  基本概述  膝關(guān)節(jié)，是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，除了骨頭，膝關(guān)節(jié)還由很多韌帶、軟骨、滑膜等組織構(gòu)成。據(jù)統(tǒng)計，僅僅是膝關(guān)節(jié)炎的種類，就可以列出一百多種，膝關(guān)節(jié)里的任何一個零件出了問題都可能引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，而且很多膝關(guān)節(jié)疾病的癥狀交叉重疊。   隨著時間的積累，癥狀漸變得頻繁，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、退化，活動幅度減少、下蹲變得困難。坐得久時，如看電影時，會感前膝疼痛，需要偶爾伸直膝關(guān)節(jié)來紓緩不適。疼痛原因是坐著時，膝蓋較貼近股關(guān)節(jié)溝，增加了膝蓋承受的壓力，站起身時，前膝疼痛亦會加劇。 處理膝關(guān)節(jié)疼痛的肌肉主要有10塊，分別是臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股四頭肌、髖內(nèi)收肌群、腘繩肌、腘肌、跖肌、腓腸肌、比目魚肌，但它們損傷所引起的膝關(guān)節(jié)疼痛區(qū)域卻是不一樣的：膝部前側(cè)疼痛：股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌 膝部前內(nèi)側(cè)疼痛：股內(nèi)側(cè)肌、股薄肌、股直肌、縫匠肌、內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌 膝部外側(cè)疼痛：股外側(cè)肌、臀小肌、闊筋膜張肌 膝部后側(cè)疼痛：腓腸肌、股二頭肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目魚肌、跖肌 每塊肌肉損傷都會有不同的表現(xiàn)特征，下面簡單的介紹一下這10塊肌肉所引起的癥狀。 臀小肌：損傷會牽涉至臀部下外側(cè)、大腿和膝關(guān)節(jié)外側(cè)、小腿腓側(cè)以及遠(yuǎn)端腳踝的疼痛和壓痛。通常不會超過腳踝，但極少數(shù)情況下可延及至足背。  闊筋膜張肌：損傷疼痛主要集中在股骨大轉(zhuǎn)子前外側(cè)，會牽涉至髖關(guān)節(jié)疼痛，而且一直延伸至大腿的前外側(cè)部，并且沿大腿向下極少延伸至膝關(guān)節(jié)外側(cè)。  縫匠肌：損傷可引起大腿前側(cè)，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，表現(xiàn)為難以忍受的表淺的尖銳刺痛或麻刺感，而不是一般的深部鈍痛。  股四頭肌：是位于大腿前側(cè)的肌肉，由股直肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌四塊肌肉構(gòu)成。股直肌損傷一般引起大腿前部較低的區(qū)域和膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛。股內(nèi)側(cè)肌一般位于膝關(guān)節(jié)前側(cè)并且沿大腿內(nèi)側(cè)向上。股外側(cè)肌可以引起大腿外側(cè)從骨盆和大轉(zhuǎn)子直至膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛。  髖內(nèi)收肌群：是由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、股薄肌五塊肌肉共同組成。大收肌損傷疼痛沿大腿前內(nèi)側(cè)從腹股溝延續(xù)至膝蓋上方；長收肌、短收肌損傷疼痛沿大腿向上至腹股溝深部，向下到達(dá)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和脛骨；股薄肌損傷引起膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的淺表疼痛。恥骨肌損傷疼痛自腹股溝韌帶下方發(fā)出，向深部延伸至腹股溝區(qū)和髖關(guān)節(jié)，向下延伸至大腿前內(nèi)側(cè)面。  腘繩肌群：是由半腱肌、半膜肌和股二頭肌長、短頭構(gòu)成。半腱肌和半膜肌損傷疼痛位于下臀部及其相鄰的大腿并沿著大腿和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)方，到達(dá)小腿內(nèi)側(cè)的上半部分。股二頭肌長、短頭損傷疼痛集中于膝關(guān)節(jié)后方，并可以向上延伸至大腿后外側(cè)甚至臀部的橫紋處。 腘肌：損傷疼痛可集中在膝關(guān)節(jié)的后面并發(fā)生交鎖現(xiàn)象。 腓腸肌：損傷疼痛可能從同側(cè)足背延伸至踝后內(nèi)側(cè)及小腿、膝蓋后外側(cè)及遠(yuǎn)端大腿后側(cè)。 比目魚肌：損傷疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉及跟腱遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)后側(cè)。 跖肌：損傷疼痛主要集中于膝關(guān)節(jié)后側(cè)，有時也可延伸至小腿背側(cè)和大腿中部。 如何快速診斷膝關(guān)節(jié)疼痛？怎樣才能將眾多的膝關(guān)節(jié)疼痛準(zhǔn)確做出鑒別診斷？這對于很多醫(yī)生來說具有很大的難度，但也是必須直面的問題。 膝關(guān)節(jié)疼痛的評估病史 體檢 影像學(xué)檢查 實驗室檢查 1.病史 1）疼痛的特點– 發(fā)作：快、慢、隱匿性– 部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位– 持續(xù)時間：持續(xù)痛、間歇痛– 嚴(yán)重性 （程度）– 性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運(yùn)動痛、夜間痛加重或緩解的因素– 急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動或負(fù)重，還是因疼痛不得不停止活動 2）機(jī)械性癥狀– 交鎖：半月板破裂、游離體– 爆裂聲：韌帶損傷– 彈響聲：半月板破裂– 打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂） 3）腫脹、積液– 急性 （2小時內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 （血腫）– 慢性 （24～36小時）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷– 活動后反復(fù)發(fā)生：半月板損傷 4）損傷機(jī)制– 是否直接暴力？– 足是否著地？– 是否減速或急停或急轉(zhuǎn)或快速側(cè)移？– 是否跳起再著地？– 是否有扭轉(zhuǎn)力？– 是否有過伸力量？ 5）既往史– 既往損傷史或手術(shù)史– 過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療– 其他病史：痛風(fēng)、假痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他退變性關(guān)節(jié)病 2.體檢檢查必須與對側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對照 紅斑、水腫、瘀青、顏色改變 肌肉萎縮 （特別是股內(nèi)側(cè)肌） 壓痛 – 部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足– 程度– 是否隨關(guān)節(jié)活動改變活動度：過伸－0°－屈曲 1）髕股關(guān)節(jié)檢查– 髕上囊：積液– 髕股關(guān)節(jié)軌跡– 摩擦音 （感）、彈響– 股四頭肌抗阻力試驗– 髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗– Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素– 髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感 – 髕骨關(guān)節(jié)面壓痛 2）交叉韌帶–前交叉韌帶 ：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗– 后交叉韌帶 ：后抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨后沉征 （posterior sag sign）–側(cè)副韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶：外翻應(yīng)力試驗 0°位 屈曲30°位外側(cè)副韌帶：內(nèi)翻應(yīng)力試驗 0°位 屈曲30°位 3）半月板– 關(guān)節(jié)線壓痛– McMurray test：彈響 3.影像學(xué)檢查X線攝片 CT MRI 4.實驗室檢查如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動受限，提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病-ESR -CRP -關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查 （包括細(xì)胞分類計數(shù)、葡萄糖定量 、蛋白定量、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體） 風(fēng)濕病（相關(guān)檢查） 5.膝關(guān)節(jié)疼痛的常見病因： 少年兒童成人老年人 髕骨半脫位髕股關(guān)節(jié)痛綜合征（髕骨軟化癥）骨關(guān)節(jié)炎 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)、假痛風(fēng) 髕腱炎鵝足滑囊炎腘窩囊腫 牽涉痛：股骨頭骨骺滑脫損傷：韌帶損傷，半月板損傷 剝脫性骨軟骨炎炎癥性關(guān)節(jié)病：類風(fēng)濕，Reiter’s綜合征 感染性關(guān)節(jié)炎 6.不同解剖部位膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因： 膝前痛膝內(nèi)側(cè)痛膝外側(cè)痛膝后痛 髕骨半脫位或脫位內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷腘窩囊腫 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)半月板損傷外側(cè)半月板損傷后交叉韌帶損傷 髕腱炎鵝足滑囊炎髂脛束肌腱炎 髕股關(guān)節(jié)痛綜合征（髕骨軟化癥）內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征 鑒別診斷 1.