鼓樓經(jīng)驗(yàn)11 王軼教授：分化型胃早癌內(nèi)鏡診治

胃癌是消化道最為常見的惡性腫瘤，而東亞地區(qū)則是全世界胃癌發(fā)病率最高的地區(qū)之一。由于我國(guó)人口眾多，因此每年新發(fā)胃癌病例數(shù)居全球之冠。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡篩查的進(jìn)一步普及以及幽門螺桿菌的根除治療使得胃癌的發(fā)病率較前有所下降，但是，作為消化內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)于早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)仍然需要保持高度的敏感性。努力提升自己的內(nèi)鏡篩查水平，降低胃癌的發(fā)病率和死亡率是當(dāng)代消化內(nèi)鏡醫(yī)師的重要使命。本次學(xué)習(xí)主要向大家介紹早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)以及內(nèi)鏡治療適應(yīng)證。

正常的胃黏膜腺體主要由三部分構(gòu)成，分別是賁門腺、胃體腺和幽門腺。其中賁門腺分布于賁門齒狀線周圍2cm范圍內(nèi)，胃體腺分布于胃底穹窿部和胃體大彎側(cè)，而幽門腺分布于胃竇區(qū)域。典型的胃體腺放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腺窩樣改變，如同蜂巢狀。而幽門腺表現(xiàn)為絨毛狀改變，腺體開口位于隱窩邊緣上皮之間。典型的腸化黏膜具有亮藍(lán)脊（LBC）改變，LBC是位于腸化黏膜隱窩邊緣旁的藍(lán)色熒光物質(zhì)，可以通過(guò)LBC是否存在鑒別腸化黏膜和早期胃癌。

胃體腺分布的區(qū)域占據(jù)了胃內(nèi)黏膜大部分的區(qū)域，而幽門腺則局限于胃竇部。在胃體腺和幽門腺相交匯的區(qū)域稱為混雜帶，位于胃體大彎側(cè)大F線和小f線之間，是早癌的好發(fā)部位。另外胃內(nèi)賁門下靠近胃體后壁以及胃竇和胃角的黏膜區(qū)域均是胃癌的好發(fā)部位。因此，上述部位是內(nèi)鏡醫(yī)師在日常胃鏡檢查過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注的區(qū)域。特別是上述區(qū)域在出現(xiàn)隆起、凹陷以及色調(diào)改變時(shí)需要給予重點(diǎn)關(guān)注。

胃癌的病理學(xué)分型WHO標(biāo)準(zhǔn)和日本的病理標(biāo)準(zhǔn)具有細(xì)微的差異，主要體現(xiàn)在日本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于未分化癌和特殊類型胃癌提供了更加細(xì)致的分型。在日本分型標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中羅列了更多的特殊類型胃癌，并且將低分化腺癌分為實(shí)體型（poor1）和非實(shí)體型（poor2）。另外，日本的病理分型標(biāo)準(zhǔn)中沒有癌前病變的概念，不存在低瘤和高瘤的診斷。而WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于癌前病變可以根據(jù)細(xì)胞異形度的高低分為低度上皮內(nèi)瘤變和高度上皮內(nèi)瘤變。許多WHO診斷為低瘤的患者按照日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)甚至可以直接診斷為tub1的高分化腺癌，因?yàn)槿毡镜脑\斷標(biāo)準(zhǔn)中不僅包括細(xì)胞異形度還納入了結(jié)構(gòu)異形度，這是需要引起注意的。

與日韓不同，中國(guó)大陸地區(qū)賁門癌發(fā)生率較高，日韓的賁門癌占全部胃癌的比率僅為2.2%和4.5%，而大陸地區(qū)的賁門癌占比則高達(dá)29.9%。因此，針對(duì)東亞地區(qū)不同民族間的賁門癌發(fā)生率不同，需要引起足夠的重視，特別是中國(guó)大陸地區(qū)對(duì)于賁門癌的內(nèi)鏡診斷需要給予更多的關(guān)注，避免因?yàn)橛^察不仔細(xì)導(dǎo)致的漏診。

