周仲瑛治療干燥綜合征驗案舉隅

周原樵翁 2023-04-11 發布于北京

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干燥綜合征（sjogren's syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。其主要臨床表現為涎腺和淚腺受損而出現的口干、眼干，也可累及其他外分泌腺及腺體外器官而出現多系統損害的癥狀，目前尚無治愈方法。國醫大師周仲瑛教授在治療疑難雜癥方面頗具特色，強調以病機為核心構建辨證論治體系。筆者有幸整理周老辨治SS病案，并在周學平教授的指導下加以總結提煉。周老認為SS之核心病機為燥盛傷津、陰虛津虧、陰傷氣耗、瘀熱痹阻，根本病機為陰虛津虧，以肝腎陰虛為主；燥邪為主要誘發因素，多累及肺胃；瘀熱為重要病理因素，可互為因果；濕阻熱郁、風濕痹阻多兼夾為患；陰虛陽亢、陰損及陽為常見變證。現將周老辨治SS驗案3則介紹如下，以饋同道。

1、肺胃燥熱，肝腎陰虛，虛火上炎案

葉某某，女，63歲。2006年10月25日初診。

主訴：診斷為干燥綜合征7年余，口干加重1個月。患者7年余前因口干確診干燥綜合征，長期服用中藥治療。入秋以來，口干癥狀明顯加重，飲水較多，常發口瘡。

刻診：目干、鼻干癥狀不重，口瘡未見，食納、二便正常，舌質暗紅、苔薄黃膩，脈細滑。

病機：肝腎陰傷，肺胃燥熱。治以清熱生津，養陰潤燥。方選沙參麥冬湯加減。

處方：南沙參12g，北沙參12g，麥冬10g，天冬10g，天花粉10g，知母10g，蘆根15g，生地黃15g，玄參10g，石斛10g，生甘草3g，烏梅6g，澤蘭6g，赤芍10g，佩蘭6g，白殘花5g，炒麥芽10g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2006年11月29日二診：患者服藥后口干癥狀未減，飲水仍較多，目干，鼻腔干燥，口唇上下出現火瘡，夜寐差，納食可，大便不干。舌質隱紫、苔薄黃，脈細滑。病機：肺胃燥熱，虛火上炎。初診方加蒲黃10g（包）、地骨皮10g、酸棗仁15g、鱉甲10g（先煎），28劑。

2006年12月27日三診：患者訴鼻眼干燥明顯減輕，口干亦減，口唇火瘡消失，夜晚咳嗽，夜寐欠安。舌質黯、苔黃，脈細。藥已見效，但肺之燥熱未清，故予初診方加桑白皮10g、地骨皮10g、五味子4g、酸棗仁15g，28劑。

按語：人體的津液，其化生既賴于先天稟賦的真陰充足，亦賴于后天脾胃化生水谷精微的不斷充養，繼而濡潤臟腑、百骸、九竅。五官是五臟之竅，內外諸因導致陰津損傷、虧耗，則五竅失其濡養。本病以口、眼、鼻、咽、皮膚等部位的干燥癥狀為主要臨床表現，所謂津充則潤、津虧則燥。《靈樞●刺節真邪》曰：“陰氣不足則內熱，陽氣有余則外熱……舌焦唇槁，臘干嗌燥”，故陰虛津虧貫穿整個病程。臨床上常可因感受外燥之邪而加重病情，燥邪經口鼻而入，首犯肺衛，銷鑠津液，故此時常滋陰與生津潤燥兼用，且生津潤燥之藥宜選用歸肺經之類。本案患者入秋以來口干明顯加重，且伴有鼻干、眼干，燥邪經口鼻而入，侵及肺臟，加之患者多發口瘡，且舌苔薄黃膩，胃熱之象明顯，故病機以肺胃燥熱為主，兼有肝腎陰傷，方選沙參麥冬湯加減。方中南北沙參、麥冬、天冬、石斛養陰生津；生地黃、玄參滋陰清熱；烏梅、甘草酸甘化陰以治本；知母、天花粉、蘆根清熱生津，甘涼除燥以治標；佩蘭、白殘花化濕和胃；炒麥芽消食和胃；久病入絡，絡瘀血澀，瘀血日久化熱，熱與瘀血相互搏結而成瘀熱，故以赤芍、澤蘭涼血散瘀。二診時患者口干未減，眼鼻干燥，且口唇出現火瘡，肺胃燥熱之象愈加明顯，理應守法繼進，但思其陰虛為本，陰不制陽，常兼有虛火上炎，故加用鱉甲滋陰潛陽兼清虛火，地骨皮清肺中虛火，并加酸棗仁安神治失眠，蒲黃生肌療口瘡。三診時患者諸癥均減，藥已中的，故用初診方加桑白皮、地骨皮清肺中燥火及虛火，酸棗仁安神，五味子加強酸甘化陰之力以治本。以藥測證，加用清虛熱藥后即獲良效，故本案病機當為肺胃燥熱、肝腎陰虛、虛火上炎。

