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虛實(shí)，強(qiáng)調(diào)的是正氣的虛實(shí)，正氣的虛實(shí)決定了發(fā)病之后正氣與邪氣斗爭的劇烈程度。機(jī)體功能亢奮還是沉衰，根本在于正氣的虛實(shí)。決定因素在于內(nèi)因，不在于外因，不在于邪氣的強(qiáng)弱，而在于正氣的強(qiáng)弱。正氣足，機(jī)體功能亢奮，多表現(xiàn)為熱證，即陽證。正氣虛，機(jī)體功能沉衰不足，多表現(xiàn)為寒證，即陰證。因此正氣的虛實(shí)決定了陰陽。 表證分陰陽，太陽病和少陰病的共同點(diǎn)都是表證，鑒別點(diǎn)在于一個(gè)陰證、一個(gè)陽證。同樣道理，里證分陰陽，陽明病和太陰病的共同點(diǎn)都是里證，正邪交爭反應(yīng)于胃腸道，出現(xiàn)了胃腸道的癥狀反應(yīng)，鑒別點(diǎn)在于陽明病是陽證，正氣足，正邪交爭有力，表現(xiàn)為實(shí)證、熱證。而太陰病為陰證，正氣虛，正氣無力抗邪，表現(xiàn)為虛證、寒證。 陰陽是結(jié)論，是通過辨寒熱、虛實(shí)達(dá)到辨陰陽。 太陰病的診斷 里證的時(shí)候，還要繼續(xù)辨陰陽。機(jī)體功能亢奮者為陽證，機(jī)體功能沉衰不足者為陰證。無論何種疾病，只要同時(shí)符合里證、陽證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是里陽證，仲景稱之為陽明病，可以作為陽明病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。反之，同時(shí)符合里證、陰證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是里陰證，仲景稱之為太陰病，可以作為太陰病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在陽明病篇，我們已經(jīng)詳細(xì)解釋了。里證，是正邪交爭的病位，指的是疾病的癥狀反應(yīng)于胃腸消化系統(tǒng)，出現(xiàn)了胃腸消化系統(tǒng)癥狀為主的時(shí)候，就是里證。消化科的疾病不見得一定是里證，反之，皮膚疾病也有可能存在里證的可能。 我們歸納里證的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、大便的異常。如大便便質(zhì)的異常（便鞕、便溏等）、大便排便頻次的異常（便秘、下利） 2、小便的異常。如小便不利、尿頻、小便短赤熱痛等 3、月經(jīng)的異常。如月經(jīng)量、周期、痛經(jīng)等 4、胃部的癥狀：納差、嘔吐、呃逆、胃脹、胃痛等 5、腹部的癥狀：腹痛、腹?jié)M、腹涼，或者腹診的異常，如拒按疼痛等 6、脈：多沉 7、重視腹診。因胃腸道在腹部，所以容易合并腹部癥狀，除了問診腹部癥狀的腹脹、腹痛外，需要重視腹診的應(yīng)用。如見到心下（胃脘）的痞滿，可以加以腹診，感覺手下是濡軟還是鞕痛，見到腹痛，可以用腹診去判斷喜按還是拒按等。 臨床上，只要見到二便、月經(jīng)的異常，同時(shí)伴有胃部、腹部癥狀，就能確定是里證。從八綱角度來診斷，太陰病為里陰證。病位在里的陰證，具體表現(xiàn)為里虛、里寒證。 因此，太陰病的常見癥狀如下： 1、大便的異常。如便溏、下利等，也有便秘的情況。 2、小便的異常。如小便清長、頻數(shù)、夜尿頻、飲水后小便多等 3、月經(jīng)的異常。如月經(jīng)量少或多，往往伴有腹部涼、痛經(jīng)等 4、胃部的癥狀：胃部涼，喜熱飲等 5、腹部的癥狀：腹涼等 6、脈：多沉弱無力 7、腹診。喜按喜暖。 273．太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞕。 正邪交爭，癥狀反應(yīng)于胃腸系統(tǒng)的為里證。如太陰病提綱條文第273條的癥狀：腹?jié)M、吐、食不下、自利、時(shí)腹自痛，都是胃腸系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)，病位在里。 太陰病為里陰證，因此這里的消化系統(tǒng)癥狀是虛證、寒證的表現(xiàn)。陰證因?yàn)闄C(jī)體功能沉衰不足，容易形成寒性水飲，郁阻氣機(jī)，則腹?jié)M，影響胃部氣機(jī)則吐、食不下，寒性水飲下迫大腸則自利，寒性收引、水飲阻滯氣機(jī)，輕則腹?jié)M，重則腹痛。太陰病屬于正氣虛、寒，不能攻下，下之更傷陽氣、津液，則必胸下（胃脘）結(jié)鞕。假若治療，不能用陽明病的陷胸湯，當(dāng)用四逆、理中類。 277．自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。 這一條我們也把它當(dāng)做張仲景的一個(gè)臨床醫(yī)案，類似于一個(gè)患者找張仲景來看病。 患者：大夫我拉肚子，一天好幾次。 