【《于己百醫案精解》痹證類風濕關節炎】

石門易卜 2023-02-16 發布于山東

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于己百教授，1920年4月生，山東人。其父于有五先生為華北國醫學院首屆畢業生，為施今墨先生的高徒，著名中醫臨床家、教育家。于教授家傳中醫，1950年又考入蘭州大學醫學院學習西醫，先后在甘肅省中醫院、甘肅省新醫藥研究所、甘肅中醫學院工作，歷任甘肅省新醫藥研究所副所長、甘肅中醫學院（現甘肅中醫藥大學）院長、甘肅省中醫學會理事長，為全國名老中醫、中國百年百名中醫臨床家，國家第一、二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，甘肅首屆甘肅省名中醫。于教授窮畢生臨證所得，創制的胃炎寧膠囊、萎胃寧蜜丸、胃潰寧膠囊、腸炎丸、清胃增食煮散、健脾增食煮散、解熱止咳煮散、促孕散（湯劑）、更年寧（湯劑）、肌瘤寧膠囊、痛風煮散、眩暈寧（湯劑）等，在臨床上有著良好的效果，在甘肅及其周邊地區有重要影響。于教授培養了趙健雄、郭志、張士卿、鄧沂、于善哉、李金田等一大批具有濃厚中醫的特色的人才，促進了中醫學的代代相傳。

醫案

趙某，女，53歲。1998年6月5日初診。

主訴：指關節疼痛反復發作20年，變形3年。

現病史：患者自述患類風濕關節炎20余年，雙手指間關節變形3年，曾經遍服中西藥物治療，病情時好時壞，近日疼痛加重、晨僵明顯，故來就診。

刻診：雙手指間關節腫脹、梭樣變形，手指攣縮呈爪形、肌肉萎縮、觸之冰涼，全身乏力，口干便結，舌紅苔少，脈細數。

中醫診斷：痹證。證型：痹證日久，肝腎虛損，筋骨失養，瘀阻絡脈。

西醫診斷：類風濕關節炎。

治法：補腎養肝，祛風除濕，活血通絡。

基本方：虎潛丸（湯）加減。

處方：黃柏12g，龜板12g，熟地黃20g，知母12g，芍藥30g，鎖陽10g，牛膝15g ，雞血藤20g，茜草12g，秦艽15g，桑枝30g，炙甘草10g，土茯苓30g，千年健20g，露蜂房10g，威靈仙15g，淫羊藿15g，全蝎3g，地龍12g，延胡索12g。水煎，分2次服。

上方服用30余劑，手指關節腫痛減輕、晨僵時間縮短、患部皮溫增高。又以上方為主，取湯藥4劑，共研細末，和蜜為丸，重10g，一日3次，每次1丸，囑患者長期服用。隨訪1年，病情穩定，未有再發。

解析

類風濕關節炎是一種病因尚未明確，病變侵犯構成關節各組織如骨膜、軟骨、韌帶、肌腱、骨骼等，具有非化膿性增生性關節炎的慢性全身性免疫性疾病。常見于青壯年女性。臨床早期表現為游走性和對稱性的關節腫痛與功能障礙，晚期以關節僵硬畸型、肌肉萎縮為特征。于己百教授以中醫中藥治療本病，療效確切，能使關節僵硬損解，局部溫度增高，疼痛緩解。

病因病機

類風濕關節炎屬于中醫“痹證”范疇，《素問·痹論》之“風寒濕三氣雜至合而為痹也”概括了其總的病因病機。

于己百教授根據本病關節腫痛、病程較長，疼痛晝輕夜重、發于骨內，關節變形、筋骨收縮、僵直綣攣，脈沉而弱等特點，認為其發病機制比一般風寒濕痹更為復雜，并且更加深重，主要是肝腎受損，痹邪入侵，流注臟腑經絡，耗陰傷血損髓，致使筋脈、骨髓失養，由此導致關節攣縮變形。

辨證施治

01.分型

臨床上，于己百教授常將類風濕關節炎分成風寒濕痹型與肝腎陰虛型兩型。

①風寒濕痹型：

臨床表現為四肢麻木或酸疼，手足指趾關節對稱性腫痛、僵硬，或有發熱惡寒、倦怠乏力、食欲不振、舌紅苔薄白、脈浮緩。

②肝腎陰虛型：

臨床表現除手足小關節腫痛外，脊柱和四肢大關節亦逐漸受累，關節腫痛、活動受限，晚期關節僵硬變形、肌肉萎縮，兼見發熱汗出、全身不適，舌紅少苔、脈細數。

02.治法

類風濕關節炎的治療大法是補腎驅痹，補腎即補益肝腎，因肝腎精血同源，主管潤筋養骨，故當補腎養肝、強筋壯骨；驅痹則指祛風除濕散寒。

除此之外，亦當輔以通絡散瘀之法。運用通絡散瘀法，一則痹者閉也，氣血閉阻不通，需化瘀通絡，促使血氣流通，筋骨得養；二則類風濕關節炎病程較長，日久深入于絡，病位較深，常藥難達病所，又要通絡搜剔、破血逐瘀。