2、氣陰兩虛，津液不布，風濕痹阻案

吳某某，女，46歲。2010年3月18日初診。

主訴：診斷為干燥綜合征6年。患者2004年因口干、目干診斷為干燥綜合征。

刻下：口干，飲水較多，夜晚口渴，目干澀，咽痛，腮腺腫脹，咽喑紅充血，濾泡增生，周身酸痛，怕風惡寒，汗出不多，不發熱，大便反溏，舌質隱紫暗紅、苔薄黃膩，脈細。

病機：氣陰兩虛，津液不布，風濕痹阻。治以益氣養陰，祛風除濕。方選四君子湯加味。處方：

太子參12g，炒白術10g，茯苓10g，炙甘草3g，赤芍10g，白芍10g，腫節風20g，穿山龍15g，石楠藤15g，鬼箭羽15g，青風藤15g，僵蠶10g，麥冬10g，北沙參10g，生黃芪15g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2010年4月1日二診：患者訴自覺咽喉有火辣感，痰中帶有血色，咽喉暗紅充血，后壁淋巴濾泡增生，口干、目干，周身仍然疼痛，大便轉實，但仍日行3～4次。舌質紫、苔黃膩中部抽芯，脈細滑數。予初診方去生黃芪，加玄參10g、生地黃12g、鹿銜草15g、冬凌草15g，14劑。

2010年4月15日三診：患者訴咽喉火辣疼痛，口干稍減，身痛略輕，大便仍日行3～4次，質稀。舌質暗紫、苔薄膩中部抽芯，脈細。觀其藥后諸癥減輕，予二診方去生地黃，加老鸛草15g，7劑。

2010年4月22日四診：患者訴口干減輕，咽喉稍痛，火辣感不顯，咽稍充血，大便能成形，日3次，身痛減輕。舌質暗紅、苔薄膩中部抽芯，脈細滑。予三診方加生黃芪15g、生地黃12g，14劑。

按語：人體津液在輸布過程中需各臟腑陽氣的蒸騰溫化，可以化生為氣，稱“津能生氣”，且氣的運行必須依附于津液才能正常升降出入，所謂“津能載氣”，故SS陰虛津虧日久，易見氣津（陰）兩虛之證。氣是津液在人體內正常輸布運行的動力，津液的正常輸布離不開氣的推動作用，氣虛則無力行津，津液無法輸布至全身，四肢九竅津液更為匱乏，亦可加重干燥癥狀。本案患者口干、目干、咽痛、苔中抽芯、脈細，陰虛固然有之，但若純屬陰虛津虧，則水涸舟停，大腸津虧，大便當干結難解，而患者大便反溏，故除陰虛之外必有脾運不健、脾氣不足、津液不布，加之周身疼痛、怕風惡寒，此為風濕痹阻所致，故病機當屬氣陰兩虛、津液不布、風濕痹阻，治宜益氣養陰為主，輔以祛風除濕通絡。然患者本已脾氣不足，若重用滋陰，則易礙胃，加重溏泄之癥，故當先補氣健脾，以四君子湯（人參、炒白術、茯苓、炙甘草）為底方益氣健脾。太子參易人參益氣養陰，減輕火熱之性，加生黃芪增強補氣之力；麥冬、北沙參、白芍等養陰而不滋膩；腫節風、穿山龍、石楠藤、青風藤、鬼箭羽、赤芍、僵蠶等祛風除濕、涼血活血、通絡止痛。二診時患者出現咽喉火辣感，考慮生黃芪溫熱之性雖弱于炙黃芪，但仍屬溫藥，宜去之以免助火，并予冬凌草清熱解毒以利咽喉；大便轉實，脾虛稍復，投以滋陰潤燥之生地黃、玄參，試其可否耐受；周身仍痛，故加鹿銜草祛風濕、強筋骨。三診時患者大便質稀，可知滋陰之力太過，脾胃尚難運化，故去二診方之生地黃；身痛略減，故加老鸛草增強祛風濕之力。四診時患者大便已實，可知脾氣漸實，且咽喉灼痛已減，繼予生黃芪補氣健脾，并復投生地黃、玄參以滋陰治本。如此反復調試，把握用藥之輕重，方獲良效。

3、濕熱中阻，氣陰兩虛，陰損及陽案

陳某，女，56歲，退休工人。1997年10月15日初診。

主訴：口干5年，加重1個月。患者口干不適5年余，未予重視，近1個月來自覺口中毫無津液，進食干性食物尤顯，整日飲水不斷，仍難解其渴，外出必自備水瓶，并含咽西洋參片，外院診斷為干燥綜合征。

刻下：不思飲食，噫氣頻作，口中有黏滯感，口苦，疲倦乏力，舌質紫、苔黃膩，脈細滑。

病機：濕熱中阻，氣不布津，津氣兩傷。治以清熱化濕，益氣養陰。

處方：藿佩蘭（各）10g，澤蘭10g，黃連3g，法半夏10g，太子參10g，川石斛10g，厚樸5g，蘆根15g，茯苓10g，枳殼10g，橘皮6g，竹茹6g，焦楂曲（各）10g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

