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作者：李霄，馬妍，崔遠武， 金鑫瑤，呂玲，王凱，江豐，張伯禮 摘要 本案患者年逾半百，下肢靜脈疾病已6個月余。2014年3月14日初診時，癥見左下肢疼痛、腫脹，局部皮色稍紅、皮溫稍高，口干、咽痛、心中煩躁，熱象明顯，且舌紫暗、苔黃膩，脈象滑。西醫(yī)診斷：下肢深靜脈血栓形成后綜合征。中醫(yī)診斷：脈痹（濕熱下注，瘀毒阻絡證）。治以清熱解毒、活血利濕。方以四妙勇安湯加減，加利濕泄?jié)帷⑶謇?jīng)脈之品；二診患者下肢紅腫已消，但下肢發(fā)涼明顯，腰部酸痛，且舌苔轉為白膩水滑，脈有小弦之象，可知藥后濕熱濁毒漸去，但寒象畢露，濕氣仍盛，故守前法去寒涼之藥，酌加清利濕邪、溫陽益腎、活血通絡之品；三診藥后效機可見，濕熱毒邪清散，而察舌脈，津液不足之象盡顯，不宜繼投苦辛溫燥之品，恐有傷陰燥血之弊，故去辛苦燥濕之藥，以沙參麥冬湯加減顧護肺胃津液，同時輔以利濕活血通絡。后患者堅持每1～2個月復診1次，先后間斷服用中藥治療2年余，治療效果顯著。隨訪至2017年11月，病情穩(wěn)定，未反復。 關鍵詞 脈痹; 名醫(yī)經(jīng)驗; 張伯禮 引言 脈痹是以肢體疼痛、無力，脈搏微弱或無脈為主要表現(xiàn)的一類疾病，多由正氣不足，外邪侵襲，脈道閉阻所致。脈痹之名始見于《素問·痹論》，即“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹，……以夏遇此者為脈痹，……在于脈則血凝而不流”。目前多認為，周圍血管疾病如血管閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等血管疾病尚未發(fā)生潰瘍或壞疽時，癥見肢體疼痛、腫脹、麻木、酸楚、發(fā)涼等，均可從脈痹論治。張伯禮教授從事中醫(yī)臨床研究數(shù)十載，精于醫(yī)理，對脈痹的辨治具有獨到的見解。現(xiàn)將張老師治療脈痹的經(jīng)驗介紹如下。 臨床資料 患者，男，61歲，2014年3月14日初診。 主訴：左下肢腫痛6個月余。 現(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因左下肢疼痛、腫脹，查下肢靜脈彩超示：左下肢腓靜脈血栓形成。現(xiàn)癥：左下肢疼痛、發(fā)緊，腫脹明顯，行走困難，需坐輪椅，患肢局部皮色稍紅，皮溫觸之稍高，未見潰爛及滲出，左下肢怕涼，遇涼痛甚，朝輕暮重。口干，煩躁，咽痛，咯白黏痰，納可，寐欠安，入睡前煩躁，二便調。舌紫暗、苔黃膩，脈滑。既往高尿酸血癥病史5年，糖尿病病史10年余。 西醫(yī)診斷：下肢深靜脈血栓形成后綜合征。 中醫(yī)診斷：脈痹（濕熱下注，瘀毒阻絡證）。 治法：清熱解毒、活血利濕。 處方：茵陳20g，蒼術10g，蠶砂20g，知母15g 玄參15g，金銀花15g，丹參30g，牛蒡子15g 射干12g，生石膏20g（先下），澤瀉20g，清半夏15g 黃連15g，王不留行15g，絡石藤20g，雞血藤15g，牡蠣20g 10劑，水煎服，兩日1劑，早晚溫服。取藥渣納袋中，再煮浴足。 2014年4月10日二診：患者左下肢腫脹已消，局部皮溫正常，但左小腿腓腸肌至足跟部發(fā)脹、緊痛，怕涼，活動不利，腰部酸痛。仍咽中有痰，寐欠安，入睡前煩躁，二便調。舌紫暗、苔滑白膩，脈沉弦。上方去知母、石膏、王不留行、絡石藤，易金銀花為忍冬藤30g，加炮附片5g、狗脊15g、萆薢20g、當歸15g、杜仲15g、老鸛草30g。14劑，煎服及足浴方法同前。 