髕骨半脫位 多見于十幾歲的女孩和年輕婦女，發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟，Q角增大（＞15°）。髕骨恐懼試驗（Patellar apprehension sign)陽性。輕度積液，中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。2.脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎 多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動加重病情。脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛，抗主動伸膝運(yùn)動或被動過屈膝關(guān)節(jié)時可引發(fā)疼痛，沒有關(guān)節(jié)積液。X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）。 3.髕骨缺血性壞死 好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線側(cè)位片正常或在髕骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運(yùn)動員。偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極。 4.髕腱炎 多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動后疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維，抗阻力伸膝活動時疼痛。沒有關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性。 5.分裂（二分）髕骨 常見于兒童，多雙側(cè)性。一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合。癥狀：運(yùn)動時疼痛或運(yùn)動后疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛、下跪時疼痛，上下樓梯時疼痛，行走時疼痛，受冷時疼痛。 分裂部扣擊痛，可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。股四頭肌萎縮，髕骨摩擦音，大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動度受限。有時需與骨折鑒別。 6.股骨頭骨骺滑脫 膝關(guān)節(jié)的牽涉痛，多見于兒童和十幾歲的少年，膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清，沒有膝關(guān)節(jié)外傷史，體重超重，受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋，被動內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛，膝關(guān)節(jié)檢查正常，典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時CT掃描有助于診斷。7.剝脫性骨軟骨炎 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見于股骨內(nèi)髁，模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）。如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛。X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。 8.髕股關(guān)節(jié)痛綜合征 屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theater sign”）女性多見。可有輕度積液，膝關(guān)節(jié)活動時髕股關(guān)節(jié)摩擦音，擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛。股四頭肌抗阻力試驗陽性，髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛。X線攝片一般沒有異常所見。 9.內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征 容易漏診，屬于過度使用綜合征，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動發(fā)生炎癥水腫。過度運(yùn)動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動的結(jié)節(jié)或條索狀組織，一般無關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。 10.鵝足滑囊炎 縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點——鵝足，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復(fù)屈膝伸膝可加重，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛。 沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液，內(nèi)側(cè)肌腱止點處輕度腫脹，外翻應(yīng)力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛。X線攝片一般無異常所見。 11.髂脛束肌腱炎 髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運(yùn)動員，髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素，膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3mm）壓痛。 Noble’s test(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時最明顯。可有軟組織腫脹和摩擦音。無關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性。 12.Hoffa 病 Hoffa’s Disease 病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)，損傷后出血、炎性細(xì)胞浸潤、腫脹、機(jī)化，以后可能由于反復(fù)的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。13.韌帶損傷側(cè)副韌帶損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷 交叉韌帶損傷：前交叉韌帶損傷、后交叉韌帶損傷 韌帶的復(fù)合損傷 14.半月板損傷 發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向，也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時可引發(fā)交鎖，輕度積液，關(guān)節(jié)線壓痛，股內(nèi)側(cè)肌萎縮，McMurray試驗陽性（陰性不能排除診斷）X線平片陰性。 MRI：診斷半月板損傷的注意事項，半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50％。 兩個或兩個以上層面出現(xiàn)異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90％。不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。 半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂。 15.感染 可發(fā)生于任何年齡，多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛。 關(guān)節(jié)穿刺見渾濁的關(guān)節(jié)液 WBC＞50000/mm（50×109L） 多形核細(xì)胞＞75％ 蛋白質(zhì)＞3g/dL（30g/L） 葡萄糖＜50％血糖濃度 細(xì)菌培養(yǎng)（＋）：金葡菌常見 血象WBC升高 多形核細(xì)胞增加（核左移） ESR加快（＞50mm/hr）CRP升高 16.骨關(guān)節(jié)炎 常見（＞50歲），膝關(guān)節(jié)痛，早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解；中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛；短時晨僵（小于20分鐘），活動后消失；可有滑膜炎急性發(fā)作，關(guān)節(jié)間隙壓痛，活動度減少；關(guān)節(jié)摩擦音，輕～中度關(guān)節(jié)積液；X線攝片：負(fù)重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。17.結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病 急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史，紅、腫、熱、痛、活動受限。痛風(fēng)：尿酸鈉結(jié)晶；假痛風(fēng)：焦磷酸鈣結(jié)晶。 關(guān)節(jié)穿刺澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液 WBC 2000～75000/mm 蛋白質(zhì)＞32g/dL（320g/L） 葡萄糖75％血糖濃度 偏振光顯微鏡 痛風(fēng)－雙折射陰性的針狀結(jié)晶假痛風(fēng)－雙折射陽性的菱形結(jié)晶 18.特發(fā)性骨壞死 較高齡者（＞55歲），大部分無誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛，夜間痛明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效，股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛，活動度影響不顯著。X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。 19.