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芍藥甘草附子湯 59．大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。 60．下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。 第59條、第60條，在干姜附子湯條文當(dāng)中都提到過。這兩條條文理解起來都比較簡單，都是大下之后，再加上復(fù)發(fā)汗的錯誤治療，導(dǎo)致津液不足，津液是陽氣之載體，津液虛，就會陽氣虛，亡津液就是亡陽。主要表現(xiàn)為小便不利（小便難）、振寒（惡寒）、脈微細(xì)。小便不利、必振寒，與第20條的桂枝加附子湯的惡風(fēng)、小便難，病機(jī)類似，都是損傷津液陽氣的表現(xiàn)。 20．太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。 所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。怎么辦？辨陰陽，最終落實(shí)在辨虛實(shí)，陽證的時候正氣不虛，所以三陽證的治療側(cè)重于汗吐下三法祛邪，三陰證治療側(cè)重于扶正或扶正祛邪。勿治之就是不要再錯誤治療了，得小便利，必自愈。小便利說明津液恢復(fù)了，自然就疾病向愈了。 如果津液陽氣損傷不重，可等待機(jī)體功能自我恢復(fù)，如果津液陽氣虛弱明顯，就需要用上一些溫陽的藥物來幫助機(jī)體，比如四逆湯類方證治療，溫陽生津液。 68．發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。 芍藥 甘草各三兩，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片 右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。疑非仲景方。 發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，和第70條是一個意思。往往是過汗、大汗、不正確的發(fā)汗，損傷了陽氣津液，陷入于陰證，表現(xiàn)為陰證的惡寒的狀態(tài)，稱之為虛故也。 70．發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。 芍藥甘草附子湯的病機(jī)，也是一樣的。發(fā)汗，病不解。用發(fā)汗來治療，說明存在表證，為何病不解？原因比較多，如外邪里飲，不是單純表證，單純發(fā)汗是不解的，如第28條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是外邪里飲，就是發(fā)汗服桂枝湯而病不解。 28．服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。 桂枝湯方后注說：遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。第68條存在表證，但發(fā)汗力度過大，導(dǎo)致汗出過多，如水流離，津液陽氣損傷了。用芍藥甘草附子湯來反推，芍藥甘草養(yǎng)津液，附子甘草辛甘化陽，屬于陰陽兩虛。最大的可能，就是發(fā)汗力度過大，損傷津液和陽氣，一方面可能是表證解決了，但津液陽氣損傷的明顯，用芍藥甘草附子湯溫陽養(yǎng)陰生津液。條文只是說惡寒，沒有提到四逆、脈微細(xì)等情況，說明尚未達(dá)到四逆湯證的情況，這也是不用干姜，用芍藥替代干姜的意思。可以這么理解，津液虛、陽氣虛的時候，急迫則溫陽救逆，不急迫的陰陽雙補(bǔ)，如本方。 發(fā)汗病不解，惡寒者，虛故也。陷入于陰證。存在以下可能。1、如果表證依然存在，就是少陰病，用桂枝加附子湯方證；2、表證已解，那就是太陰病，津液陽氣虛損尚可，可靜養(yǎng)，待陽氣津液恢復(fù)，如59條的勿治之，得小便利，必自愈。3、無論表證已解或未解，只要處于亡津液亡陽氣，舍表救里，四逆湯治療。4、表證已解，津液虛損較四逆湯輕，可用芍藥甘草酸甘化陰、附子甘草辛甘化陽，用芍藥甘草附子湯。芍藥甘草湯是養(yǎng)津液的代表方，合入附子，就是陰陽雙補(bǔ)的代表方。把芍藥甘草附子湯的芍藥換成干姜，就是四逆湯。 附子湯（2條） 304．少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。 附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三兩 人參二兩 白術(shù)四兩 芍藥三兩 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 305．少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。 