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馬燕1，陳學忠2 （1、四川省成都市新都區中醫醫院，四川成都610500；2、四川省第二中醫醫院，四川成都610031） 作者簡介：馬燕，女，全國名老中醫陳學忠教授傳承工作室新都師承班學員Email：20932468@qq.com 通訊作者：陳學忠，男，四川省第二中醫醫院，指導老師， Email：sccd865@sina.com 關鍵詞：二加龍骨牡蠣湯 汗證 陳學忠 陳學忠主任醫師為全國名老中醫，諳熟中醫經典，臨床中善于針對病機活用經方，藥簡而力專，尤其對于疑難雜病，常常能于紛繁復雜的癥狀中迅速抓住要點，精準辨證，取效迅捷。現舉陳老運用二加龍骨牡蠣湯治療汗證一則。 周某某，男，81歲，因“反復發熱出汗8年，加重3天”于2021-12-19入院。患者自訴來自安岳，自己從小自學中醫，后拜內江一位名醫為師，并于多年前通過醫師資格考試取得醫師證，曾于診所出診，退休后未再從醫。約8年前開始出現反復發熱出汗，夏天減輕，冬天加重，自己曾先后給自己開當歸六黃湯、桂枝湯等服用，效果不明顯，上述癥狀逐漸加重，今年冬天尤其明顯，至我院門診某醫生處就診，給予桂枝湯合玉屏風散加味，服后前兩天有所減輕，后仍感陣陣背心熱，繼而頭烘熱出汗，汗出濕衣，汗后發冷，自覺難以忍受，為求進一步診治來院，門診以“多汗癥”收入住院。 入院后給予桂枝加附子湯，患者自訴年輕時一直為陰虛體質，擔心附片過于溫燥，有所猶豫，經詢問主任后方同意服用。服2劑后患者自訴發熱較前更為明顯，但汗不多，效果欠佳，較為棘手，特請陳老為其診治。 一診:12月22日，患者就診時口中連呼慚愧，未能治好自己的出汗，刻下癥見：陣陣背心熱，繼而頭烘熱出汗，汗出濕衣，汗后發冷，夜間睡前出汗，怕冷，大便偏干，排便費勁。舌體偏胖大，舌面有小裂紋，舌質淡，白苔，舌前部苔少津，脈細弱。 討論的時候有人認為患者年高體弱，既往多用清熱藥劑，目前為虛陽上浮，提議用潛陽封髓丹，有人認為患者反復多汗，汗后怕冷，為體虛而夾有外感，提議用柴胡桂枝湯，陳老獨辟眾議，認為患者年高病久，津液已傷，雖本為陽虛，目前為陰陽兩虛，治療應斂陰溫陽，提出選用二加龍骨牡蠣湯，開具中藥處方如下： 龍骨30g 牡蠣30g 附片30g 黨參30g 白薇20g 白芍20g 炙甘草15g 大棗30g 生姜3片 浮小麥60 中藥飲片代煎3劑，每次150ml，每日3次 二診：12月23日，患者服2劑后陣發性發熱已大減，出汗明顯減少，非常高興，現服完3劑后，偶有發熱，出汗很少，效不更方，續用前方，患者擬帶藥出院，并要走了處方。具體用藥如下： 龍骨30g 牡蠣30g 附片30g 黨參30g 白薇20g 白芍20g 炙甘草15g 大棗30g 生姜3片 浮小麥60 中藥飲片代煎4劑，每次150ml，每日3次 三診：12月29日患者復診，自訴出汗基本緩解，偶有背部發熱感，似乎要出汗，但無汗，現自覺夜間口干。舌體偏胖大，舌面有小裂紋，舌質淡，苔薄白，脈細弱。效不更方，繼續開原方顆粒6劑。具體用藥如下： 龍骨30g 牡蠣30g 附片30g 黨參30g 白薇20g 白芍20g 炙甘草15g 大棗30g 生姜3片 浮小麥60g 中藥免煎顆粒6劑，水沖服，每次150ml，每日3次 討論：二加龍骨牡蠣湯由桂枝加龍骨牡蠣湯加減而來。桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證病治第六》第8條：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”原用于治療虛勞下損。《小品方》云：“虛羸浮熱汗出者，除桂枝加白薇三分、炮附子三分，又名故曰二加龍骨牡蠣湯”。方中用附子溫陽補命門之火，配白薇斂陰清熱，《本草正義》：“凡苦寒之藥多偏于燥，惟白薇則雖亦屬寒而不傷陰液精血，骨其主治各病，多屬血分之熱邪，而不及濕熱諸證。……凡陰虛有熱者，自汗盜汗者，久瘧傷津者，病后陰液未復而余熱未清者，皆為必不可少之藥。”生龍骨、牡蠣旨在清里熱并斂浮越之精氣，生姜、大棗調和營衛及中焦，白芍、炙甘草酸甘化陰。方中有三對藥，一對是白薇與附子，一寒一熱，一對是龍骨與牡蠣，一鎮一潛，另一對是生姜與白芍，一散一收。全方作用以溫為正治, 以清為反佐。陳修園在《時方歌括》中謂曰二加龍骨牡蠣湯曰：此方探造陰陽之妙，用之得法，效如桴鼓。庸醫疑生姜之過散，龍骨牡蠣之過斂，置而不用，以致歸脾湯人參養榮湯等，后來居上，詢可浩嘆！宣圣云：民可使由之不可使知之。此方所以然之妙，修園亦不說也。予友林雨蒼有神農本草經三注，采集予之注解頗多。逐味查對后，再讀此方，便覺有味。因患者病程長，年齡大，陳老加入黨參、浮小麥益氣固表。患者多年痼疾，服兩劑而癥狀大減，直言“好，好，太好了”。 回過頭來，再認識一下二加龍骨牡蠣湯與桂枝加龍骨牡蠣湯的區別，桂枝加龍骨牡蠣湯主要用于虛勞下損，沖脈氣逆，其核心方證是：噩夢，脫發，脈虛。在其方證的基礎上見到虛勞發熱自汗者，用二加龍骨牡蠣湯。二加龍骨湯為什么要去桂枝呢？主要是過于辛熱，因為本身已經有發熱了，然后加白薇是退熱的，用附子是入下焦，守住陽氣，陽氣一旦回到下元，陽不往外脫了，人就不發熱了。所以二加龍牡湯較之桂枝龍骨牡蠣湯，更適宜遺精、早泄日久，虛寒更甚，并津傷明顯又見里虛熱明顯，表虛不固，里熱迫津外出，而見自汗、盜汗、頭暈、耳鳴等，久則津液大傷致人體功能沉衰，更致血虛津液虛而見心神不安、多夢、遺精、早泄等癥。 那么，二加龍骨牡蠣湯與潛陽封髓丹治療的汗證又有什么區別呢？兩者都可用于治療虛陽上浮導致的汗證、失眠，潛陽封髓丹是潛陽丹與封髓丹合方，具有溫腎補火，潛陽入陰的作用，主要用于陽虛導致的虛陽上浮，舌脈多一派虛寒之象，而二加龍骨牡蠣湯用于陰陽皆虛，而真陽上越明顯，癥見浮熱以上半身顯著，或面部泛紅，病人自覺陣陣烘熱，按其肌膚反倒不甚熱。烘熱起時，心煩汗出而膚冷，甚者汗后惡寒惡風，更適用于汗證患病日久而汗出較甚者。陳老不用潛陽封髓丹而選二加龍骨牡蠣湯，辨證精準可見一斑。 |
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