隱神經(jīng)卡壓 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點，小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺減退，卡壓點Tinnel征，隱神經(jīng)：股神經(jīng)（L2～L4）分支，發(fā)2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。 20.近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥 好發(fā)于青春期女性，不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀，下蹲時小腿麻木，部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位，膝外側(cè)無力，打軟，有彈響，“少女膝”Girl’s Knee。 多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見，沒有器質(zhì)性病變，無運(yùn)動損傷、無髕骨不穩(wěn)定。鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛。大多雙側(cè)，可自行消失，有人認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān)。有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊。 21.腘窩囊腫 常見，腘窩部的不適或輕度疼痛，腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛，活動度多不受影響。多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近。B超、CT、MRI。22.前膝關(guān)節(jié)疼痛 髕骨軟骨軟化被用作前膝關(guān)節(jié)疼痛的統(tǒng)稱。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關(guān)節(jié)疼痛。目前常用的診斷術(shù)語為前膝關(guān)節(jié)疼痛。快速治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛思路 來源膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛人群較多，通常在走路或者蹲下時出現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)疼痛問題。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛，通常也是一個警訊，并不是病因（除有脛骨關(guān)節(jié)炎），所以處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛問題，大部分與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的組織沒有任何關(guān)系，再不要將受到傷害的鵝足腱及韌帶再次破壞，就算是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的組織有損傷，但它也不是直接的原因，因為代償時間過度而損傷的，所以處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛，不要直接處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的組織。 第一步：處理對側(cè)小腿的肌肉，改善踝關(guān)節(jié)的背屈幅度來減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的代償問題。 第二步：處理同側(cè)小腿的肌肉改善踝關(guān)節(jié)背屈的幅度，注意處理小腿的肌肉，不管是健側(cè)還是患側(cè)，都必須要處理到踝關(guān)節(jié)背屈的幅度有改善才算合格，如果 處理完之后，踝背屈幅度還是一樣，那就沒有處理到位，沒有效果的。 第三步：處理患側(cè)臀中肌和臀小肌的前束，不要處理后束，注意，不要處理后束，因為后束一般是力量不足，前束是緊張的。 第四步：處理患側(cè)腰大肌和患側(cè)股直肌，股直肌主要是處理大腿中間到腹股溝之前。 股直肌見上圖，處理股直肌只要處理股直肌上部分，不用全長都處理，當(dāng)然全程處理也沒有關(guān)系，只是時間問題而已。處理股直肌就由髂前上棘到大腿正面的中間就可以了。 第五步，處理健側(cè)的臀中肌和臀小肌后束。健側(cè)的臀中肌和臀小肌就與患側(cè)處理的位置不一樣了，健側(cè)只處理臀中肌和臀小肌的后束，在處理臀小肌時，一定要處理到髂骨的骨面才有效果的，沒有處理到骨面，那么就沒有處理到位。 第六步，患側(cè)做蚌式開合訓(xùn)練。（不會做可以在百度找一個看看）做蚌式開合時，特別要注意的是在做的過程中，不可以出現(xiàn)腰酸，大腿上面酸的情況，只可以出現(xiàn)臀部酸。當(dāng)你做的時候出現(xiàn)臀部酸，那就做對了。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛問題，在治療之前要先檢查一下有脛骨關(guān)節(jié)炎和內(nèi)側(cè)半月板損傷的問題，如果有脛骨關(guān)節(jié)炎的問題，那么就要對脛骨關(guān)節(jié)的炎癥進(jìn)行處理和上面的步驟來處理。如果有半月板損傷的問題，那么就要做骨盆的穩(wěn)定訓(xùn)練和核心機(jī)群的訓(xùn)練。 膝關(guān)節(jié)疼痛的原因及護(hù)理治療 來源人體膝關(guān)節(jié)特點 自然界中，貓狗豬羊等哺乳動物，需要四肢行走，后肢不需要完全伸直。而人類進(jìn)化出一種特殊的運(yùn)動模式，能夠直立行走。人體膝關(guān)節(jié)下脛骨平臺的面，前內(nèi)側(cè)會出現(xiàn)一個凹陷，這樣適應(yīng)膝關(guān)節(jié)才能完全伸直，如果它都是平的，伸直就不穩(wěn)定，這個是千百萬年進(jìn)化來的一個結(jié)果。好處是讓人類的膝蓋完全伸直，壞處就是膝關(guān)節(jié)壓出凹陷的位置力量比較集中，長時間直立行走，由于長時間應(yīng)力集中，會使得軟骨容易磨損，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疾病。 壹 膝關(guān)節(jié)疼痛的11種原因 1、脂肪墊勞損 脂肪墊充填于膝關(guān)節(jié)前部的間隙，有加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和減少摩擦的作用。脂肪墊勞損的發(fā)病原因可能是由于外傷或者是長期摩擦引起脂肪墊充血、肥厚并發(fā)生炎癥，與髕韌帶發(fā)生粘連，從而使膝關(guān)節(jié)活動受限。這種損傷多發(fā)生于經(jīng)常步行、登山或者蹲起運(yùn)動較頻繁的30歲以上人群。患者會覺得膝關(guān)節(jié)疼痛，完全伸直時疼痛加重，但關(guān)節(jié)活動并不受到限制。勞累后癥狀明顯。 2、半月板損傷 這是運(yùn)動員的一種常見損傷，在下肢負(fù)重，足部固定，膝關(guān)節(jié)微屈時，如果突然過度內(nèi)旋伸膝或外旋伸膝(例如排球運(yùn)動中，隊員在防守時突然轉(zhuǎn)身魚躍救球的動作)，就有可能引起半月板撕裂。半月板損傷會有明顯的膝部撕裂感，隨即關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，走路跛行。關(guān)節(jié)表現(xiàn)出腫脹和滑落感，并且在關(guān)節(jié)活動時有彈響。 3、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎 膝關(guān)節(jié)滑膜是組成膝關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)之一。滑膜細(xì)胞分泌滑液，可以保持關(guān)節(jié)軟骨面的滑潤，增加關(guān)節(jié)活動范圍。由于外傷或過度勞損等因素?fù)p傷滑膜，會產(chǎn)生大量積液，使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，如不及時消除，則很容易引起關(guān)節(jié)粘連，影響正常活動。患者會感覺膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛，滑膜有摩擦發(fā)澀的聲響。疼痛最明顯的特點是當(dāng)膝關(guān)節(jié)主動極度伸直時，特別是有一定阻力地做伸膝運(yùn)動時，髕骨下部疼痛會加劇，被動極度屈曲時疼痛也明顯加重。 4、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 這種病癥多見于中老年，女性居多。超重負(fù)荷是致病的主要原因。膝關(guān)節(jié)會腫脹而疼痛，有時活動關(guān)節(jié)會有摩擦音。膝部可能出現(xiàn)內(nèi)翻畸形并伴有內(nèi)側(cè)疼痛。 5、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)微屈時的穩(wěn)定性相對較差，如果此時突然受到外力導(dǎo)致外翻或內(nèi)翻，則有可能引起內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷。臨床上內(nèi)側(cè)副韌帶損傷占絕大多數(shù)。以這種損傷為例，患者會有明確的外傷史，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、壓痛，小腿被動外展時疼痛加劇，膝內(nèi)側(cè)有腫脹，幾天后會出現(xiàn)瘀斑。膝關(guān)節(jié)活動會受到限制。 6、暖身不當(dāng)或沒有暖身 許多人運(yùn)動時，往往先做腿部伸展操，殊不知腿部伸展操正是膝蓋易受傷的主因。運(yùn)動時 ，膝蓋得承受巨大壓力，因此必須適當(dāng)暖身，免致受傷。不暖身就運(yùn)動，等于未給關(guān)節(jié)自然的潤滑，膝關(guān)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)當(dāng)然不順。此外，冰冷、繃緊的肌肉也同樣不利于關(guān)節(jié)平順運(yùn)轉(zhuǎn)。突然開始或結(jié)束動作，會撕裂圍繞在關(guān)節(jié)周圍的肌肉，造成或加劇過度使用的傷害。 7、運(yùn)動過度 往往適得其反，不僅降低體能，也是膝關(guān)節(jié)受傷的因素之一。如果你在運(yùn)動時覺得膝蓋不舒服，那是可接受的；如果做完運(yùn)動后，或是隔天覺得疼痛，情況就不妙了。長時間疼痛、造成跛行以及膝蓋周圍的腫脹，這些都是膝蓋受傷的警訊，應(yīng)馬上就醫(yī)。 8、不良走路習(xí)慣 例如經(jīng)常穿著不合腳的鞋或穿著拖鞋、高跟鞋長距離行走，會使膝關(guān)節(jié)長時間處于非正常的受力狀態(tài)，造成膝關(guān)節(jié)慢性損傷，引起疼痛。 