2014年5月6日三診：患者左下肢緊痛、怕涼稍緩，已可自行活動，腰痛漸輕，咽部有痰、難咯，煩躁，夜間尤甚。納可，寐差，大便不暢，質不干，小便調。舌淡暗、苔白滑、舌中裂紋，脈沉滑。 處方：北沙參20g，麥冬15g，萆薢30g，當歸10g 雞血藤15g，膽南星12g，丹參30g，郁金15g 清半夏15g，黃連15g，桑枝30g，續(xù)斷15g 炮附片10g，澤瀉15g，老鸛草30g，水紅花子20g 苦參15g，金錢草20g，川木通12g，牛膝15g 首烏藤30g，合歡皮15g，牡蠣20g 后患者堅持每1～2個月復診1次，先后間斷服用中藥治療2年余，2016年5月復查下肢動靜脈彩超示：左下肢動脈未見明顯異常，左下肢大隱靜脈近端、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈血流通暢，左下肢腓靜脈增寬。隨訪至2017年11月，病情穩(wěn)定，未反復。 臨證體會 1. 病證合參了于心，精究醫(yī)理重思辨 徐靈胎《蘭臺軌范》云：“欲治病者，必先識病之名，能識病名而后求其病之由生，知其所由生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主病。”張老師極為重視病證結合，提出“以辨病為先，以辨證為主”。在臨證思辨之時，倡導以辨病為先，首先要明確臨床診斷，提倡在借鑒現(xiàn)代醫(yī)學知識和檢測手段的同時，要以科學的邏輯思維去反向推理疾病產(chǎn)生的根源，分析疾病發(fā)生機制，抽絲剝繭、見微知著，正所謂“醫(yī)者意也，在人思慮”。強調應當對疾病進行認真思考與推究，西醫(yī)診斷盡可能明確，中醫(yī)辨證盡可能準確，形成病證思維與見解。應用中醫(yī)藥治療不可過分受實驗室檢查、儀器檢查等影響，更不能以西醫(yī)思維替代中醫(yī)思維，切莫見炎癥便清熱，見眩暈便降壓。同時還應對疾病的病因、病理、進展、轉歸、預后等有清晰的認識與把握，以便于中醫(yī)的證候特征分析與施治。如對于血栓性靜脈炎和下肢動脈硬化閉塞癥，兩者都屬于“脈痹”范疇，但前者多是由感染、靜脈滴注、藥物刺激、外傷、長期臥床、手術等導致的靜脈血管內膜損傷或靜脈血流緩慢，形成血栓，引發(fā)炎癥；后者是動脈粥樣硬化病變在肢體的局部表現(xiàn)，以管腔狹窄造成的肢體缺血為主。兩者均要考慮“瘀”這一病理因素，但前者有靜脈炎癥與靜脈系統(tǒng)回流不暢的前提，故注意濕、熱、毒、濁等為患，治以清熱解毒、利濕泄?jié)釣橹鳎嬉曰钛ńj；后者常見于中老年患者，病程長久，以肢體缺血、循環(huán)障礙為主，多因氣虛致瘀，治療上注重益氣活血、軟堅散結，同時輔治痰、瘀、毒等標實。張老師還指出，了解疾病的預后轉歸可指導治未病，防患于未然。如對于糖尿病的治療，因長期血糖的升高造成大血管及微血管受損是其重要的慢性并發(fā)癥之一，故在辨證施治的基礎上，即使患者未出現(xiàn)周圍血管病變，亦常加入益母草、雞血藤、桑枝等活血通絡之品，著眼長遠，治其未病，先安未受邪之地。 張老師于臨證組方施藥之時注重以辨證為主，守病治證。“證”是機體整體狀態(tài)的體現(xiàn)，在掌握現(xiàn)代醫(yī)學知識為我所用的前提下，務必堅持以中醫(yī)思維為主體的治療觀念。組方要君、臣、佐、使明確，遣藥要主次跌宕，書寫處方亦要清晰嚴謹。君藥為先，是結合患者癥狀、舌脈進行的綜合判斷，重在謹察氣血、陰陽、臟腑之偏頗，調節(jié)機體的整體平衡，是辨證論治、治病務求其本的深刻體現(xiàn)；臣藥、佐藥緊隨其后，以輔助治療主證或治療兼證，用藥較為靈活機動，此時常兼顧辨病情況，有針對性地選擇用藥。