1997年10月29日二診：患者服藥后口黏消失，口干亦減，晚餐后口中仍有黏膩感，食納知味，午后胃中嘈雜，寐差。舌質暗紅、苔黃膩，脈小弦滑。予初診方加葛根12g、肉桂2.5g（后下），28劑。

1998年1月9日三診：患者訴服藥后口干明顯改善，口苦、口黏消失，食納好轉，精神亦有改善，但睡眠仍差，每日需服安眠藥，僅能睡4～5h，腰酸，下肢清冷，尤以膝以下為甚，沉墜重滯，抬腿無力，行路步態細碎。舌脈同二診時。予二診方去茯苓、枳殼、橘皮、竹茹、焦楂曲，加麥冬10g、生地黃12g、天花粉15g、知母10g、淫羊藿10g、川續斷15g、酸棗仁30g，28劑。

1998年3月5日四診：患者訴服藥后腿冷減輕，夜寐亦有改善，尿頻，舌質黯、苔薄黃膩，脈細滑。因步態不穩，時有手抖，經腦科醫院診為“帕金森病”，予服用鹽酸苯海索片（安坦）治療。治以補益肝腎，益氣養陰。

處方：太子參12g，大麥冬10g，天花粉10g，知母10g，玄參10g，生地黃12g，枸杞子10g，川石斛10g，佩澤蘭（各）10g，生黃芪15g，淫羊藿10g，山萸肉10g，酸棗仁30g。28劑，常法煎服。

1999年9月20日五診：患者自行間斷服用四診方1年余，病情平穩，口干不著，外出已無需攜帶水杯，飲食正常，夜寐亦可，腿軟，步履基本正常，精神良好，面色紅潤。舌質黯、苔薄黃，脈細。治以補益肝腎，益氣養陰，化濕和胃。

處方：太子參12g，生黃芪12g，大麥冬10g，石斛12g，生地黃12g，天花粉15g，枸杞子12g，桑寄生15g，淫羊藿10g，川續斷10g，白殘花5g，佩澤蘭（各）10g，炒谷麥芽（各）10g。28劑，常法煎服。

隨訪時患者一般情況良好，根據身體狀況，酌情間斷服藥以鞏固。

按語：SS以陰虛為本，易生他證。陰液不足，臟腑失于濡養，則肺通調水道功能失常，脾運化水液失職，腎失所主，從而水濕停聚；陰虛陽無以制，虛火上炎，則濕從熱化，漸成濕熱。陰傷氣耗，則見氣陰兩傷。陰損及陽，則見陰陽兩虛。本案患者初診見口中黏滯感、口苦、納差、舌苔黃膩、脈滑，辨濕熱中阻無誤，伴疲倦乏力，故兼有氣陰兩傷，治當清化濕熱、益氣養陰為主。藿香、佩蘭、厚樸化濕，小劑量黃連燥濕，防苦寒傷陰太過，加之澤蘭、茯苓利濕，上下分消，則濕邪盡去；太子參益氣養陰配合石斛、蘆根養陰潤燥生津，以治其本；橘皮、枳殼理氣和胃；焦楂曲和胃消食；半夏、竹茹和胃降逆以解患者噯氣頻作之苦。二診時患者口黏癥狀消失，濕熱有減，口干亦減，故加葛根鼓舞脾胃清陽之氣上升以生津止渴；患者夜寐欠佳，加肉桂合黃連取交泰丸之意以交通心腎。三診患者口苦癥狀消失，濕熱大減，但舌苔仍有黃膩，當繼予化濕和中。患者胃中嘈雜及噯氣已除，故去茯苓、枳殼、橘皮、竹茹、焦楂曲等理氣和胃降逆之品；腰酸、膝冷、抬腿無力，此為肝腎下虛、陰損及陽之候，故加麥冬、生地黃、知母、天花粉滋陰潤燥以治肝腎陰虛之本，加溫而不燥之淫羊藿、川續斷補腎陽、強腰膝；夜寐仍差，加酸棗仁養心安神以助眠。四診時患者黃膩之苔轉薄，濕熱之邪已祛大半，腿冷、尿頻、步態不穩均為肝腎虧虛之象，此時治療重心當為益氣養陰、補益肝腎。予太子參益氣養陰，生黃芪補氣健脾以增益氣之功，麥冬、玄參、生地黃、知母、天花粉、石斛養陰生津潤燥，枸杞子、山萸肉平補肝腎，淫羊藿補益腎陽，佩蘭、澤蘭化濕、利濕，酸棗仁養心安神。全方共奏益氣養陰、補益肝腎、陰陽同補之效。五診時患者長期間斷服四診方，口干不著，夜寐亦可，唯有腿軟。舌苔薄黃而不膩，表明濕熱已祛，繼予益氣養陰、補益肝腎法調治，予四診方去酸棗仁、知母、玄參，加桑寄生、川續斷增強補肝腎、強腰膝之力，加白殘花、炒谷麥芽消食化濕和胃以供其長久間斷鞏固服藥，防濕熱之邪反復。縱觀全程，無論是祛濕還是溫陽，周老均顧及陰傷之本，選用較為平和之品以防傷陰之弊，用藥之考究，值得深思與學習。

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