9、體重過胖 太肥胖的人，膝蓋關(guān)節(jié)就得承受更多重量，膝蓋遲早“報銷”。像走上樓這般簡單的動作，對膝蓋造成的壓力是平常的4倍！如果你的體重超重5公斤，每次爬樓梯，等于多扛了20公斤的“肥肉”！ 10、風(fēng)濕，類風(fēng)濕，強(qiáng)直性脊柱炎，紅斑狼瘡等免疫性疾病引起的膝關(guān)節(jié)病變。 11、代謝性疾病如“痛風(fēng)”引起的膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)病率有明顯的上升趨勢。 貳 保護(hù)膝關(guān)節(jié)的方法 1、注意保暖 由于膝關(guān)節(jié)炎對于寒冷的刺激非常敏感，外在的寒冷條件，會加重相關(guān)癥狀，所以，關(guān)節(jié)疾病患者，要注意防寒保暖，保持居住環(huán)境、工作環(huán)境干燥通風(fēng)，特別是在夏季，不能貪涼，不長時間吹風(fēng)扇、空調(diào)。天涼的時候，可以給自己配備一副護(hù)膝，既能保暖，也可以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解疼痛。 2、熱敷 很多關(guān)節(jié)炎患者會有膝蓋發(fā)涼的感覺，除了日常的保暖，可以用熱毛巾對膝部進(jìn)行熱敷，以改善膝部血液循環(huán)，同時也能夠緩解肌肉的疲勞、痙攣，改善不適癥狀。若條件允許，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行理療。 但是若有膝關(guān)節(jié)的腫脹，則不建議熱敷，否則會使血管進(jìn)一步擴(kuò)張，加重關(guān)節(jié)腫脹。 3、適當(dāng)戶外運(yùn)動 疼痛嚴(yán)重時應(yīng)注意以休息為主，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，則要適當(dāng)參加戶外運(yùn)動，適度的運(yùn)動可促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的分泌，既可營養(yǎng)軟骨，又能潤滑關(guān)節(jié)，減輕軟骨的磨損。同時在戶外多曬曬太陽還有助于補(bǔ)鈣，強(qiáng)化骨骼。 但是要注意避免一些容易損傷關(guān)節(jié)的運(yùn)動，比如，跳繩、打排球等跳躍性較大的運(yùn)動以及爬山等使膝關(guān)節(jié)所承受的壓力巨大的運(yùn)動。 除了戶外運(yùn)動，日常建議多做一做靠墻靜蹲、直腿抬高等鍛煉作，能有效鍛煉腿部肌肉力量，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解疼痛。 4、多吃對骨骼有益的食物 可以多吃一些補(bǔ)鈣食物：芝麻醬、蝦皮、海帶等；富含軟骨素的食物：杜仲皮、秋葵、山藥、蓮藕等；富含骨膠原的食物：銀耳、桃膠、木耳等；富含氨基葡萄糖的食物：紅薯、甘蔗、楓糖等。 5、減肥 體重越大膝蓋負(fù)擔(dān)越大，膝蓋磨損機(jī)會越大，膝關(guān)節(jié)退化越快。對于體重超標(biāo)的人群，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)運(yùn)動及控制飲食（切勿節(jié)食）科學(xué)減重。 叁 膝關(guān)節(jié)疼痛治療方法 1、物理治療 物理治療的作用是消炎、消腫、促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥的吸收、改善膝關(guān)節(jié)功能，運(yùn)用物理療法可以溫和而去有效地緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬感。 常規(guī)的理療方法有超短波、微波、離子透入、紅光照射、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。新近應(yīng)用于疼痛治療的沖擊波疼痛治療方法對于膝關(guān)節(jié)疼痛，特別是陳舊性膝關(guān)節(jié)軟組織損傷具有立竿見影的確切療效，深受老年朋友的歡迎。 提醒老年朋友注意的是膝關(guān)節(jié)急性發(fā)作期，尤其是膝關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱時不要用熱敷的辦法消腫止痛，以免過熱反加重局部腫脹,外用可選擇止痛膏藥或穴位敷貼。 2、藥物療法 急性發(fā)作期應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥盡管不能中止病情發(fā)展，但可緩解疼痛，減輕癥狀，通常口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）等，但此類藥物易刺激胃腸道引起并發(fā)癥，對腎功能有損害，所以此類藥應(yīng)飯后服用，并且在醫(yī)生指導(dǎo)下服用；還可加服維生素B1、維生素C、維生素E、補(bǔ)充鈣劑等，急性炎癥期還可給予抗生素治療。 3、中醫(yī)藥治療 中醫(yī)將本病列入痹證范疇，認(rèn)為本病是由于正氣虛弱，外感寒濕，或跌打損傷致氣血瘀阻，痰濕內(nèi)生，流注于肌肉關(guān)節(jié)而發(fā)病。可在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行針灸按摩、中藥薰洗、中藥外敷、中藥內(nèi)服等內(nèi)外兼治加功能鍛煉的方法加以綜合治療。 4、阻滯療法 組滯療法就是將含有局麻藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥，有時可加入少量激素的混合藥液注入神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織周圍。采用這種辦法，不僅可以在膝關(guān)節(jié)周圍痛點處進(jìn)行神經(jīng)阻滯，還可以分別或同時進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。 關(guān)節(jié)的正常活動是依靠關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液的潤滑才能完成的，前面提到隨著年齡的增長,老年人普遍存在關(guān)節(jié)黏液分泌減少，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療就如同給運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器上油一樣，給老化的關(guān)節(jié)腔里加入玻璃酸鈉。玻璃酸鈉又稱透明質(zhì)酸鈉,是關(guān)節(jié)黏液的主要成分,向關(guān)節(jié)腔里注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉,能明顯改善組織的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度。此治療方法，是暫時予以緩解，一定時間段需要反復(fù)注射，增加了成本和時間，本質(zhì)上不能從根本康復(fù)。 5、西醫(yī)手術(shù)治療 對癥狀嚴(yán)重者，一般去醫(yī)院不少醫(yī)生會建議手術(shù)治療，根據(jù)病情采取不同的手術(shù)方法，如關(guān)節(jié)鏡下或切開行骨贅切除，游離體摘除，半月板切除，關(guān)節(jié)清理，關(guān)節(jié)融合以及人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。這樣的成本代價比較高，而且人體原生膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)會遭到不可逆破壞，永遠(yuǎn)不能再恢復(fù)原有功能。 膝關(guān)節(jié)體格檢查總結(jié) 來源來源：HP肌骨關(guān)節(jié)康復(fù) 版權(quán)歸原作者所有 編輯：KF姐 膝痛是非常常見的癥狀，詳細(xì)、完整的臨床檢查對膝關(guān)節(jié)疾病的診治具有重要意義。 觀察患者，注意他們的姿勢、負(fù)重能力和步態(tài)，觀察他們移動受累下肢的方式。 使患者舒適，包括鎮(zhèn)痛和放松，有助于確保患者在檢查中的動作盡量自然并減少肌肉痙攣。 采用系統(tǒng)化的檢查方法；注意雙側(cè)對比；根據(jù)病史和人口學(xué)特點有針對的查體（見表1）。 記住膝痛也可能是來源于髖部、腰椎或下肢遠(yuǎn)端。 表1 膝關(guān)節(jié)常見病變與年齡、性別關(guān)系表 為確保視診充分，應(yīng)在光照良好、充分暴露下肢情況下進(jìn)行，注意雙側(cè)對比以發(fā)現(xiàn)有無不對稱。 步態(tài)：正常，疼痛步態(tài)，跛行等。 腫脹：關(guān)節(jié)積液和其他軟組織腫脹。 瘀斑、傷口以及固定包扎情況。 肌肉萎縮、肌肉顫動。 力線：膝內(nèi)翻或膝外翻。 皮膚：瘢痕、皮疹、靜脈曲張等。 觀察步態(tài) — 患者進(jìn)入診室時即開始視診。步態(tài)、擺臂、落座、下蹲和彎腰動作的改變都可為損傷類型提供線索。對于過度使用膝關(guān)節(jié)引起的損傷，如髕股疼痛或髂脛束綜合征(iliotibial band syndrome, ITBS)，觀察步態(tài)中的動態(tài)膝內(nèi)翻或膝外翻以及髕骨軌跡和運(yùn)動是臨床評估的關(guān)鍵。 腫脹與瘀斑 — 關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體積聚造成的積是常見的腫脹原因。中等量以上的關(guān)節(jié)積液（>20ml）可通過浮髕試驗發(fā)現(xiàn)。滑囊內(nèi)、軟組織內(nèi)或皮膚內(nèi)的腫脹也可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)明顯腫脹。瘀斑提示鈍挫傷，也可能存在擦傷或其他創(chuàng)傷體征。 觸診時最好屈膝，可最大程度觸及前關(guān)節(jié)線。應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行觸診，沿內(nèi)/外關(guān)節(jié)線分布觸診關(guān)鍵結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)線外結(jié)構(gòu)（包括膝后）、皮溫、關(guān)節(jié)積液。 【體位】 關(guān)節(jié)線觸診 【外側(cè)關(guān)節(jié)線】 用大拇趾從上述起始位置沿外側(cè)關(guān)節(jié)線逐漸向后觸診，直至腘窩。應(yīng)按照下列順序觸診（圖1）： 【內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線】 用大拇趾從上述起始位置沿內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線逐漸向后觸診，直至腘窩。