附子湯，我們常常把它和真武湯一起來作為對比來學(xué)習(xí)。附子湯的兩個條文是304條和305條。少陰病，病位在表的陰證，治法是溫陽發(fā)汗解表，比如用麻黃附子甘草湯或桂枝加附子湯，但是為什么本條，也是剛得少陰病，為何不解表呢？ 以方測證來看，附子湯是溫陽益氣養(yǎng)津液的，沒有解表發(fā)汗作用，所以是屬于太陰病的方證。其實(shí)更多的在于條文說的口中和、其背惡寒者， 口中和，就是沒有口干沒有口苦，口中無所苦的意思。口渴是陽證，不渴就是陰證。臨床中，也常把口中和當(dāng)做陰證的癥狀表現(xiàn)。 其背惡寒者，我們比較重視惡寒。四逆湯的四逆是手足寒，手足是離胸腹最遠(yuǎn)的位置，所以說厥深者寒亦深，厥冷過肘膝更重。但胸腹我們也常關(guān)注，如溫經(jīng)湯的婦人少腹寒，臨床上發(fā)現(xiàn)，宮寒的女性患者，多有小腹涼的癥狀。胸腹為陰，后背為陽，如果后背出現(xiàn)了惡寒，也說明人陽虛的癥狀相對比較重。脈沉也更多突出的是一個脈沉細(xì)弱無力的狀態(tài)。 我們把兩個條文合在一起，看做仲景的一個醫(yī)案。 少陰病，得之一二日，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，口中和，其背惡寒者，脈沉者，當(dāng)灸之，附子湯主之。 四診信息：少陰病，得之一二日，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，口中和，其背惡寒者，脈沉。 辨病位：身體痛，骨節(jié)痛，屬于表證。 辨病性：手足寒，口中和，其背惡寒者，脈沉，陰證。陰寒重證。 診斷：少陰病 治法：雖然少陰病得之一二日，應(yīng)當(dāng)溫陽解表發(fā)汗，但陽虛更重，不能發(fā)汗更傷陽氣津液，雖然沒有出現(xiàn)下利等里證表現(xiàn)，但仿照舍表救里的意思，護(hù)陽氣護(hù)津液，單純溫陽益氣生津液。 方證：附子湯 附子湯條文，屬于少陰病，表證未解，雖然沒有出現(xiàn)下利清谷等里證表現(xiàn)，但陽虛、津液損傷明顯，突出表現(xiàn)為其背惡寒、脈沉，即使是少陰病得之一二日，我們也不解表，從溫陽的角度，用附子湯溫陽益氣生津液來治療。因此，實(shí)際上我們把附子湯歸屬為太陰病范疇。 附子湯的方藥組成：附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三兩 人參二兩 白術(shù)四兩 芍藥三兩 附子湯方有附子、人參、茯苓，可以認(rèn)為是茯苓四逆湯去了干姜、甘草。 附子湯方有芍藥、附子，也可以認(rèn)為是芍藥甘草附子湯去了甘草。 不用甘草，說明病情相對急迫一些，避免甘草的甘緩。 附子溫陽，人參益氣，芍藥養(yǎng)陰。加了白術(shù)和茯苓，說明還存在水飲的問題。為什么加芍藥呢？芍藥甘草附子湯也提到了，存在著津液不足的這么一個情況，所以是三者的情況，既有陽虛津虛又有水飲，陽虛怎么造成的，那可能是發(fā)汗，下之后，損傷津液陽氣，陷入陰證，所以是三方面的矛盾，陽虛，津虛，同時又有水飲內(nèi)停的復(fù)雜病機(jī)。 在第174條桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯，方后注曰：三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳， 以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除。恰恰說明了白術(shù)是用來逐水氣的，所以附子湯的白術(shù)、茯苓用來逐水氣、祛飲的。附子湯方中有人參、白術(shù)、茯苓，再加甘草就是后世的四君子湯，但本方中不能單純的理解為人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，而是側(cè)重于逐水氣。附子湯類似于附子理中湯，附子理中湯往往存在下利的情況，下利就是寒性水飲的一個表現(xiàn)。 艾灸也是中醫(yī)的治療辦法，針灸，其實(shí)就是針刺和艾灸，是兩個治療方法。艾灸一方面利用艾葉的本身的溫?zé)嵝再|(zhì)，再加上點(diǎn)燃之后的溫?zé)醽碇委煟鸬綔仃柹⒑淖饔茫虼顺３Ｓ脕碇委熽幾C，不能用于陽證。在表證的時候，我們更多還是希望能夠由內(nèi)而外的發(fā)汗。用艾灸的辦法，雖然也能夠出汗，但還是類似于以火攻之，我們在表證篇的時候曾經(jīng)講過這個問題。所以表證一般也不用艾灸。從六經(jīng)來看，太陰病更適合艾灸。附子理中湯、附子湯都是太陰病方證，二方都是以附子、人參、白術(shù)為基礎(chǔ)，前者側(cè)重于溫陽益氣，加了干姜甘草，后者側(cè)重于利水、養(yǎng)陰，加了茯苓、芍藥。 附子湯方證，陽虛、陰寒更加明顯，在藥物治療的同時，也可以配合上艾灸來溫陽，簡便易行可操作。 總之，少陰病表證存在，但由于陽氣比較虛，陰寒更重，雖然沒有里證的下利清谷，但存在津液損傷急迫的病機(jī)，仿照舍表救里的治療思路，先不解表，單純溫陽益氣生津液。