【原】《淋證（泌尿系、結石）》——胡希恕

關于淋證的癥狀《金匱要略·消渴小便不利淋病》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。《金匱要略·婦人妊娠病》稱謂“小便難”。可知淋證是指小便頻數、短澀、滴瀝刺痛、欲出未盡、小腹拘急、或痛引腰腹的病證。《內經·素問·六元正紀大論》稱謂“淋閟”；《金匱要略·五贓風寒積聚病》稱謂“淋秘”。該證多見于西醫的泌尿系感染、泌尿系結石、乳糜尿等疾患，在古今皆是常見的疾病。

關于淋證的病因，《金匱要略·五臟風寒積聚病》認為是“熱在下焦”；《丹溪心法·淋》篇謂“淋有五，皆屬乎熱”；《諸病源候論·淋病諸候》則認為“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。后世醫家認為本病多由于膀胱積熱，但亦有由于氣郁及腎虛而發者。其治療多以利濕清熱為主，但遇有變證、兼證時，又必以六經辨證定其大法，再具體辨方證用其方藥。

在下焦概其廓 變證兼證皆繁多

例1丁某，男，36歲，病案號169559。初診日期1965年8月16日：尿痛、尿血、腰痛3個月，3月前長途乘坐火車，吃燒雞、喝啤酒而喝水少，不久出現腹痛腰痛，痛如刀割又如撕裂，陣陣發作，初發作時喝水則腹脹而無小便，后發作時飲水后有少量小便而尿道劇痛，到醫院檢查：尿紅血球滿視野，泌尿系造影未見結石，用抗生素等治療無效。現右腰亦痛，尿粉紅色，紅血球滿視野，大便干，舌苔黃褐少津，脈左弦細，右沉細。與豬苓湯加大黃、生薏米：

豬苓3錢、茯苓3錢、澤瀉4錢、滑石5錢、阿膠3錢、生薏米1兩、大黃4分。 

二診，8月19日：上藥服3劑，腰痛不明顯而顯酸沉，尿痛不明顯，少腹兩側及兩鼠蹊酸重，大便不干但不暢，與柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加味：

柴胡4錢，黃芩3錢，花粉6錢，生牡蠣5錢，桂枝3錢，干姜2錢，白芍4錢，當歸3錢，川芎3錢，茯苓3錢，蒼術3錢，澤瀉4錢，生薏米1兩，炙甘草2錢，桑寄生1兩。

三診8月25日：上藥服3劑，諸癥已，伹行膀胱鏡檢查及拍X線片后，確診右輸尿管有結石。又出現尿道刺痛，與8月16日方加金錢草2兩。

四診8月30日：上藥服2劑后，尿道劇痛，排尿困難，見血塊、粘液，不久排出黃豆大結石，而排尿通暢。

五診9月7日：無任何自覺癥狀。

按：本例初診時，可屬濕熱下注，可視為本證，用豬苓湯加生薏米利濕清熱，可視為正治。又因有右側腰痛，為瘀血之征，可視為兼證，故加少量大黃以活血祛瘀，這是胡老用藥特點。二診時腰、腹痛及尿痛皆不明顯，而酸重明顯，為邪退正虛，證屬血虛水盛，可視為變證，故與柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加味。當行膀胱鏡檢査后又出現尿道痛時，又現濕熱下注之證，故又用豬苓湯加金錢草，使尿結石排出，諸癥皆已。

例2韓某，女，31歲，病案號5157。初診日期：1965年1月23日：13年前懷孕時患“壓迫性腎炎”，分娩后漸愈。但于1964年9月11日又出現尿急、尿頻、尿痛、腰痛、腹脹等癥，診為“腎炎復發及急性尿道炎和膀胱炎”，屢用抗生素不效而找中醫治療，曾以腎虛心火盛、脾虛氣弱論治而效不明顯，今日請胡老會診。

近癥：尿頻，白天50余次，晚上30余次，有時尿頻滴漓而不能離盆。尿時痛如刀割。尿赤熱，有時帶血絲血塊。左腰脹痛，時腹脹，下肢輕度浮腫，常感頭暈、心悸、少腹里急、口干渴甚，既往有陰道滴蟲史、人工流產史、痛經史，舌苔白，舌紅，脈細數。證屬濕熱下注兼挾瘀血，與豬苓湯加生薏米、大黃：

