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在2017年時，我寫過關于“微藥廠”概念的文章，也就是公眾號建立后的第二篇文章。藥廠按工藝生產成品藥物，較高的產量，標準化的質控，填補了社會對于藥物的基本需求。 而著眼于中醫臨床來看，成藥雖好，但也有將藥“做死了”的弊端，就比如“六味地黃丸”，這里僅僅是舉個例子，在臨床上很難有特別單純的陰虛患者，陰虛癥狀往往只是患者病癥的其中一個，考慮處方時，六味地黃方往往只是打底，根據實際情況加減或并方，這都很常見，而六味地黃丸成藥的形制在這個時候就很尷尬了，因為它的處方已經固定了，無法再改變，所以也就不太能用的上。 還有一件事堂主記得很清楚，當時我還在鄭州張仲景總部打工，負責中藥制劑代加工，一位中醫師朋友看婦科，當時她的一位病人主要是貧血，思考一番后決定用薯蕷丸，不過一開始用的是湯劑，用藥快兩個星期了，各項指標不見起色，后來朋友找到我幫忙，按傷寒論里原方的制劑規格，做薯蕷丸的蜜丸，病人用藥十多天以后，整個人氣色恢復了不少，指標也上去不少，同樣的處方，用不同劑型，效果卻截然不同。 通過這件事情，我意識到同樣的組方，劑型不同，對藥效的發揮影響也應該是不同的。后來隨著不斷的實踐與學習，我對這個問題逐漸有了一些自己的見解。 就單說薯蕷丸這個例子。 第一，湯劑是提取類制劑，熬完藥，藥渣就扔掉了，所用的溶劑是水，但是中藥材成分種類非常多，有水溶性的，自然就有醇溶性的，很多藥材的成分不溶于水，你用水去提取它，“油水不相溶”，結果可能很多成分根本煎煮不出來，這肯定是不行的，但是蜜丸劑沒有這方面的問題，因為它用的是藥材全粉，服用以后，人體消化道什么樣的成分分解不掉呢？這與中藥制劑傳統經驗中，一些藥不入湯藥只入丸散相照應。 第二，湯劑取其速效，也就是說它釋放藥效的過程很快，畢竟直接就是用液體溶解著的成分，消化速度和喝水差不多。而案例中面臨的情況——貧血，本質上屬虛證，需要滋補與調養，這個過程需要溫和、緩慢，在體內穩定的維持著一個合適的血藥濃度。 湯劑的消化特點就是吸收迅速，但是留存時間短，總結起來就是“來的快去得快”，而想達到滋補的目的，勢必需要定量、極頻繁的服藥，以求能長期維持穩定、合適的藥效濃度，按照這個要求來使用湯劑，就不太合適了。本身藥湯就難喝，而頻繁煎藥就很考驗人的耐性了，況且湯劑的制備，還需要考慮提取率以及避免特殊成分損失，簡而言之需要一定專業基礎，這對普通病人來說不現實。 但蜜丸劑呢，丸取其緩效，消化道內留存時間相對較長，因為服用方便，且不太難吃，服藥的阻力較小，按時按量服用，身體緩慢持續的吸收，可以長期穩定的在體內維持一個合適的藥效濃度，相當于今天的緩釋類制劑，所以說蜜丸劑相對于湯劑來說，比較符合滋補類方劑的用藥特點，服用起來也舒服方便一些。傳統制劑中滋補類方劑也往往都是采用蜜丸的劑型。 在中醫臨床的實際需求中，要滿足臨床診治處方靈活多變的需求，就要保證能夠快速、靈活、多劑型的供給，這時中藥臨方制劑就是一個比較合理的解決問題的方向。 所謂中藥臨方制劑，就像中藥房“抓藥”一樣。中藥房根據中醫師處方“抓藥”，也就是中藥調劑，嚴格按照處方上中藥的種類、數量、特殊要求等把各種中藥飲片拿到一起，變成一副一副的中藥，這個過程屬于臨方調劑。 而臨方制劑，就是根據中醫師處方上對劑型的要求進行加工，這里很多朋友可能不是太清楚，我們日常最常見的劑型，就是湯劑，煎藥熬湯就是一種制劑劑型。醫生會特別交代病人怎樣煎藥怎樣喝藥，處方上一般也會注明“一天或幾天一副，分x次服用”，默認指的就是湯劑的用法用量，只不過湯劑日常應用太普遍了，結果就很容易讓大眾形成一個刻板印象——中藥就是熬湯來喝的。 其實不然，傳統中藥制劑中就有種類豐富的劑型，例如我們常說的貫口，“丸散膏丹酒露湯錠”，當然種類不止這八種，這八種只是代表，比較常用，囊括了內服與外用、固體與液體，到現代，很多中藥現代劑型如硬膠囊劑、片劑、顆粒劑、軟膠囊劑、滴丸劑、噴霧劑、貼劑等等，種類繁多，應用廣泛。 為什么要有這么多種制劑劑型呢？就像中藥處方的千變萬化，是為了應對復雜多變的臨床病癥一樣，各種各樣的制劑劑型，是為了應對臨床上多種多樣的用藥需求。 