡風，惡風和惡寒，病人的感覺都是怕冷。“深居密室，加衣覆被”怕冷不減的是惡寒，惡寒是怕冷的重癥。“當風則惡，無風則緩”是惡風。

《傷寒論》中“惡風”和“惡寒”兩個詞是混用的。對于太陽傷寒表實證該用“惡寒”的，有時候也用“惡風”。對于桂枝湯的適應證該用“惡風”的他有時候也用“惡寒”。

惡風寒這樣的臨床癥狀，主要是風寒邪氣傷人表陽，表陽被傷，溫煦失司所造成的怕冷特征。

第四個癥狀脈緩，是在“太陽病”這三個字的前提下的脈緩，它應當包括“脈浮，頭項強痛而惡寒”這三個癥狀。因此，這里的“脈緩”應當是脈浮緩。脈浮主邪在表，主正邪相爭于體表，氣血浮盛于外。

這個“緩”不是指脈搏節律的快和慢，而是指脈搏的形態松弛柔軟。是和太陽傷寒表實證的寒主收引，血管緊張度高所岀現的緊脈相對而言的。

太陽中風證有發熱，發熱脈搏就快。所以這個“緩”不是指的脈搏節律的快和慢，指的是血管松弛、柔軟。

“脈緩”說明沒有寒邪，還說明汗岀傷營。因為汗是營血所化，汗岀傷營，傷了陰血中的津液，營氣不足，血管按下去就是松弛的柔軟的。

張仲景把有汗岀，營氣被傷，脈搏松弛柔軟叫做“營弱”。

所以：風邪襲表，衛強營弱，營衛失和就是太陽中風證的基本病機。

“太陽病，發熱，汗岀，惡風，脈緩者，名為中風”

這個中風的證候和后世醫家所說的腦血管意外所導致的突然出現的偏癱那個中風是兩回事。這個中風指的是一種表證。?

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【原】郝萬山講《傷寒論筆記 》 第七集

【原】郝萬山講《傷寒論筆記》第七集