針對(duì)早期胃癌的診斷，日本學(xué)者八尾建史提出的“VS分型理論”提供了一個(gè)比較容易掌握的內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn)，比較適用于初學(xué)者。“VS分型理論”認(rèn)為，早期胃癌診斷的3個(gè)要素分別為：邊界、微血管改變和微結(jié)構(gòu)改變，其中任意2條符合即可診斷為早期胃癌。

但是對(duì)于未分化早期胃癌的診斷，“VS分型理論”稍顯欠缺。因?yàn)樵谖捶只┊?dāng)中，部分病變的邊界難以確認(rèn)，或者僅僅能夠觀察到微血管結(jié)構(gòu)的改變。甚至部分復(fù)雜腸化的黏膜都可以觀察到邊界和微結(jié)構(gòu)的改變。因此對(duì)于“VS分型理論”，許多學(xué)者也提供了相應(yīng)的補(bǔ)充。

日本學(xué)者八木一芳教授根據(jù)微血管形態(tài)的改變提出的早期分化型胃癌特有的mesh pattern樣血管和loop pattern樣血管對(duì)于進(jìn)階期的內(nèi)鏡醫(yī)師則需要認(rèn)真學(xué)習(xí)。Mesh pattern多出現(xiàn)于胃體腺分布的區(qū)域；而loop pattern多位于幽門腺分布的區(qū)域。我們推測(cè)，可能與這兩個(gè)區(qū)域原始腺體的形態(tài)相關(guān)。因?yàn)槲阁w腺在放大內(nèi)鏡下觀察時(shí)呈現(xiàn)的就是蜂窩樣的結(jié)構(gòu)，和mesh pattern表現(xiàn)出現(xiàn)的網(wǎng)格狀血管相類似。我們提供的典型病例顯示的網(wǎng)格狀血管是高分化腺癌的典型表現(xiàn)。通過(guò)醋酸噴灑后可見網(wǎng)格狀血管圍繞的腺體內(nèi)點(diǎn)狀的腺體開口。

與周圍背景黏膜相比，分化型胃癌胃血管形態(tài)變化主要體現(xiàn)以下幾點(diǎn)：擴(kuò)張、扭曲、成角、管徑的陡變以及分布區(qū)域血管密度的改變。

擴(kuò)張的微血管管徑至少是周圍的微血管管徑2倍及以上的陡然變化，單根的微血管管徑不一，粗者為細(xì)者的2倍或者以上，系病變區(qū)域單根血管自身的比較。病變區(qū)域內(nèi)白區(qū)中的血管向任意方向扭曲改變血管的走行方向，使得病變區(qū)域內(nèi)的血管在形態(tài)上呈現(xiàn)出多樣性，排列規(guī)則及排列方向等出現(xiàn)明顯差異性變化。血管密度的改變，系同周圍背景黏膜間的血管進(jìn)行比較，在高分化腺癌時(shí)呈現(xiàn)出密集排列的袢狀血管，在未分化癌時(shí)出現(xiàn)血管的缺失、破碎等微小形態(tài)上的改變。

患者女性，67歲，因上腹部不適1月就診，外院胃鏡檢查提示胃體大彎側(cè)糜爛，活檢病理提示低度上皮內(nèi)瘤變。進(jìn)一步胃鏡精查提示胃體大彎側(cè)一處Ⅱc型病變，靛胭脂染色顯示病變界限清晰，NBI+ME提示典型的mesh pattern樣血管。內(nèi)鏡精查提示胃體病變?yōu)榈湫偷膖ub1分化型胃癌。

2021年日本消化內(nèi)視鏡協(xié)會(huì)和日本胃癌協(xié)會(huì)共同修訂了早期胃癌ESD/EMR治療指南。新的指南將原本屬于擴(kuò)大適應(yīng)證的部分均納入了絕對(duì)適應(yīng)證：即無(wú)論腫瘤直徑大小是否超過(guò)2cm，只要沒有合并潰瘍存在，均屬于內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；而小于2cm的未分化也屬于內(nèi)鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證；合并潰瘍的患者直徑小于3cm也屬于內(nèi)鏡治療的據(jù)對(duì)適應(yīng)證。新的指南中取消了相對(duì)適應(yīng)證部分。隨著隨訪數(shù)據(jù)的積累今后會(huì)有越來(lái)越多的早期胃癌患者被納入治療內(nèi)鏡的適應(yīng)證。