應(yīng)按照下列順序觸診（圖2）： 【關(guān)節(jié)線外的膝前結(jié)構(gòu)】 在關(guān)節(jié)線外的膝關(guān)節(jié)前方和外側(cè)區(qū)域中，可觸及數(shù)個可能導(dǎo)致膝痛的結(jié)構(gòu)。臨床情況合適的時候，這些結(jié)構(gòu)的壓痛有助于確定具體診斷。從恰好位于膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的區(qū)域往近側(cè)觸診膝前時，可觸診到以下結(jié)構(gòu)（圖3）： 圖3 觸診膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線外膝前：脛骨粗隆→髕腱→髕骨→股四頭肌腱 髕腱內(nèi)側(cè)和脛骨平臺內(nèi)側(cè)下方是內(nèi)側(cè)腘繩肌(半腱肌)的止點，其與縫匠肌及股薄肌的肌腱共同形成鵝足肌腱(覆蓋在鵝足滑囊上面)，應(yīng)觸診該處。鵝足的觸感稍類似軟骨，在無損傷的情況下也可能有輕度壓痛。觸診對側(cè)未受累的膝關(guān)節(jié)有助于區(qū)分正常的輕度壓痛與病理性壓痛。 需觸診的其他膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)包括： ●ITB ●股骨外側(cè)髁 ●腓骨頭和脛腓聯(lián)合 觸診股骨外側(cè)髁以評估ITB是否完好。ITBS的特征為，在ITB跨越股骨外側(cè)髁并止于脛骨近端之前的部位，出現(xiàn)局部疼痛和/或可觸及的彈響。觸診腓骨近端(腓骨頭和腓骨頸)和脛腓聯(lián)合近端以檢查有無腓側(cè)副韌帶損傷、高位脛腓聯(lián)合撕裂或腓骨骨折。 【膝后】 如果患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹或無法完全屈曲，則應(yīng)懷疑關(guān)節(jié)積液。探查關(guān)節(jié)積液的方法如下： 一般包括檢查主動活動、被動活動和異常活動情況。主動活動評估活動范圍、肌力和異常活動，如果患者的主動關(guān)節(jié)活動度完好，則通常不需要評估被動活動。主動活動受限則必須評估被動活動以明確可能的病因。 【關(guān)節(jié)活動度與肌肉靈活性】 【運(yùn)動檢查和肌力】 基本運(yùn)動功能通常在肌力測試中檢查，由檢查者手動施加阻力。然而，這種方法在評估控制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的肌肉時存在一些問題，因為健康股四頭肌的肌力遠(yuǎn)強(qiáng)于一般檢查者的臂力，且腘繩肌通常可以克服檢查者手動施加的阻力。因此，此處介紹的檢查都是粗略的篩查方法。 股四頭肌肌力 評估股四頭肌結(jié)構(gòu)的完整性及其肌力時，讓患者伸腿并對抗施加于小腿的阻力。伸膝需要完好的髕腱、髕骨、股四頭肌肌腱和股四頭肌。可以讓患者采取坐位并屈膝至45°，抓住患者的踝關(guān)節(jié)或小腿同時讓患者伸膝對抗。 嚴(yán)重到足以引起步態(tài)異常的膝痛會在數(shù)日內(nèi)導(dǎo)致股四頭肌肌無力及萎縮。患者在輕度阻力下即無法伸腿提示肌腱斷裂、髕骨骨折、晚期關(guān)節(jié)炎或大量關(guān)節(jié)積液。股四頭肌相對肌無力可由肌腱部分撕裂、股四頭肌萎縮和嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致，也可能和髕股疼痛/關(guān)節(jié)炎有關(guān)。累及股神經(jīng)或L2-L4腰神經(jīng)根的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能會導(dǎo)致不同程度的股四頭肌肌無力。 腘繩肌肌力 評估腘繩肌結(jié)構(gòu)和肌力時可讓患者對抗施加于小腿的阻力屈腿。腘繩肌及肌腱完好才能屈曲膝關(guān)節(jié)。 快速篩查腘繩肌肌無力時可讓患者取坐位并屈膝至45°。抓住患者的踝關(guān)節(jié)或小腿，同時讓患者屈膝對抗。 除非已完成整個康復(fù)療程，否則在腘繩肌或其肌腱完全或部分撕裂的恢復(fù)期間或在嚴(yán)重肌腱病變的恢復(fù)期間，腘繩肌肌無力往往會持續(xù)存在。此外，腰神經(jīng)根病變、嚴(yán)重步態(tài)異常(如，由髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎所致)或骶髂關(guān)節(jié)功能障礙可能會導(dǎo)致患側(cè)腘繩肌肌無力。 【功能性肌力測試】 可能存在下肢肌無力或肌力不對稱時，應(yīng)進(jìn)行專門的功能性肌力測試。常用的功能性測試包括單腿下蹲、上臺階、下臺階和單腿靠墻坐。這些測試并非適用于所有膝痛患者，但懷疑有輕度肌無力或一般檢查不能確診時，此類檢測可能有助于深入了解膝關(guān)節(jié)及周圍肌群的功能狀態(tài)。患者進(jìn)行康復(fù)或增力訓(xùn)練時，這些測試的結(jié)果也為跟進(jìn)恢復(fù)情況提供了功能基線情況。 單腿下蹲 這是最簡單的功能性肌力評估。方法為讓患者用健側(cè)腿站立同時將雙手放在髖部，隨后用單腿盡可能地下蹲，再恢復(fù)到直立體位。在正確的單腿下蹲中，髖膝踝應(yīng)呈一條直線，或者輕微外斜形成輕度踝內(nèi)翻，并且雙肘和雙髖應(yīng)呈水平位。軀干應(yīng)保持直立，以限制髂腰肌和股四頭肌的輔助作用，以便更準(zhǔn)確地評估髖外展肌和外旋肌的肌力。經(jīng)過數(shù)次重復(fù)練習(xí)后，使用量角器測量下蹲時的最大屈膝角度。用患肢重復(fù)下蹲動作。雙側(cè)差異大于5°-10°可能提示存在有臨床意義的肌無力。 進(jìn)行單腿下蹲時，支撐腿向內(nèi)塌陷(外翻塌陷)提示臀肌和/或股四頭肌無力。外翻塌陷最常見的征象可能是支撐腿與非支撐腿并在一起。非支撐側(cè)骨盆下沉(Trendelenberg姿勢)提示支撐腿的臀中肌和臀小肌無力。 上臺階運(yùn)動 指導(dǎo)患者將健側(cè)足部放在檢查室的踏腳凳上(不能用有輪子的凳子)或結(jié)實的椅子上，并將雙手放在抬高的大腿上。著地的腳背屈，只有足跟與地面接觸。然后讓患者只用抬高的腿讓兩只腳都踏上凳子或椅子，另一只腳不能蹬地。升高或降低臺階直到高度對患者造成困難但并非極度痛苦。換一條腿，讓患者用患肢重復(fù)上臺階動作。觀察雙側(cè)用力情況的差異，或?qū)笞愕诺匦枨蟮牟町悺?/p> 下臺階運(yùn)動 指導(dǎo)患者站立在標(biāo)準(zhǔn)的檢查室臺階凳前緣，并將雙手放于髖部。讓患者用患腿自臺階凳前方或側(cè)方下臺階，患肢足跟輕輕著地，再恢復(fù)到開始時的姿勢。經(jīng)過幾次重復(fù)練習(xí)后，讓患者用另一側(cè)下肢重復(fù)該動作，即用患肢支撐，健肢著地。肌無力的指征包括：肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)下垂；“足部撞擊地面”而不是足跟輕輕著地；或者在下臺階時無法保持雙膝間距。 單腿靠墻坐 指導(dǎo)患者背靠墻壁，雙腿向前移動到約和大腿等長的距離。接下來，讓患者將患側(cè)足部抬離地面，并伸展患側(cè)膝關(guān)節(jié)讓足部不接觸地面。用健側(cè)下肢支撐，背貼著墻下蹲，直到健側(cè)大腿與地面平行。保持這種姿勢，用健側(cè)下肢支撐整身體至無法繼續(xù)。記錄時間，再用患肢重復(fù)支撐動作。 【側(cè)方應(yīng)力試驗】 用于評估內(nèi)側(cè)或外側(cè)不穩(wěn)的側(cè)方應(yīng)力試驗 — 內(nèi)翻應(yīng)力試驗用于確定LCL是否完好，外翻應(yīng)力試驗用于確定MCL是否完好。先將膝完全伸直，然后屈至15°、30°位，分別做膝的被動外翻和內(nèi)收檢查。注意雙側(cè)對比。如果有疼痛，或發(fā)現(xiàn)側(cè)翻角度超出正常范圍并有彈跳感時，提示有LCL或MCL扭傷或斷裂。 側(cè)方應(yīng)力試驗，評估LCL或MCL是否完好。A.伸直位；B.屈曲15°位；C.屈曲30°位。 進(jìn)行側(cè)方應(yīng)力試驗時膝關(guān)節(jié)屈曲0°和30°。這是因為MCL/LCL是主要的限制結(jié)構(gòu)，在這兩個屈曲角度都提供了大于50%的穩(wěn)定力量；在膝關(guān)節(jié)完全伸展時，后關(guān)節(jié)囊、ACL、PCL會作為次級限制結(jié)構(gòu)對內(nèi)翻外翻所致關(guān)節(jié)線張開有明顯的對抗作用。但在向30°屈曲的過程中，后關(guān)節(jié)囊、ACL、PCL松弛，不再提供次級穩(wěn)定作用，因此MCL/LCL會在膝關(guān)節(jié)屈曲至25°后成為唯一的內(nèi)翻應(yīng)力限制結(jié)構(gòu)。因此，屈曲0°時內(nèi)翻應(yīng)力試驗陽性提示ACL和LCL都有損傷；膝關(guān)節(jié)屈曲30°時為陽性而0°時為陰性則提示單純LCL損傷；屈曲0°時外翻應(yīng)力試驗陽性提示MCL和交叉韌帶(ACL和/或PCL)均有損傷；屈曲30°時為陽性而0°時為陰性則提示單純MCL損傷。 LCL或MCL損傷分為1-3級： 1級：牽張性損傷無斷裂，內(nèi)翻應(yīng)力作用下張開0-5mm； 2級：韌帶部分?jǐn)嗔眩瑑?nèi)翻應(yīng)力作用下張開6-10mm； 3級：LCL完全斷裂，內(nèi)翻應(yīng)力作用下張開大于10mm或缺乏明顯終點。 內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗與韌帶MRI診斷韌帶損傷的一致率約為65%-96%。 提示韌帶斷裂的證據(jù)包括同時存在受傷史、側(cè)副韌帶局部壓痛以及關(guān)節(jié)線在應(yīng)力試驗下相比健側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)張開。膝關(guān)節(jié)疼痛但無關(guān)節(jié)異常運(yùn)動為一度扭傷。膝關(guān)節(jié)疼痛伴關(guān)節(jié)張開但很快恢復(fù)到正常位置為二度扭傷。膝關(guān)節(jié)疼痛且持續(xù)存在關(guān)節(jié)松弛為三度扭傷或完全性撕裂。內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨磨損時可見假陽性結(jié)果。 【ACL損傷與膝前穩(wěn)定性的檢查】 Lachman試驗、軸移試驗和前抽屜試驗最適合評估膝前穩(wěn)定性和ACL完整性。 Lachman試驗 病人仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前（Lachman試驗）或向后（反Lachman試驗）移動脛骨。陽性結(jié)果提示有ACL或PCL損傷。完好的ACL會限制前移，并有一個明確的終止點。如果與健側(cè)膝關(guān)節(jié)相比前移幅度增加以及終止點不明確，則提示ACL損傷。 Lachman試驗，評估ACL是否完好 軸移試驗（Losee軸移試驗） 患者采取仰臥位，盡可能放松肌肉使髂脛束無張力，在膝部施加外翻力（圖10A），同時另一只手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)施加外翻應(yīng)力（圖10B），將膝部分屈曲，對于ACL斷裂的膝關(guān)節(jié)，此時脛骨會出現(xiàn)前向的半脫位；然后緩慢伸膝（圖10C），在屈膝20°~ 30°時，脛骨會出現(xiàn)突然復(fù)位，即為軸移試驗陽性。