待陽氣恢復(fù)之后，再從少陰病論治。 真武湯（2條） 82．太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。 316．少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。 茯苓三兩 芍藥三兩 白術(shù)二兩 生姜三兩，切 附子一枚，炮，去皮，破八片 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。 上述三方芍藥甘草附子湯、附子湯、真武湯，都有附子+芍藥的配伍。通過上述三方都有附子和芍藥的配伍來看，都有陰陽雙補(bǔ)的意思。 真武湯是一個陽虛水飲，也被后世稱之為陽虛水泛，為什么還要用到芍藥呢？其實(shí)呢，就是從芍藥甘草附子湯的角度來看，應(yīng)該還是存在有津液不足的情況，所以真武湯、附子湯，都存在陽虛、津虛和水飲內(nèi)停的情況。附子湯陽虛的程度更重，所以要舍表，救津液陽氣，而真武湯的陽虛的程度相對還行，所以表里雙解，用生姜、附子溫陽發(fā)汗，來治療少陰表證。附子湯陽氣津液損傷的程度更重，所以連生姜也不用了。加入了人參，增強(qiáng)益氣健胃生津液，這是二方的鑒別。 從條文來看，第82條，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，都是水飲所致，水飲凌心則悸，射肺則咳，水飲波及于胃則心下悸，水飲上逆則頭眩、振振欲擗地。因此實(shí)際上是一個表里合病，外邪里飲的情況。所以發(fā)汗、汗出不解。在講小青龍湯的時候，提出外邪里飲一定要表里雙解，否則單純解表，不但表不解，仍發(fā)熱，同時激動里飲，變證百出，如本條。 而且發(fā)汗也傷了陽氣，陷入于陰證，就形成了陰證的外邪里飲，即少陰太陰合病，用真武湯來溫陽解表，兼以溫陽化飲。 第316條，少陰病，病位在表的陰證，出現(xiàn)了腹痛、小便不利、自下利，合并了一個里證太陰病水飲，這也是一個少陰太陰合病、外邪里飲的情況。水飲的癥狀復(fù)雜，水飲射肺則咳，影響到二便則大小便異常，波及到胃則嘔。用真武湯來表里雙解，治療陰證的外邪里飲，即少陰太陰合病的外邪里飲。 其人或咳……真武湯主之。原來真武湯也能夠治療咳嗽。為什么呢？ 因?yàn)楸緱l咳嗽的病機(jī)是水飲所致，真武湯只是溫陽化飲，水飲祛了，自然就不咳嗽了，所以用真武湯是不治咳而咳自止，臨床上我們要關(guān)注于癥狀背后的病機(jī)，也就是辨證，辨證論治即可，而不是根據(jù)癥狀去加所謂的專科用藥。不能說因?yàn)橛锌人裕覀兙图由弦恍┲箍鹊乃幬铮且业娇人员澈蟮牟C(jī)，要辨證去論治。 在表證篇的時候，提到過傷寒論中具有發(fā)汗作用的藥物，分別是麻黃、桂枝、葛根、生姜、蔥白。生姜除了溫胃化飲降逆止嘔，別忘了生姜的解表發(fā)汗作用。因此真武湯生姜、附子溫陽解表治療少陰，白術(shù)、茯苓、附子溫陽化飲治療太陰水飲，芍藥、附子溫陽養(yǎng)陰，所以真武湯是少陰太陰合病。 理解了生姜的發(fā)汗解表，就不難理解第28條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證，為何去桂？因?yàn)橐呀?jīng)服桂枝湯、或下之，傷了津液陽氣，不應(yīng)該再發(fā)汗。所以去了桂枝。但表證依然存在，所以用生姜來微微發(fā)汗解表而不傷津液。因此第28條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證不是去芍，而是去桂。 28．服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。 附子湯陽虛程度更重，側(cè)重于補(bǔ)，不解表。真武湯陽虛相對輕，水飲更重，存在表證（水泛在表、四肢水腫）。真武湯有解表作用，溫陽解表兼以溫陽化飲。 實(shí)際上，上述三方，都是太陰病陽虛，兼有陰虛，但并未出現(xiàn)下利清谷、四肢厥逆、脈微細(xì)欲絕的急迫情況，所以陽虛相對于四逆湯為輕，并不是十分急迫，可用芍藥甘草附子湯陰陽雙補(bǔ)、可用附子湯溫陽益氣養(yǎng)津液利水、可用真武湯表里雙解。但一旦出現(xiàn)了四肢厥逆、脈微細(xì)欲絕的急迫情況，還是要以存陽氣為核心，單刀直入，用四逆湯回陽救逆。 黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才； 師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師； 師從全國名中醫(yī)龐國明教授； 師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。 2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
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