03.方劑

①桂枝芍藥知母湯：

桂枝10g，芍藥30g，炙甘草10g，生姜10g，防風10g，麻黃10g，附子10g，蒼術12g，知母10g，黃柏10g，土茯苓30g，千年健20g，露蜂房10g，白芷12g。開水煎，分2次服。

本方具有驅痹清熱、通絡止痛的作用，適用于類風濕關節炎早期或中晚期患者急性發作的治療。

方義：于己百教授認為，桂枝芍藥知母湯實為桂枝湯之變方，即桂枝湯去壅正礙氣阻血的大棗，加祛風、散寒、除濕的防風、麻黃、附子、蒼術及清熱的知母組成。桂枝湯調和營衛，行氣散血，通絡行滯，是治療風寒濕痹的基礎方劑，加防風、葛根、羌獨活可治行痹；加麻黃、附子、細辛可治痛痹；加蒼術、薏苡仁、土茯苓可治著痹，正如《素問·痹論》所云：“榮衛之氣，亦令人病乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合故不為痹。”所以此方為寒溫并用治療痹證的典范。

于己百教授以仲景桂枝芍藥知母湯為主，重用土茯苓祛濕消腫，黃柏并原方之知母清解痹熱，露蜂房、白芷通絡止痛，千年健強筋壯骨、祛痹止痛，既能扶正、亦能祛邪，故使本方成為祛風散寒除濕清熱、行氣活血通絡止痛數效并用、標本兼治、扶正祛邪的良方，因此臨床能取得滿意療效。

常用加減：偏熱者，去附子，加忍冬藤30g。上肢疼痛，加羌活12g、片姜黃15g、延胡索12g。下肢疼痛，加獨活12g、牛膝12g、木瓜15g。

②虎潛丸（湯）：

生地黃15g，龜板12g，當歸12g，芍藥20g，牛膝15g，知母10g，黃柏10g，鎖陽10g，陳皮10g，土茯苓30g，千年健20g，露蜂房10g，威靈仙15g，桑枝20g，雞血藤20g，地龍12g。水煎，分2次服。

本方具有養陰補腎、強筋壯骨、祛風勝濕、通絡止痛的作用，適用于類風濕關節炎中晚期，尤其是年齡較大、體質較弱患者的治療。

方義：虎潛丸由大補陰丸（即地黃、當歸、知母、黃柏四味）為主，合補血名方四物湯（取原方之當歸、地黃、芍藥三味），加虎骨、牛膝強筋壯骨、補腎止痛，鎖陽補腎壯陽、益精養筋，陳皮行氣和中組成，具養陰補腎清熱、強筋壯骨止痿之功，丹溪用治肝腎精血不足、筋骨痿軟、腰腳無力等病證，是治療足痿的名方。張景岳指出：“治痹之法最宜峻補真陰，使血氣流行，則寒邪隨去，若過用風濕等藥，再傷陰氣，必反增其病矣。”

于己百教授取虎潛丸養陰補腎、強筋壯骨的效用，合入自己臨床習用的治療類風濕關節炎的組藥土茯苓、千年健、露蜂房，奏補肝益腎、強筋壯骨、驅痹清熱、通絡止痛的功效。

由于本病邪深病久，久病入絡，且病在肢體，因此又用地龍、蜂房搜風剔絡，用桑枝、雞血藤通絡止痛。全方合用，養陰補腎、強筋壯骨，使筋骨得養，祛風勝濕、通絡止痛，使邪散脈通，所以類風濕關節炎中晚期患者服之關節僵直痙攣緩解、腫脹消退、疼痛減輕，受到患者的歡迎。

常用加減：風邪偏重者，加葛根1g、羌獨活各12g。濕邪偏重者，加蒼術12g、防己12g。關節腫大者，加皂刺10g、穿山甲10g。血瘀疼痛者，加延胡索12g、白芷12g、乳沒各10g。腰痛者，加杜仲20g、川續斷30g、狗脊30g。

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【《于己百醫案精解》痹證 類風濕關節炎】

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