軸移試驗陽性對ACL斷裂的特異性較高，但不敏感。 Losee軸移試驗 前抽屜試驗 與Lachman試驗類似，敏感性和特異性不如Lachman試驗。前抽屜試驗需讓患者仰臥并屈膝90°。醫(yī)生雙手緊握患者脛骨近端并向前拉，檢查前移情況。醫(yī)生實施該試驗時，常會輕坐在患者足部以保持穩(wěn)定。如果能夠前移，則試驗結(jié)果陽性。前移程度與健側(cè)膝關(guān)節(jié)比較有所幫助。注意存在PCL損傷、脛骨后移時，前抽屜試驗可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。 【針對PCL損傷及膝后穩(wěn)定性的檢查】 后抽屜試驗和后沉征是最常用于檢測PCL損傷的試驗。檢查膝后完整性的其他試驗包括股四頭肌主動收縮試驗和脛骨外旋試驗。 后抽屜試驗 進(jìn)行后抽屜試驗時，患者取仰臥位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲至45°，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，足部位于中立位。檢查者坐在患者患肢的足部，用雙手環(huán)握患者的脛骨近端，同時將雙手大拇指放于脛骨粗隆處。然后對脛骨近端施加向后的力。脛骨向后移位大于健側(cè)提示PCL部分或完全撕裂。 在進(jìn)行后抽屜試驗前必須確定脛骨相對于股骨的位置。PCL缺損導(dǎo)致的脛骨向后半脫位會影響檢查結(jié)果。如果患者已出現(xiàn)半脫位，那就必須先將脛骨前向拉至正確的力線位置以復(fù)位脛骨。普遍認(rèn)為后抽屜試驗是最準(zhǔn)確的檢查PCL是否完好的體格檢查，其敏感性和特異性都大于等于90%。 后沉征 體位與后抽屜試驗相同，觀察脛骨相對股骨的位置變化，看脛骨是否會呈現(xiàn)“下沉”狀態(tài)。如果PCL完好，則從側(cè)面直視時，內(nèi)側(cè)脛骨平臺至少比位股骨髁靠前1cm。這種靠前的位置減少或消失則為后沉征陽性。與健側(cè)對比很有幫助。PCL一度損傷時，脛骨仍然位于股骨髁的前方，但是兩者的差距會輕度減少(0-5mm的關(guān)節(jié)松弛)。PCL二度損傷時，脛骨與股骨髁齊平(5-10mm的關(guān)節(jié)松弛)。PCL三度損傷時，脛骨位于股骨髁后方(>10mm的關(guān)節(jié)松弛)。后沉征特異性較高但敏感性較低。 股四頭肌主動收縮試驗 進(jìn)行股四頭肌主動收縮試驗時，患者的起始體位與后抽屜試驗相同。穩(wěn)定患者足部并讓患者嘗試在檢查臺上向前滑動足部(對抗檢查者手的阻力)。這個動作會使股四頭肌收縮，這會在PCL缺損的膝關(guān)節(jié)中導(dǎo)致脛骨前移至少2mm。進(jìn)行該試驗時，在股四頭肌收縮期間重點觀察脛骨平臺和脛骨粗隆，以確定有無脛骨前移。此外，我們常常將雙手拇指或者拇指和食指放在患者膝關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)線上，以便觸診向前的移位。研究表明該試驗的敏感性為54%-98%，特異性為97%-100% 脛骨外旋試驗 脛骨外旋試驗用于檢測后外側(cè)角損傷以及是否伴有PCL損傷。患者取俯臥位，握住患者的足部，先后在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和90°時被動外旋脛骨。如果患側(cè)外旋程度比健側(cè)大10°-15°以上，則為陽性。膝關(guān)節(jié)屈曲30°時為陽性而90°時為陰性提示單純PLC損傷，屈曲30°和90°時均為陽性提示PCL和PLC均損傷。 半月板撕裂體格檢查的準(zhǔn)確性取決于撕裂的類型和部位。半月板部分、水平或前部撕裂在膝關(guān)節(jié)檢查時可表現(xiàn)為完全正常。這些撕裂常不會影響膝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動機(jī)能，因此不太可能影響膝關(guān)節(jié)的功能或引起機(jī)械性癥狀。 【Thessaly試驗】 檢查時，患者和檢查者面對面并讓患者握住檢查者的手以支撐。然后患者單腿站立，站立腿的膝關(guān)節(jié)屈曲20度，與此同時旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)和身體。這樣內(nèi)旋和外旋膝關(guān)節(jié)，并對半月板加壓。有疼痛或有交鎖或卡鎖感即為試驗結(jié)果陽性。應(yīng)從正常膝關(guān)節(jié)側(cè)開始，以便患者熟悉操作，并能與患側(cè)膝關(guān)節(jié)做比較。該試驗敏感性和特異性相比其他試驗而言較高，但不同研究異質(zhì)性較大。 Thessaly試驗 【旋轉(zhuǎn)擠壓試驗征（McMurray征）】 取仰臥位，檢查者一手按住患膝，另一手握住踝部，將膝完全屈曲，足跟抵住臀部，然后將小腿極度外旋外展，或內(nèi)旋內(nèi)收，在保持這種應(yīng)力下，逐漸伸直。在伸直過程中，如能聽到或感到彈響聲并伴有疼痛，即為半月板破裂，并按響聲和疼痛出現(xiàn)的部位，推斷破裂的部位。應(yīng)注意假陽性，先天性盤狀半月板或半月板增厚，也可同樣出現(xiàn)響聲，但一般不伴疼痛。 McMurray試驗由于不能發(fā)現(xiàn)大部分半月板前部及前外部撕裂，其敏感性有限。并且，值得警惕的是McMurray征（-）不能除外半月板撕裂。 【研磨試驗(Apley's test)】 病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓，同時作內(nèi)外旋活動。損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛。反之，如將小腿向上提，再作內(nèi)外旋活動，則無疼痛。該試驗敏感性和特異性均不高。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療及藥物選擇 來源骨今中外 病因 原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)： ①年齡：從中年到老年，隨年齡增長，由于關(guān)節(jié)多年積累性勞損，常發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退行性變。 ②性別：男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女，說明該病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān)。 ③體重因素：OA與體重指數(shù)有關(guān)：每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40％；減肥可以降低OA發(fā)生率。BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系，從18歲時BMI可以預(yù)測以后的WHR。研究表明減少5公斤體重，關(guān)節(jié)疼痛可以減輕20%，降低體重加適合的運(yùn)動后和藥物治療同等重要，甚至更優(yōu)。 ④關(guān)節(jié)損傷和過度使用：任何原因引起關(guān)節(jié)形狀異常都可改變關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳送，對關(guān)節(jié)軟骨面局部的負(fù)荷和磨損增加而造成骨性關(guān)節(jié)炎。 ⑤骨密度：當(dāng)軟骨下骨小梁變薄變硬時，其承受壓力的能力下降。因此骨質(zhì)疏松者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高。 臨床表現(xiàn) 1、疼痛：關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因。疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等。根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度： 1度：不痛 2度：輕度 3度：中度 4度：重度 5度：劇烈 多數(shù)患者膝痛屬于輕度和中度，多為鈍痛，伴沉重感、酸脹感，淤滯感，活動不適。 2、腫脹：部分患者關(guān)節(jié)腫脹，并反復(fù)發(fā)作。 3、畸形：膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)骨緣增大。有些患者不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者則膝關(guān)節(jié)呈屈曲攣縮畸形。 4、功能障礙?運(yùn)動節(jié)律異常：打軟腿、彈響聲、絞鎖癥。?運(yùn)動能力減弱：關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、屈伸受限、步行能力。 影像學(xué)表現(xiàn)
關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)破壞——神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)破壞和周圍軟組織的骨化。 關(guān)節(jié)破壞 關(guān)節(jié)退行性變 纖維性強(qiáng)直 骨性強(qiáng)直 實驗室檢查 全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要是單核細(xì)胞，偶然見黏蛋白凝塊堅實，有時可見紅細(xì)胞、軟骨和纖維碎屑。 診斷 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： X線檢查基本特征 軟骨下骨板硬化 治療 美國特種外科醫(yī)院人工膝關(guān)節(jié)置換評分法（HSS評分） 一、保守治療： 目前常用的藥物治療方法：
藥物選擇原則：
1.對乙酰氨基酚：
2.口服藥物——非甾體抗炎藥(NSAIDs)： 3.COX－2抑制劑 塞來西布（西樂葆）：
年齡大于65歲 有消化性潰瘍或上消化道出血病史 使用激素或抗凝劑 吸煙和飲酒
（有腎毒性，腎功能不全者慎用，有磺胺過敏者禁用Celecoxib） 4.NSAIDs藥物止痛無效的患者： 按階梯給藥：疼痛的評估：對按階梯給藥至關(guān)重要！ 不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物： 第一階梯藥物：阿斯匹林、撲熱息痛，NSAIDs 第二階梯藥物：鹽酸曲馬多，氨芬曲馬多等 第三階梯藥物：羥考酮、嗎啡等 5.軟骨保護(hù)劑： 硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安）:
國外有研究結(jié)果提示：連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對照組則顯著狹窄；同時WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當(dāng)長的一段時間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。 6.外用藥：
7.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物： （1）透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射： 透明質(zhì)酸鈉為膝關(guān)節(jié)腔滑液的主要成分，為軟骨基質(zhì)的成分之一，在關(guān)節(jié)起到潤滑作用，減少組織間的摩擦，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入后可明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動度。關(guān)節(jié)內(nèi)注射，1次25mg，1周1次，連續(xù)5周為一個療程。
二、手術(shù)治療： 手術(shù)方案選擇的標(biāo)準(zhǔn) 總之，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療原則為：
患者日常注意事項 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人最常見的一種關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人下肢殘疾的主要原因，嚴(yán)重影響著老年人的日常活動和生活質(zhì)量。因此，積極預(yù)防骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生、延緩骨關(guān)節(jié)病的進(jìn)展應(yīng)成為老年人的日常必修課。 1、注意走路時的身體姿勢，不要扭著腰干活、撇著腿走路，避免長時間下蹲。日常下蹲動作(如洗衣服、擇菜、擦地)最好改坐小板凳。避免長時間保持一種姿勢，注意經(jīng)常變換姿勢。 2、盡量避免穿高跟鞋走遠(yuǎn)路，高跟鞋會改變下肢的力線。老年人日常活動中應(yīng)首選厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關(guān)節(jié)所受的沖擊力，避免膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生撞擊、磨損。 3、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的患者，在日常生活中盡量注意少上下樓梯、少登山、少久站、少抱小孩、少提重物，避免膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷過大而加重病情。 4、對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的早、中期患者，既要避免膝關(guān)節(jié)過度疲勞，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘栽黾酉リP(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鍛煉腿部的肌肉，不僅能緩解關(guān)節(jié)疼痛，還能防止病情進(jìn)展。不要認(rèn)為只有休息不活動，才能保護(hù)好患病的膝關(guān)節(jié)。游泳和散步是最好的運(yùn)動，既不增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，又能讓膝關(guān)節(jié)四周的肌肉和韌帶得到鍛煉。其次，仰臥抬腿、空蹬自行車，都是病人最好的運(yùn)動。 5、冬天溫度下降時，膝關(guān)節(jié)遇冷血管收縮，血液循環(huán)變差，往往使關(guān)節(jié)僵硬、疼痛加重，故在天氣寒冷時應(yīng)注意保暖，必要時戴上護(hù)膝，防止膝關(guān)節(jié)受涼。 6、保持合適的體重，防止身體肥胖、加重下肢關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，一旦體重超標(biāo)，要積極減肥，注意調(diào)節(jié)飲食，控制體重。 7、飲食方面，應(yīng)多吃含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白，如奶及奶制品、豆及豆制品、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、蹄筋等，這些既能補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，又能營養(yǎng)軟骨，還能補(bǔ)充雌激素，使骨骼、關(guān)節(jié)更好地進(jìn)行鈣質(zhì)的代謝，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。 膝關(guān)節(jié)周圍病診斷基礎(chǔ)1.膝關(guān)節(jié)滑膜炎和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 可以認(rèn)為兩種診斷為同一種疾病，但實際上也有區(qū)別。滑膜炎以膝關(guān)節(jié)及周圍組織多種損傷引起，主要表現(xiàn)為疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)腔積液，骨質(zhì)沒有明顯的異常或者有退行性變化。骨性關(guān)節(jié)炎則主要以骨質(zhì)變化為主，癥狀體征除了有滑膜炎表現(xiàn)外，還可可有膝關(guān)節(jié)彈響，甚至活動受限，天氣變冷時癥狀加重也是主要癥狀之一。浮髕試驗主要檢查膝關(guān)節(jié)是否積液。 2.韌帶損傷 主要區(qū)別內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶 內(nèi)外側(cè)副韌帶使用側(cè)方應(yīng)力試驗檢查，疼的一側(cè)為損傷側(cè)。 前后交叉韌帶使用抽屜試驗檢查，前（后）抽屜試驗陽性則為前（后）交叉韌帶損傷。 檢查可能有假陽性，以影像學(xué)（核磁）診斷為主。 3.半月板損傷 半月板損傷可在膝關(guān)節(jié)縫有壓痛，關(guān)節(jié)彈響甚至卡頓，半月板受壓是會明顯疼痛。上下樓梯時疼痛，一般上樓痛為后角損傷，下樓疼痛為前角損傷。影像學(xué)可明確診斷。 4.肌肉附著點疼痛 以受損部位壓痛為主要體征表現(xiàn)，也會影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動。 5.髕骨末端病（髕腱炎？） 主要包括髕腱炎、髕下脂肪墊炎、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎等 髕腱炎以髕骨下方壓痛為主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為某一固定痛點，運(yùn)動時疼痛明顯，發(fā)因也多為運(yùn)動引起；較少發(fā)生腫脹。 髕下脂肪墊炎壓痛表現(xiàn)也在髕骨下方，但壓痛區(qū)域可能更廣泛，可有局部腫脹。 上二者通過查體較難區(qū)分，需通過核磁明確診斷。 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎多發(fā)于青春發(fā)育期，一般為劇烈運(yùn)動或外傷引起，表現(xiàn)為脛骨結(jié)節(jié)紅腫熱痛，或僅腫痛。影像學(xué)提示類似髕腱炎，可看到游離骨片，骨片不愈合但癥狀可完全消失。 6.鵝足滑囊炎 鵝足滑囊炎易發(fā)病原因為跑步姿勢不當(dāng)、過度跑、騎馬動作頻繁或外傷。以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主，上樓、膝外翻、外旋時疼痛明顯。易與內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷混淆。 還有其他諸多診斷，但膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多為復(fù)合型病情，內(nèi)科實際治療中，也往往以整體治療為主，明確具體病變部位意義僅供治療參考，但外科治療則必須明確病變部位。 膝痛不治膝，還能治哪里 來源膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題的人在我們身邊非常多見，老年有膝骨關(guān)節(jié)炎，青年有髕骨軟化癥，孩童有X、O型腿等，愛運(yùn)動的膝關(guān)節(jié)有彈響，不愛運(yùn)動的下肢無力，膝蓋總打彎等等，都提示膝關(guān)節(jié)有這樣那樣的問題。臨床處理中，也多是針對周圍的痛點扎扎針、熏熏灸，或者揉揉按按，拉伸一下，嚴(yán)重者只能選擇手術(shù)。我們有沒有一些可以逐漸改善這種情況的訓(xùn)練方法或者治療方法呢？ 有人會說膝關(guān)節(jié)只有屈伸啊，怎么訓(xùn)練？ 下面我們就來看看，膝痛不治膝，還能治哪里。 股四頭肌是引起老年人膝骨關(guān)節(jié)炎最主要的肌肉，股內(nèi)、外側(cè)肌和股直肌、股中間肌共同構(gòu)成了股四頭肌，內(nèi)外側(cè)肌共同維持著髕骨在膝關(guān)節(jié)上的位置。 如果股內(nèi)、外側(cè)肌出現(xiàn)損傷，則會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)疼痛，髕骨移位，形成膝內(nèi)翻和膝外翻； 股直肌是雙關(guān)節(jié)肌，跨過髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，容易引起大腿前側(cè)的疼痛，也會導(dǎo)致人下蹲受限，有時病人也會感覺大腿后側(cè)的牽拉感。股四頭肌在臨床上是一塊比較容易受損的肌肉，很多膝關(guān)節(jié)疼痛的病人在處理完股四頭肌后會有明顯的改善。 答案： 股四頭肌的股直肌在屈髖時是輔助髂腰肌屈髖的肌肉，由于我們長期久坐，髂腰肌縮短，導(dǎo)致力量下降，于是屈髖過程中，股直肌會代償髂腰肌的屈髖力量，股直肌做了自己不該多做的功，于是就容易發(fā)生損傷。而在伸膝過程中，任意一塊股四頭肌的損傷都會引起其他三塊的問題，于是乎股四頭肌就發(fā)生了全面損傷。所以在膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的患者中，我們要注意髂腰肌的肌力強(qiáng)化，盡量避免股四頭肌的代償，從而從根源上解決膝痛的問題。 闊筋膜張肌是一塊非常重要的肌肉，容易引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。責(zé)任越重，負(fù)擔(dān)越大——經(jīng)常跑步的人群就容易受損，易造成跑步者膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的彈響，這類人還多伴有膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板的損傷。 