如脈痹之病，在活血化瘀的基礎上注意通絡，通絡可改善微循環(huán)、促進側支循環(huán)的建立，故可酌加雞血藤、絡石藤、忍冬藤等以藤走絡，土鱉蟲、地龍、全蝎等蟲類祛風搜剔通絡；同時脈痹患者又常合并血脂、血尿酸等異常，常加入土茯苓、萆薢、澤瀉、金錢草、車前子等通利泄?jié)幔Ｔ濉⒗ゲ肌⑾目莶轀焯弟泩陨⒔Y。張老師指出，辨證要分清主次，首抓現(xiàn)階段的主要矛盾，以主要矛盾為主、兼顧次要矛盾為輔展開辨治，如脈痹初期多以肢體灼熱痛甚為主，“急則治其標”，先解其所苦；而疾病后期以正虛為要，兼見標實，宜扶正為主。同時醫(yī)者還要知曉病之“常”與“變”，把握臨證病情變化的拐點，謹守病機，審證求因，唯因而治，方隨證變，藥隨方施，方能圓機活法，藥到病除。 2. 證分寒熱辨虛實，祛邪扶正分主次 《素問·陰陽應象大論》曰：“善診者察色按脈，先別陰陽。”張老師指出，脈痹之病雖病因復雜，病程長久，癥情多樣，但臨證重在分其寒熱。熱證多以肢體紅腫疼痛，皮溫增高，伴發(fā)熱、口干等，舌紅或紅絳、苔黃膩，脈象滑數(shù)、弦數(shù)等為主；寒證則可見肢體厥冷，麻木、疼痛明顯，局部皮色暗或蒼白，身疲乏力，舌淡暗、舌體胖大齒痕、苔薄白或白滑，脈象濡細、沉細、沉遲。治以“寒者熱之，熱者寒之”，方可不失偏頗。但脈痹病程長、難速愈，風、寒、濕等致病之邪常有兼挾或轉化之變，患者因體質不同常有陰陽偏盛偏衰之別，藥之不當又會傷及陽氣與陰液，至病之后期又常陰陽互損，故臨證并非單見寒或熱，常以寒熱相兼見、錯雜、轉化為主，寒熱不可截然分開，執(zhí)一而論。如何夢瑤《醫(yī)碥·雜癥》所言：“有寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜于內，不得不用寒熱夾雜之劑”。此外，脈痹初起雖多見熱象，但隨后的病機有向寒濕內盛、虛寒等發(fā)展的趨勢，不應見熱便清熱；治血脈貴在溫通，如《素問·調經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，此時當審時度勢，細察脈痹寒熱之孰多孰少與動態(tài)消長，權衡寒熱藥物之配比，方能切中病機。 脈痹為本虛標實之證，臨床多見病邪內蘊與正氣消伐并存。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“痹者，……皆由氣血虧損，腠理疏豁，風、寒、濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內以致濕痰、濁血流注凝澀而得之。”本虛是其發(fā)病的基礎，雖病在肢體，但其本出于臟腑陰陽，故治本需明察氣血之盛衰、陰陽之偏頗，內合臟腑之性，扶正固本；標實為發(fā)病與加重的關鍵，要細分濕、熱、痰、濁、毒、瘀等的區(qū)別，同時注意濕熱常膠裹難分，痰瘀多互生黏結，久又釀生濁毒等邪氣雜合為患，兼癥較多，需細辨而論治之。治療時要胸中有全局，把握好扶正與祛邪的策略。張老師強調，祛邪宜盡早，邪留一日則正傷一分，除非患者體力不佳，不扶正不足以祛邪時，先以扶正為主，待正氣來復再以祛邪；體力尚可者，均先重在祛邪實，尤其遇到膠結纏綿之邪，非兩三劑藥可解，不要因邪盛難攻效緩而改弦易轍，需持之以恒，待邪氣低靡見驅散之勢時再以扶正固本為主。并強調，補虛不要峻補，多用平補、清補之品，宜補疏相合，切勿滋補壅滯；治實勿要孟浪，中病即止，不可不顧正氣之寡多，一味強調攻邪。 3. 謹依病機顧整體，圓機活法運自如 脈痹是臨床頑癥，病程較長，纏綿難愈，張老師認為其常存在虛實并見、寒熱同存、陰陽氣血俱病的復雜病理機制，非一方一法能統(tǒng)而治之，必謹察病機，首辨主證，兼顧諸證，注重整體而治，臨證遣方用藥常寒溫并用，補疏相合，潤燥兼顧，剛柔相濟。 