豬苓3錢、茯苓皮3錢、澤瀉4錢、生薏米1兩半、滑石5錢、阿膠珠3錢、大黃3分。

二診1月27日：上藥服3劑，尿頻尿痛腰痛皆減，小便色變淺，尿道巳無灼熱感，口干渴巳，仍腰痛及腹脹明顯，脈仍細數，熱去而濕重，與腎著湯：

茯苓皮3錢、白術3錢、干姜3錢、炙甘草2錢。

三診2月5日：小便頻數緩解，尿量亦顯著增加，腰痛腹脹皆減輕，脈已不數，上兩方交替服用。

四診2月13日：尿道未痛，稍勞則腰酸痛，少腹里急，下肢輕度浮腫，脈又稍數，與腎氣丸：

生8八錢、山萸肉4錢、山藥3錢、丹皮3錢、茯苓3錢、澤瀉4錢、桂枝3錢、附子2錢。

五診3月11日：上藥服3劑，腰痛不明顯，下肢腫消，食量倍增，仍以上方調理，偶有頭暈、腰痛，他無明顯不適。

按：此淋證反復發作經久不愈，急性發作及慢性癥狀交替出現，正邪勝衰也交替變換，因此治療時要裾證把握病機，該祛邪時當祛邪，該扶正時即扶正，使正能勝邪是病愈的關鍵。

結石在里見表證 解外化飲病全休

例3李某，男，47歲，住院病案號17020。初診日期1975年7月27日：自感上腹有腫物已兩月多，因無不適未曾檢查治療。近一月來因感到左上腹痛疼而來門診，經內外科檢查，懷疑是腫瘤而收住院治療。體査：上腹左右均可觸及拳頭大實性腫物，表面不光滑，輕度壓痛，部位深在與體位無關。尿常規：蛋白（ -），紅血球15~20，白血球3~5。血沉61毫米/小時。尿酚紅排泄試驗：一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。靜脈腎盂造影：左腎擴大，右腎未顯影。臨床診斷：雙腎腫瘤？腎結核？動員手術治療，尚等待按排手術，要求服中藥一試，因找胡老會診。

依證所見：左腹脹痛，頭暈心悸，汗出惡風，口干思飲，飲后渴仍不止，而心下水響，尿頻、尿澀痛，舌苔白，脈浮數，心率100次/分。此屬表虛心下停飲而兼津傷挾瘀之證，為五苓散合豬苓湯加大黃方證，與五苓散合豬苓湯加大黃：

豬苓3錢、澤瀉5錢、蒼術3錢、茯苓4錢、桂枝3錢、滑石1兩、阿膠3錢、生大黃1錢、生苡仁1兩。

結果：上藥服2劑后，小便增多，尿中排出綠豆大結石。3劑服完后，連續四五不排出細砂樣結石，腹部腫物消失，其他癥狀也全消失。追訪五年未見復發。

按：結石病位在里，治療時一般多從里證著想，很少注意祛外邪。胡老從六經辨證及辨方證的經驗出發，在排石時，自然而然注意到外邪的辨證和治療。眾所共知，結石的形成與濕（飲、水）邪下注有關，而祛濕的治療決不能忽視外邪的有否。胡老在講解桂枝湯、大青龍湯、五苓散、苓桂術甘湯等方證時曾反復強調：水濕停于心下、停于里，則里有所阻，表亦不透，故如不兼利其水，則表必不解；如單獨解表，強發其汗，則激動里飲、里濕，變證百出。此時唯有于解表方中，須兼用利尿逐水藥，始收里和表解之效。即在外邪內飲證的治療時，必須祛濕、祛飲的同時予以解表。本例不但外邪明顯，里濕、里飲也明顯，而且津傷已著，又兼挾瘀，故治療必解表、利濕、生津、益陰、祛瘀為法，為五苓散合豬苓湯加大黃的適應證，方中似無專門排石藥，服后卻表解濕去而結石隨濕而出。類似這種病例，在胡老治驗例中，是數不勝數的。

