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漲知識時刻 引言 血脂異常通常指血漿中總膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）升高，因為脂質不溶或微溶于水，必須與蛋白質結合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環，所以血脂異常是通過高脂蛋白血癥表現出來的，統稱為高脂蛋白血癥，簡稱為高脂血癥。實際上高脂血癥也泛指包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低等在內的各種血脂異常。 血脂異常是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危險因素，他汀類藥物延緩ASCVD的發生、發展并降低心血管事件及死亡的風險，積極治療血脂異常可降低冠心病、腦卒中事件的發生。 藥物治療原則
表1 不同作用強度的他汀類藥物種類及劑量[2]
血脂異常是ASCVD發生、發展中最主要的致病性危險因素之一。調脂藥物在ASCVD的一、二級預防中發揮了重要作用。血脂異常經常伴有其他疾病或病理生理狀態，如糖尿病、慢性腎臟病等，根據合并疾病的不同，藥物的選擇和起始劑量也有不同[2]。 表3 血脂異常合并其他疾病時的藥物選擇及劑量推薦[2] 他汀類藥物的安全性[1] 盡管老年人服用他汀類藥物的安全性和耐受性好，仍應及時識別并處理相關不良反應。通常，他汀類藥物的不良反應隨劑量增大而增加，常見的不良反應包括肝功能異常、肌損害等。 （1）肝功能異常：他汀類藥物最常見的不良反應是肝功能異常，ALT升高大于正常上限3倍的發生率0.5%~2.0%，嚴重肝損害發生率0.001%，多發生在用藥后的3個月內。老年人使用他汀類藥物常規劑量時較少發生肝功能異常，使用大劑量時肝功能異常的發生率增高。 慢性肝病不是使用他汀類藥物的禁忌證。他汀類藥物與抗肝炎病毒藥物合用可增加不良反應，推薦選用不經肝臟細胞色素P450酶（CYP）3A4代謝的他汀類。國際指南不推薦在他汀類藥物治療期間常規監測肝酶，但我國約有2 000萬~3 000萬人患慢性乙型肝炎，故推薦監測肝酶。 （2）肌損害：橫紋肌溶解是他汀相關的最嚴重不良反應，表現為嚴重肌痛、肌肉壞死，肌紅蛋白尿可導致急性腎損傷和死亡。他汀類藥物導致橫紋肌溶解的發生率約0.01%，有研究顯示老年人較普通人群發生橫紋肌溶解的風險高4倍。 他汀類藥物相關的肌損害通常與大劑量相關，老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用及圍術期容易發生。部分患者在尚無肌酶升高或肌病發生時即可出現肌痛、乏力等癥狀，而肌酶升高即使無肌肉癥狀也不能排除他汀類藥物的不良反應。 （3）慢性腎臟病（CKD）：他汀類藥物無明顯腎毒性，不會導致腎功能惡化，可導致一過性蛋白尿，可能與腎小管重吸收減少相關。 （4）新診斷糖尿病：他汀類藥物增加新診斷糖尿病的風險，更多見于糖尿病早期階段及代謝綜合征者，常與使用大劑量他汀類藥物及增齡相關。鑒于他汀類藥物對心血管疾病患者的總體獲益遠超新診斷糖尿病的風險，推薦老年ASCVD患者服用他汀類藥物并監測血糖及糖化血紅蛋白的變化。服用他汀類藥物時應強化生活方式干預，密切隨訪，及時發現并進行血糖管理。 （5）神經系統：他汀類藥物降低缺血性卒中風險。現有臨床證據未顯示他汀類藥物增加出血性卒中、認知功能障礙、阿爾茨海默病、血管性癡呆或帕金森病的風險。若在啟動他汀類藥物治療后新發神經系統癥狀，如認知功能障礙、記憶力減退、睡眠障礙等，應評估是否為他汀類藥物的不良反應，必要時停藥觀察。 （6）腫瘤：2019年CTT薈萃分析顯示，他汀類藥物未增加各年齡亞組腫瘤發生率及死亡風險。有觀察性研究顯示他汀類藥物降低乳腺癌、結腸癌、卵巢癌、胰腺癌等風險。 藥物的相互作用[1] 老年人常聯用多種藥物，需關注藥物相互作用及不良反應。聯用經CYP450酶代謝、影響P-糖蛋白（P-gp）等藥物時，發生他汀類藥物不良反應的風險增加。抑制劑通過競爭結合位點或降低酶及蛋白活性等機制增加他汀類的生物利用度或減少他汀類的清除而升高他汀類藥物血藥濃度，誘導劑增加CYP450酶或P-gp活性使他汀類藥物代謝加快降低他汀類藥物血藥濃度。 思考：常用降脂藥還包括貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK9抑制劑等，那么常用降脂藥該如何聯用？他汀類藥物與哪一類藥物會增加肌病風險？依折麥布與貝特類藥物會導致什么后果？ |
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