復發性髕骨脫位和習慣性髕骨脫位的手術治療

復發性髕骨脫位：

初次髕骨脫位以10-17歲女性多見，一般會摔倒在地，大部分病人感到髕骨向側方錯動，髕骨脫位后常自行復位，故容易漏診、誤診，易被患者或家長當做普通的膝關節扭傷，導致不能及時就診，從而延誤病情。髕骨向外側脫位時導致膝關節內側軟組織撕裂，復位時髕骨內側面和膝關節外側發生撞擊，因此疼痛比較劇烈，膝關節腫脹一般也比較明顯。對于髕骨脫位不能自行復位時，可以把膝關節伸直或將髕骨向內側推一下就可復位。

初次髕骨脫位后再次脫位的幾率一般30%-50%以上，多次脫位不僅影響患者正常的學習、生活及運動，而且會造成無法治愈的膝關節軟骨損傷，導致骨關節炎的發生。復發性脫位患者除有一次以上的髕骨外側脫位病史外，會經常有髕骨向外側脫位的不穩感。如果髕骨脫位兩次以上，影響正常生活和運動，建議手術治療，手術不僅可以穩定髕骨，減少髕骨脫位的復發，而且還可以減少脫位對關節軟骨造成的損傷。但是，如果髕骨脫位復發間隔時間較長，甚至數年才脫位一到兩次，日常生活不受影響，也可以考慮保守治療。加強股四頭肌力量練習，運動時可以使用髕骨穩定護膝，一般普通的開孔護膝就可以，帶上護膝不要影響伸屈活動和穿衣服，睡覺時一般不用帶，使用時固定不要太松。

盡量避免容易引起髕骨脫位的動作（比如患膝屈曲外翻或急轉身等），尤其是下蹲時雙膝盡量向兩側分開。髕骨脫位患者常伴有膝關節解剖發育異常，包括髕骨形態發育不良、滑車發育不良、髕骨外傾、高位髕骨、脛骨結節滑車溝距離（TT-TG值）偏大、脛骨外旋偏大、股骨前傾角增大和關節松弛等，需要根據患者的年齡、活動能力和影像學檢查評估來選擇合適的手術方式，目前髕骨脫位手術方法包括內側髕股韌帶（MPFL）重建、內側支持帶緊縮、脛骨結節移位、外側支持帶松解、滑車成形、脛骨近端旋轉截骨和股骨遠端外旋截骨術，內側髕股韌帶重建術是最主要的手術方法。

對于患者和有些醫生來說，由于相關知識和臨床經驗有限，不知道該如何選擇合適的手術方式。我們研究發現，對于脛骨結節外移偏大的髕骨脫位患者，單純MPFL重建手術就可以達到滿意的臨床效果，不需要同時行脛骨結節移位手術（Tibial Tubercle Osteotomy May Not Provide Additional Benefit in Treating Patella Dislocation with Increased Tibial Tuberosity-Trochlear Groove Distance: A Systematic Review. Song YF, Wang HJ, et al. Arthroscopy. 2020 Dec 24)。Liu等報道121例MPFL重建手術，92%患者滑車重度發育不良，術后平均隨訪44個月，只有3例再次發生髕骨脫位 (Clinical Outcomes After Isolated Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Patellar Instability Among Patients With Trochlear Dysplasia. Liu JN, Brady JM, et al. Am J Sports Med. 2018 Mar)。因此，對于滑車發育不良的髕骨脫位患者，只做MPFL重建手術即可達到滿意的臨床效果，而不需要做滑車成型手術。

目前對于存在骨性發育異常的髕骨脫位患者是否需要做截骨手術仍有爭議，一般來說，各種截骨手術并不能明顯增加臨床效果，而且手術越復雜、創傷越大，術后康復就會越困難。根據我自己600多例各種髕骨脫位手術的臨床經驗和目前的文獻資料，對于復發性髕骨脫位患者，不管存在什么樣的解剖發育異常，一般都可以單純只做MPFL重建手術，如果外側支持帶緊張，同時做外側支持帶松解，即二聯手術，術后效果大都很好，髕骨再次脫位的幾率非常低。我個人建議盡量不要做各種截骨手術。

對于骨骺閉合的患者，我一般使用股薄肌腱重建MPFL。髕骨側使用單骨道，股骨側使用一枚可吸收擠壓螺釘固定移植物（見下圖）。準確的骨道位置和適當的移植物張力是MPFL重建手術的關鍵，我們提出了一種新的股骨骨道定位方法，準確率可達94% (Using Anatomic Landmarks to Locate Sch?ttle's Point was Accurate without Fluoroscopy During Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction. Wang HJ, Song YF, et al. Arthroscopy. 2021 Feb 1 )。韌帶固定時一定要寧松勿緊，但術中容易固定偏緊，固定太緊的話術后屈膝練習會比較困難，還會增加髕股關節軟骨損傷的風險。

對于骨骺未閉合的患者，不能在股骨內髁鉆骨道，我一般使用大收肌腱重建MPFL，保留大收肌腱的股骨止點（見下圖）。大收肌腱的止點并不是MPFL的股骨解剖止點，因此重建的韌帶等距性不是很好，另外，髕骨側韌帶的固定有時也存在問題，雖然術后患者大都恢復很好，但我有幾例患者術后髕骨再次脫位，又重新取股薄肌建二次重建MPFL。一般來說，女孩子滿13周歲和男孩子滿15周歲，即使骨骺沒有完全閉合，身高增長的余量一般不超過1-2cm，可以正常取股薄肌腱在股骨內髁上鉆骨道重建MPFL。

習慣性髕骨脫位：

部分患者每當膝關節屈曲到一定程度時，髕骨就向外側脫位，稱為習慣性脫位（如下圖左膝）。

嚴重者無論膝關節伸直還是屈曲，髕骨都處于脫位狀態，稱為持續性脫位。患者股四頭肌明顯萎縮，下肢無力、打軟腿，甚至行走困難。習慣性髕骨脫位的主要發病機制是股四頭肌發生了外旋，同時股四頭肌外側頭和外側支持帶攣縮，髕腱攣縮導致伸膝裝置短縮，由于手術很難糾正股四頭肌的外旋和髕腱的短縮，因此習慣性髕骨脫位的治療比較困難，嚴重的話甚至無法手術。因此一旦發現習慣性脫位就應該盡早手術，早期手術才有可能恢復髕骨的正常位置。一般來說，習慣性髕骨脫位通過手術也很難使髕骨位置復位良好，與健膝相比，術后髕骨大都會出現輕度外移，但一般不影響患者的正常生活和運動。

下面是一例11歲女孩的片子，右膝發生習慣性髕骨脫位10個月左右進行了手術治療，術后7個月基本恢復了正常生活和運動，屈膝30、60和90度軸位X線片顯示髕骨位置良好（上圖）。

下面是一例22歲女性患者的片子，左膝習慣性髕骨脫位10年，術后7個月膝關節伸屈角度正常，可正常行走，屈膝30、60和90度軸位X線片顯示髕骨位置良好（下圖）。

由于習慣性髕骨脫位患者存在髕腱攣縮，因此術后屈膝練習會比較困難，而且時間較長，一般需要3-4個以上才能屈膝角度正常，術后雖然可以通過康復鍛煉拉長股四頭肌而使屈膝正常，但左膝仍低位髕骨（下圖）。

習慣性髕骨脫位一般手術創傷比較大，切口也比較長（如下圖手術切口，外院手術）。

我一般采用小切口（如下圖所示三個小切口）手術治療習慣性髕骨脫位。