例4患者，女，50歲。病人腹痛，經北京協和醫院X片診斷為輸尿管結石。初診：與豬苓湯加金錢草。

二診：服藥后效不顯。細審病情：心悸、頭暈、心下堵不適，悟為上沖之象，與豬苓湯方證的口渴、小便不利有異。改與五苓散加金錢草：

茯苓3錢、豬苓3錢、澤瀉3錢、桂枝2錢、蒼術3錢、薏苡仁6錢、金錢草1兩。

結果：服上藥兩劑后排出長形結石一塊，再去北京協和醫院復診，結石消失。 

胡希恕先生臨證多用五苓散、豬苓湯治療泌尿系感染，即中醫之淋證，如果是泌尿系結石患者，胡老常在以上兩方中加生薏苡仁、大黃，多有應驗。

薏苡仁具有利濕、除痹、排膿、解凝的作用，《本經》謂：“薏苡仁，味甘，微寒。主治筋急拘攣，不可屈伸，風濕痹，下氣。久服輕身益氣。其根，下三蟲。”因其性味甘，微寒，主治在陽明里證。

大黃，味苦，寒。攻下陽明里實熱，破積滯，行瘀血，蕩滌腸胃，推除致新。《本經》記載：“大黃，味苦，寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕，積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道，調中化食，安和五臟”。明確指出，大黃苦寒清里熱為主，并有下瘀血、攻積聚等作用。

薏苡仁善清熱通淋、且有解凝作用，故熱郁引起的疼痛類疾病均可用薏苡仁，胡希恕先生在治療淋證疼痛明顯者，常加大量生薏苡仁；大黃苦寒，同樣可清里熱，此外還有活血之功效，針對偏身肢體疼痛者，胡老喜加大黃，為大黃活血止痛明證；石淋者，有形之邪已成，阻滯尿路，故常兼熱邪、瘀血，薏苡仁和大黃同用，可清熱、通淋、活血、止痛。 

附：胡希恕先生對五苓散與豬苓湯在治療淋證方面的不同點做了鑒別：“小便艱澀疼痛，泌尿系統感染以至于石淋，也就是結石，這些都歸這里頭(淋證)了。對于結石的治療也不外乎利小便，豬苓湯是，五苓散也是。若是疼得厲害，加大量生薏苡仁就對了。所以加生薏苡仁、大黃治結石病，這我也有過一些例子。五苓散加生薏苡仁、大黃我試過，豬苓湯加生薏苡仁、大黃我也用過，都好使。如果渴重、偏于熱，用豬苓湯;脈浮、有些偏于表證，就用五苓散。” 

淋征里證陽氣衰 溫陽祛飲治也乖

例5王某，女，75歲，病案號15398。初診日期1964年8月20日：尿頻、遺尿、淋漓3個月，去年3月曾患尿急、尿痛、尿頻，診斷為膀胱炎，用抗生素治療而愈。今年5月又出現尿急、尿頻、尿痛，又用抗生素治療而療效不佳，因長期口服西藥，出現食欲差、惡心、頭暈等而求中醫診治，曾服木通、車前子、黃柏、益智仁、桑螵蛸、芡實等藥而未見明顯效果。

現癥：尿頻、遺尿、淋漓，小腹麻木脹痛，心悸，頭暈，腰酸痛，惡心，納差，惡寒，四逆，苔白潤，舌質淡暗，脈沉細遲，證屬里虛寒飲凝滯，治以溫陽化飲，與真武湯：

制附子3錢、生姜3錢、茯苓3錢、白術3錢、白芍3錢。

結果：上藥服1劑，惡心、頭暈巳，食欲改善，小便頻減，服3劑，諸癥皆已。

按：無論是急性還是慢性淋證，皆有熱證和寒證之分，本例一派虛寒，無明顯表證，呈太陰里虛寒飲凝滯之證。一些慢性病的形成，多是治療不及時、治療不當，消耗人體津液、陽氣，漸成里虛寒之證。《傷寒論》第82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身萌動，振振欲擗地者，真武湯主之”。第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。此兩條皆是論述里有水飲，而誤發汗而造成的里虛寒飲證。前條是表陽證太陽病，后條是表虛寒證少陰病，皆是說由于誤治而并于太陰。表證本宜發汗，但里有水氣，若不兼驅其水，單純發汗，則雖汗出而病不解，傷津液、耗正氣，使病遷延不愈。淋證病人當有表證而呈外邪內飲時，治療以解表化飲，即解表的同時化飲，使表解飲去病即愈，如病案3即如此。如不是在解表的同時又予化飲，或單解表、或單化飲、或單攻下，皆非善法，皆可拖延病情，加重病情，造成淋證遷延不愈，這一中醫理論值得深思。