3.1 清熱不忘溫陽宜 脈痹初起常見濕熱濁毒為患，治以清熱解毒、涼血化瘀，使其血管炎癥狀態(tài)迅速得以控制，病趨穩(wěn)定。張老師多以四妙勇安湯為基礎方，熱盛毒蘊則加強清熱解毒之力，常用白花蛇舌草、蒲公英、玄參、連翹、梔子、苦參、土茯苓等，配伍益母草、雞血藤、忍冬藤、牡丹皮等清熱活血；陰虛血熱加生地黃、麥冬、知母、玉竹等；如遇紅腫熱痛明顯、口渴煩躁，常用生石膏清其郁熱，止其燥渴，顧護津液。但至熱漸清毒欲散之時，務必細察陽氣的盛衰，一者苦寒之藥傷陽涼遏氣機，二者誠如《景岳全書》所言：“大抵因虛者多，因寒者多，惟血氣不充，正虛之處，始為受邪之地，……惟陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利”。只要辨證準確，“有是證”便果斷“用是藥”，在清熱解毒涼血隊藥中酌加附子、干姜、桂枝、葛根等溫陽散寒除濕，并少佐溫潤益精滋陰之品，使陽氣生化有源，而“離照當空，陰霾自散”，啟動真陽，鼓舞正氣，兼助化痰、理氣、活血等諸法實現(xiàn)。 3.2 化瘀兼顧氣血續(xù) 《醫(yī)宗金鑒》云：“痹虛者，調氣血虛之人諸痹也；痹實者，謂氣血實人之諸痹也。”脈痹雖病在血脈，但氣血本為同源，且血瘀日久，脈道瘀阻壅滯不利，氣血常有虛候，見瘀即化瘀有時并不能取得滿意效果。此時應重視補養(yǎng)氣血，“去宛陳莝”，則血有新生，瘀隨而去。張老師深諳《溫病條辨》“不求有形之血，而求無形之氣”之義，從滋生化源處著眼，以氣分藥為主，輔以血分藥，氣壯則血自生。臨證尤喜以黃芪、當歸配伍，取當歸補血湯之義，重用生黃芪至30～60g，補氣之余亦可托毒生肌，當歸10～15g，則氣旺血生，脈道充利，事半功倍。同時選用丹參、郁金、雞血藤、紅花、川芎、益母草等化瘀不傷正；桑枝、絡石藤、老鸛草、忍冬藤、葛根等通行經(jīng)脈；如瘀滯較重，疼痛較甚者，加延胡索、乳香、沒藥；如病邪綿延艱深，非一般草木之品可驅，酌加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地龍等咸寒搜風、滌痰化瘀，可使效專而力捷。 3.3 祛濁五化務盡早 濕濁蘊毒是脈痹發(fā)病與加重的關鍵，濕又常裹熱，日久煉液變生濁毒，毒瘀膠結為害，則使脈道不寧。張老師強調，濕濁膠結難化，治之宜早務盡，可用五化之法，并注重望舌辨治濕濁。如見舌苔白膩，則濕濁較淺，多選藿香、佩蘭芳香醒脾利濕，芳化其濁；舌苔黃膩，濕熱為患，用治清化，多以茵陳、蒼術祛其濕，清其熱；苔膩腐、致密者，濕濁尤甚，最宜燥化，用蠶砂、萆薢；舌淡、苔白膩或水滑者，寒濕內阻，治以溫化，選附子、干姜；氣機不暢則濕邪亦不去，可施氣化之法，常用白豆蔻、砂仁、陳皮、草果、厚樸等宣利氣機；又常輔以淡滲利濕之品，如茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前草等，以“通陽不在溫，而在利小便”。但臨床濕濁與燥象相兼者亦不少，如舌苔膩而少津、干裂，苔黃膩而舌暗紅、紅絳等，因濕濁皆為津液停聚變生而來，濕濁愈盛，則津液愈傷，且濕又常夾熱，致氣耗津傷，同時濕證過用溫燥之品，則燥象漸起。故治濕濁雖為首當其沖，且化濁要徹底，但仍須顧護津液，勿溫燥太過，平衡燥與潤之矛盾，顧此而不失彼。潤燥之時，若為肺胃津傷，常用沙參麥冬湯加減，陰液不足者予以生地黃、白芍、麥冬、二至丸之類。 3.4 運達脾胃后天許 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脈痹之病本源在于臟腑虧虛，尤其中焦脾胃失調，納化無度，脾不散精，則變生痰、濕、濁、瘀，積聚壅阻，脈道不利而病始成。