而且，我們還會發(fā)現(xiàn)，在處理闊筋膜張肌髂脛束后，疼痛和彈響會大有好轉(zhuǎn)，但是在運(yùn)動幾天后，往往會復(fù)發(fā)。 答： 我們都知道闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌都是髖部的外展肌群，但我們在日常生活中卻很少用到髖外展的作用，所以這三塊肌肉更多的作用是作為內(nèi)收肌群的拮抗肌去穩(wěn)定我們的髖關(guān)節(jié)。但是，很多時候，我們的臀中肌、臀小肌由于我們的生活姿勢、習(xí)慣等會被弱化導(dǎo)致肌力減弱，所以在人步行、跑步時，闊筋膜張肌就會起到更多的穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的作用，然而它本身卻是心有余而力不足，所以會一直緊張。這也是我們長期治療，但效果卻不是很理想的原因。在這時候，我們更應(yīng)該是練習(xí)臀中肌、臀小肌的力量從而使它們重新能穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的作用，而不是單純的處理闊筋膜張肌。 很多讀者看到這里會想，上面講到闊筋膜張肌髂脛束和臀中、小肌的關(guān)系，現(xiàn)在怎么又和臀大肌有關(guān)了？ 其實是因為，闊筋膜張肌和臀大肌前側(cè)肌纖維共同組成了我們的髂脛束，對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著非常重要的作用。而在我們長時間的坐姿下，必然會導(dǎo)致我們臀部肌肉的弱化，臀大肌也在所難免。 所以，我們很多人的臀大肌都是拉長無力的，那么，當(dāng)臀大肌無力時，闊筋膜張肌當(dāng)然需要出更大的力去維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。所以，在闊筋膜張肌損傷的患者中，臀大肌的強(qiáng)化也是必不可少的。 腘繩肌的損傷很容易引起膝關(guān)節(jié)的疼痛，尤其是半膜肌連接著內(nèi)側(cè)半月板，當(dāng)其損傷后，在屈膝動作下就會被股骨壓到產(chǎn)生疼痛。 大多數(shù)人的腘繩肌往往是縮短的，觸診時多會發(fā)現(xiàn)腘繩肌肌腹僵硬，這就可能會限制我們的屈髖動作。腘繩肌作為一個雙關(guān)節(jié)肌，具有著伸髖和屈膝的功能，它和臀大肌都是主要的伸髖肌，但是臀大肌卻是先募集的肌肉。 前文也已經(jīng)講過,臀大肌是易無力的肌肉，所以這時腘繩肌也需要過度發(fā)力，就造成了腘繩肌的外強(qiáng)中干——看起來很強(qiáng)，其實力量并不行。因此，針對腘繩肌損傷的病人也要加強(qiáng)臀大肌的鍛煉。 膝關(guān)節(jié)整骨筆記（補(bǔ)充） 來源“整骨完成是身體自愈的開始。” 1.半月板損傷部位評估： 內(nèi)旋測內(nèi)后半月板（屈時加重）、外前半月板（伸時加重）； 外旋測外后半月板（屈時加重）、內(nèi)前半月板（伸時加重）。 2.半月板損傷部位解壓放松？ 內(nèi)側(cè)損傷向內(nèi)推，使膝關(guān)節(jié)做外翻運(yùn)動，內(nèi)側(cè)間隙打開； 外側(cè)損傷向外推，使膝關(guān)節(jié)做內(nèi)翻運(yùn)動，外側(cè)間隙打開； 內(nèi)旋時測出的損傷，放松時就讓膝關(guān)節(jié)外旋； 外旋時測出的損傷，放松時就讓膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋。 半月板的評估與治療，記憶可以按下表記憶： 3.膝關(guān)節(jié)深部筋膜放松： 患者平臥膝關(guān)節(jié)伸直，治療師雙手分別置于股骨遠(yuǎn)端和脛腓骨近端（盡量靠近關(guān)節(jié)面），兩手向相反方向旋轉(zhuǎn)（“擰毛巾”）； 從皮膚層開始，邊轉(zhuǎn)力度邊向下滲透，直至骨關(guān)節(jié)，末端停留20-30s，然后再反方向旋轉(zhuǎn)； 注意速度要慢，力度要滲透。 4.肌肉能量技術(shù)： 不適宜做整骨手法的患者，調(diào)整時可采用肌肉能量技術(shù)。 例如，膝關(guān)節(jié)外旋功能障礙，如果做整骨，則需做屈曲內(nèi)旋的Thrust；如果利用肌肉能量技術(shù)，則將膝關(guān)節(jié)處于最大內(nèi)旋位，做外旋方向的等長收縮5s，患者放松時，將膝關(guān)節(jié)繼續(xù)內(nèi)旋至更大幅度，再做等長收縮5s，如此循環(huán)3-5次。 別小看彈響膝！出現(xiàn)這個癥狀必須重視，另有3種處理手法 來源彈響在人群中很普遍，久坐站起時、下蹲起身時、上下樓梯時，不少人的膝關(guān)節(jié)都會發(fā)出“嘎啪“的響聲。經(jīng)常跑步的人更是會在運(yùn)動的過程中，出現(xiàn)膝蓋彈響，嚴(yán)重的還會伴隨疼痛。 有的膝關(guān)節(jié)彈響并不需要治療，但另一些卻需要。那么這其中的區(qū)別是什么？哪種膝關(guān)節(jié)彈響需要治療？又該怎么治療呢？在今天的文章里，我們將對不同類型的膝關(guān)節(jié)彈響進(jìn)行分析，并在文章最后提供三種治療病理性膝關(guān)節(jié)彈響的方法。 文章導(dǎo)讀 1、什么是膝關(guān)節(jié)彈響？ 2、膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造與彈響發(fā)生的原因 3、膝關(guān)節(jié)病理性彈響的治療手法 什么是膝關(guān)節(jié)彈響？ 所謂的膝關(guān)節(jié)彈響也稱為彈響膝，是指膝蓋在活動的時候，關(guān)節(jié)周圍肌腱滑動發(fā)出的音。膝關(guān)節(jié)的彈響分為生理性彈響和病理性彈響。接下來，我們來看看這兩種彈響的具體情況。 Ⅰ 膝關(guān)節(jié)彈響的分型 ▼生理性彈響 有些人喜歡做掰手指的動作，做動作的同時關(guān)節(jié)會發(fā)出“咔咔”的響聲。這些響聲出現(xiàn)的原因，是由于關(guān)節(jié)在受到牽拉或屈折時，擴(kuò)大了關(guān)節(jié)腔，使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力繼續(xù)下降，導(dǎo)致溶解在關(guān)節(jié)滑液中的氣體析出，形成微小氣泡，這些微小氣泡又會彼此融合形成一個較大的氣泡，氣泡破裂或者與關(guān)節(jié)滑液一起發(fā)生震動，從而發(fā)出清脆的響聲。 同樣的，在膝關(guān)節(jié)長時間保持靜止?fàn)顟B(tài)時，突然做屈伸、牽拉的動作，會讓膝蓋發(fā)出彈響。這種是正常情況，并不需要治療。 ▼ 病理性彈響 病理性響聲是關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍各種病理因素導(dǎo)致的，屬于關(guān)節(jié)在活動過程中出現(xiàn)的機(jī)械性紊亂癥狀。需要說明一下的是，膝關(guān)節(jié)病理性彈響本身不是一種疾病，而是病癥的表現(xiàn)癥狀。如果出現(xiàn)病理性彈響，可考慮以下幾種可能性。 Ⅱ 哪些病癥會出現(xiàn)膝蓋彈響？ ▼骨關(guān)節(jié)炎 可位于髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)，聲音低鈍，頻繁發(fā)生，多伴局部腫痛，關(guān)節(jié)軟骨及半月板退變，膝屈伸過程中骨贅撞擊韌帶及關(guān)節(jié)囊。 ▼髕股關(guān)節(jié)病變 位于髕股關(guān)節(jié)，聲音清脆或低鈍，甚至如捻發(fā)音，發(fā)生頻率高，可伴有髕骨痛，髕骨關(guān)節(jié)軟骨破壞，髕骨傾斜或半脫位。微信公眾號：脊椎健康聯(lián)盟 ▼髂脛束攣縮 膝關(guān)節(jié)伸直時發(fā)生彈響和錯動，發(fā)生頻率高，無痛。關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)正常，系髂脛束張力瞬間變化導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)撞擊。 Ⅲ 如何區(qū)分生理性及病理性彈響？ 病理性彈響都會伴隨著疼痛或者關(guān)節(jié)活動的受限，很大程度上會影響我們的生活質(zhì)量。而生理性彈響更多像壓手指，只要“啪”地彈一下并沒有其他感覺。這是區(qū)分病理性彈響和生理性彈響的關(guān)鍵。此處再多說一句，很多跑步愛好者會出現(xiàn)彈響膝，很可能是在跑步的過程中，使用了錯誤的跑步姿勢和方法。 膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造與發(fā)生彈響的原因 Ⅰ 解剖 膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造很復(fù)雜，簡單來說，它是由脛骨、股骨和髕骨組成的，屬于滑車關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)有兩個關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，分別是脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)。其中有兩個重要的結(jié)構(gòu)與膝關(guān)節(jié)彈響有關(guān)，分別是髕骨和半月板。 ▼髕骨 髕骨上面被股四頭肌肌腱強(qiáng)有力地固定，下面被髕韌帶連接附著于脛骨脛骨粗隆。髕骨具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能，避免股四頭肌肌腱直接摩擦股骨軟骨面，有傳遞股四頭肌的力量，參與構(gòu)成伸膝裝置功能。 此外，髕骨還維持著膝關(guān)節(jié)在半蹲位時的穩(wěn)定性，防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、外展和伸屈活動的功能。因此，當(dāng)髕骨出現(xiàn)移位時，膝關(guān)節(jié)重復(fù)做屈伸動作會加大對髕骨的損傷。 ▼半月板 半月板是兩個半月狀纖維軟骨，位于脛骨平臺內(nèi)側(cè)和外側(cè)的關(guān)節(jié)面。在膝關(guān)節(jié)中類似于一塊光滑的墊片，與股骨之間有潤滑液填充。當(dāng)膝關(guān)節(jié)負(fù)重時，有約70%的負(fù)重區(qū)域在半月板上，而半月板使壓力均勻分布從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。 版權(quán)聲明： 本平臺旨在傳播醫(yī)文化知識， 版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系。 膝關(guān)節(jié)疾病的正確體檢方法 來源膝關(guān)節(jié)疾病的正確體檢方法 |
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