仲景：你是自利。你渴不渴？ 患者：我不渴。怎么回事呢？ 仲景：你是太陰病。 仲景用了四逆輩治療，本案的治療效果很好，覺得這個(gè)案例比較典型，可以當(dāng)做教學(xué)，于是就記錄下來，就成了一個(gè)條文。所以我們之前也說過，《傷寒論》很多條文，都可以看做是張仲景的臨床醫(yī)案，都可以按照六經(jīng)辨治來分析。 老百姓就診的時(shí)候，不會(huì)說我自利，而是說我拉肚子，一天好幾次。換成術(shù)語，專業(yè)的，記錄在病案中，就是自利。自利的病位在腸，屬里證。渴屬熱，因?yàn)闊崮軅騽t口渴，反之不渴屬寒。所以條文中有渴者屬陽明，反之，不渴者屬太陰。本條的癥狀是自利、不渴，就是病位在里的陰證，即太陰病。太陰病的病機(jī)是以其臟有寒故也，治法是當(dāng)溫之，方證是宜服四逆輩。 麻雀雖小五臟俱全，可以認(rèn)為第277條是張仲景的一個(gè)簡單的臨床醫(yī)案，有癥狀（自利不渴）、有診斷（屬太陰）、有病機(jī)（以其臟有寒故也）、有治法（當(dāng)溫之）、有方藥（宜服四逆輩）。 本條可以與白頭翁湯方證互參。自利不渴者，屬太陰。那么自利而渴者呢？其實(shí)就是陽明病的白頭翁湯方證。 因此，按照277條的格式，第373條的“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”。完全可以仿照第277條的思路，拓展為：自利（下利）而渴者（欲飲水者），屬陽明，以（其臟）有熱故也，當(dāng)清之，白頭翁湯主之。 通過第277條、第373條，看做仲景治療下利的兩個(gè)案例，體現(xiàn)了辨陰陽的重要性，一個(gè)是太陰病下利，一個(gè)是陽明病下利，治法截然不同，大家可以想象，假若辨陰陽錯(cuò)誤了，治療還會(huì)有效嗎？ 臨床上，辨寒熱的一個(gè)關(guān)鍵就是問其口渴、是否欲飲、喜熱飲還是喜冷飲、飲后是否舒服。一個(gè)下利的患者，屬于里證，若口不渴、飲水不多、喜熱飲，說明沒有熱，那就是寒證、陰證，就是里陰證的太陰病，病機(jī)是以其臟有寒故也，治法是當(dāng)溫之，用方為四逆輩。反之，下利同時(shí)伴有口渴喜冷飲，則屬陽明病下利，常用芩連柏方證的白頭翁湯。 可見，仲景通過口渴與否辨寒熱，進(jìn)而辨陰陽，通過里證、陰證，確定了太陰病的診斷。用的就是六經(jīng)辨證體系。 太陰病的治法 太陰病的本質(zhì)是里的虛和寒，虛則補(bǔ)之、寒則溫之。治法是固定的。 虛，指的是正氣虛，正氣虛有陽虛、氣虛、津虛、血虛的不同，經(jīng)方體系下更強(qiáng)調(diào)是陽氣。所以《傷寒論》中虛的治法是補(bǔ)陽，寒的治法是溫陽散寒，殊途同歸，實(shí)際治法是一致的，是補(bǔ)陽、溫陽、散寒，具體用藥就是姜、桂、附、吳茱萸。、 陰病屬于里證，也有邪實(shí)在胃、在腸的情況。比如即使陰證的林黛玉，也可能會(huì)有不大便數(shù)日、腹脹、腹痛的情況，也需要攻下。只是林黛玉本身為陰證、陽虛，需要在攻下的同時(shí)配伍溫陽強(qiáng)壯的附子，就有了大黃、附子同用的大黃附子細(xì)辛湯方證，屬于下法+溫陽，針對的就是陰證的患者存在邪實(shí)的特殊情況；同樣，林黛玉也有吐法+溫陽的情況。 太陰病本身也可以存在著吐法和下法的機(jī)會(huì)，但是林黛玉本身是陰證，所以就合成了溫吐、溫下的治法。陽明病有三個(gè)治法：吐、下、清。太陰病嚴(yán)格說起來，有三個(gè)對應(yīng)治法，溫吐、溫下、溫，只是溫吐、溫下的機(jī)會(huì)相對少，更常用的治法是溫法，即溫陽。 溫陽就是扶正，所以后世有了扶陽學(xué)派。理解了陰陽，我們就能理解扶陽學(xué)派，針對的是六經(jīng)體系的陰證。所以學(xué)習(xí)扶陽學(xué)派最重要的是學(xué)他們?nèi)绾伪骊庩枴＿@就是扶陽學(xué)派開山祖師鄭欽安說的：醫(yī)學(xué)一途,不難于用藥,而難于識(shí)癥。亦不難于識(shí)癥,而難于識(shí)陰陽”；“發(fā)病損傷即有不同,總以陰陽兩字為主”。都是在強(qiáng)調(diào)辨陰陽的重要性。 c 黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才； 師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師； 師從全國名中醫(yī)龐國明教授； 師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。 2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。 擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。 崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
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