同時脾胃功能不佳，藥效亦難達。是故治病求于本，顧護脾胃為大要，誠如張璐《名醫(yī)方論》所云：“故凡病久不愈，諸藥不效者，唯有益胃、補腎兩途，……寒熱補瀉，先培中土，使藥氣四達，則周身機運流通，水谷之精微敷布，何患其藥不效哉？”張老師認為，每于臨證之時必察驗患者脾胃之強弱，但見舌質紅或暗紅，散見膩苔、少苔、剝脫或無苔，舌中裂紋明顯者，即使患者尚無脾胃不適癥狀，亦要細加調護，選藥則輕柔和緩，減少刺激，藥量不宜過大，并重視調理氣機。常選沙參、麥冬、百合、太子參、玉竹、黃精等清補平補，茯苓、山藥、白術等健脾利濕，藿香、佩蘭、蒼術、白豆蔻、砂仁醒脾利濕；并常以對藥相伍，靈活機動，相得益彰，如半夏、黃連辛開苦降、斡旋中焦，吳茱萸、黃連寒熱同調、平肝抑酸，蠶砂、半夏和胃化濁、祛風除濕，枳殼、佛手理氣消中、和胃消痞，小茴香、干姜溫中散寒、理氣止痛，藥對簡練，臨證每獲良效。 4 內外合治重調護，食養(yǎng)與茶飲并施 張老師指出，脈痹病程漫長，病情容易反復，合理防護尤其重要。重視預防并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成后，一旦血栓脫落常并發(fā)肺栓塞，病情危急，故要進行合理抗凝治療，注意休息，適當活動，避免劇烈運動，抬高患肢等。注意對患者原發(fā)病及合并病的治療，如糖尿病、高血壓病、動脈硬化閉塞癥、高脂血癥等。日常囑患者注意肢體保暖，勞逸結合，不要久站、久行；適度運動，不宜太過激烈，特別是避免雙下肢長時間連續(xù)振跳、垂足；同時調暢情志，少思慮，戒煙戒酒，尤其是嚴格戒煙；衣著舒適寬松，避免衣物緊束，不利于血流通暢。對疼痛、紅腫較甚的患者，可以芒硝、冰片、乳香、沒藥等外用，效果頗佳。在飲食調護方面，以食養(yǎng)與茶飲并施，囑患者飲食清淡適宜，少食肥甘與辛辣，避免發(fā)物。濕氣較重者，日常可多食赤豆三米粥以健脾祛濕，即薏苡米、紅豆、稻米三等份煮粥，夏季暑氣較重時還可將紅豆改為綠豆；脾胃功能較差，身體瘦弱者，可將小米、稻米以2∶1的比例煮粥常服，少加蓮子肉、桂圓；如患者血糖、尿酸偏高，或下焦?jié)駸幔′巡焕扇∮衩醉毭咳账宸汕鍩犰顫窭”悖粚τ谔禎褫^盛，身形肥胖，面部油垢，血脂偏高者，常可食用海帶、木耳等。 參考文獻： [1]王承德.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2009:353.[百度學術] [2]李滿意,婁玉鈐.脈痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節(jié)炎,2014,3(10):54-61.[百度學術] [3]張伯禮.津沽中醫(yī)名家學術要略[M].北: 中國中醫(yī)藥出版社,2008:619.[百度學術] [4]張晗,康立源,張伯禮.心腦血管疾病痰瘀互結證述析[J].天津中醫(yī)藥,2009,26(2):172-174.[百度學術] [5]江豐,張磊.張伯禮教授痰瘀學說及臨證應用經(jīng)驗[J].天津中醫(yī)藥,2014,31(7):385-387.[百度學術] [6]鄭文科,柴山周乃,江豐.張伯禮教授臨床用對（隊）藥經(jīng)驗談[J].天津中醫(yī)藥,2016,33(8):449-452.[百度學術] [7]張立雙,江豐,康立源,等.張伯禮教授治療脈痹臨證釋疑[J].天津中醫(yī)藥,2015,32(7):385-387.[百度學術] |
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