如中醫辯證里描述的“表證”，也就是我們常見的外感疾病如感冒發燒，病程短而急促，“湯取其速效”，麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯等等，合適的處方配伍組成加上合理的劑型，可以很好的應對這些病癥，這就是中醫為何會有“簡便廉驗”的診療特色； 又如前文“薯蕷丸”，方用蜜丸劑，符合針對“虛證”采用滋補類處方的用藥特點； 兒科給小兒用藥，由于病患比較特殊，固體類制劑比如水丸、膠囊、片劑等等，容易卡阻兒童消化道、呼吸道造成危險，液體類制劑如湯劑，口感不好，兒童不易服用，針對這一用藥特點，諸如糖丸、添加矯味劑的口服液、軟糖劑、散劑等比較適合； 傷科，跌打損傷於腫，黑膏藥、貼劑外敷，擦劑涂抹活血化瘀，外傷止血用散劑； 特殊部位如口腔粘膜，有口腔貼，陰道、肛門，有栓劑，痔瘡、肛門瘺管，中藥制劑有線劑和釘劑； 還有中藥傳統“骨架型制劑”——蠟丸等等。 中藥制劑是中醫師臨床診療強有力的工具之一，是中醫藥的一個重要的組成部分，它凝聚著中國勞動人民幾千年的智慧。但是中醫師個人的精力是有限的，而且術業有專攻，臨床上中藥師是中醫師的好幫手。 現代醫藥公司與醫師之間的關系，是“藥指導醫”的模式，醫藥公司指導臨床醫師來用自己的產品，而中醫藥則不同。 中醫藥是以中醫基礎理論為指導背景的，中醫師在體系里的分工屬于主導位置，臨床診斷，綜合研判后確定治療方案，這是特別重要的一環；然后根據中醫師的處方，也就是治療方案，中藥師根據“方案”的具體內容，將計劃變為現實，這實際上就是“醫指導藥”的模式。 相對來說，這個模式是比較穩妥的，原因就在于它有成熟的藥物體系為其診療提供強有力的支持，而不是診斷出病癥后，發現需要等待相應的新藥研發。當然，這需要一個醫療體系經歷一個非常漫長的發展、總結、再發展的過程，現代醫藥由于起步相對晚，目前仍然需要漫長的發展周期，所以目前會處于“藥指導醫”這個模式期，而中醫藥雖仍在不斷發展，但其已歷經了一個相當漫長的歷史發展周期，體系在一定程度已經相對完善。 所以在中醫藥體系的大框架下，中藥師的任務是輔助中醫師，滿足中醫師在臨床的各種實際需求，其實這些需求也就是病人治病的訴求。對于這個特點，堂主總結為“臨床診治二級服務”，所謂二級服務，也就是臨床診療活動分為兩級，第一級為醫師直接為患者進行診療服務，而第二級為中藥師服務于中醫師，滿足其臨床實際需求，間接的服務于患者。 之前堂主在臨方制劑的監管方面存在擔心，參加工作以后，通過跟藥監部門打交道，了解到臨方制劑并不納入藥品的監管范圍，它主要要求中醫師的醫師資質，與處方的合法性，最重要的一點就是先有處方，后有制劑，也就是說根據病人處方的需求，提供代加工服務，所加工出來的東西是給這個病人本人的，本質上來說，與中藥調劑一樣是對處方內容的執行，因為涉及到很多專業內容，病人自己去操作是不現實的，所以需要中藥學專業人員幫助病人去把處方寫的內容“變現”而已，臨方制劑嚴格遵方執行，服務于病患本人，嚴格按此流程進行，可避免很多麻煩。 另外，尋找合適的加工設備也是很關鍵的一點。之前，中藥制劑加工設備，大多都是價格昂貴，體積巨大的“藥廠式”設備，這并不適合中藥臨方制劑，慶幸的是，在2015年以后，小型化、專業化的制劑加工設備逐漸成熟，這也跟這方面需求擴大有很大關系。價格相對低廉（比如五六千元以內的大功率流水式粉碎機等），功能強大，專業度高，效率高。 制劑機械小型化，讓中藥臨方制劑“微藥廠”的構建在設備技術方面成為可能，政策上支持發展，人員方面，中藥專業、中藥制藥專業每年都有專業人員的補充。 堂主的初衷，就是能夠發揮自己的專業能力，做好中醫師身后的中藥人，服務于中醫臨床，中藥臨方制劑就是一個很好的方向，我想把它做到小型化，所占用的空間，在合理夠用的情況下越小越好；專業化，通過人員、設備、工藝等方面的專業化，保證質量；模塊化，形成一個專業的方案，通過合適的方式方法與中醫師進行對接，或融合到中醫醫療機構中，提供服務；第一能幫助到中醫師，更好的滿足中醫臨床的實際需求，第二能為中藥專業的從業人員提供更廣泛的就業崗位。 |
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