早期胃癌內鏡診斷詳解篇(1)

Albertls27zycx 2019-08-30

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概述

在日本，早期發現和早期治療胃癌以降低死亡率的策略已被廣泛實施。為了發現早期胃癌，進行了大量的關于內鏡檢查方法的系統性教育。如果用常規的白光成像檢測出胃癌的可疑病灶，通常的后續方法是采用圖像增強內鏡檢查（帶放大或不放大）詳細鑒別診斷癌和非癌病變。對于組織學診斷為癌癥的病變，內鏡醫師在治療前進行詳細檢查以確定（1）組織學類型，（2）腫瘤大小，（3）有無潰瘍或瘢痕，以及（4）浸潤深度以確定治療適應癥，即內鏡或外科手術。關于腫瘤的大小，為了確定切除線，應該精確地確定病變的邊界。最近，結合血清幽門螺桿菌抗體和胃蛋白酶原檢查的ABC法被推薦為胃癌篩查的一部分，該方法涉及胃癌的風險分層。

介紹

胃癌的發病率近年來一直在下降，但它仍然是全世界第五大常見癌癥，也是第三大癌癥死亡原因。日本是發病率最高的國家之一，男女的年齡標準化比率分別為45. 7和16. 5[1].因此，在日本，多年來一直在努力對早期胃癌進行診斷。1962年，日本胃腸內鏡學會將早期胃癌定義為不論有無淋巴結轉移，均局限于黏膜或黏膜下癌。這個定義是基于這樣一個事實，即早期胃癌有一個良好的預后，術后5年生存率≥95 %[3].淋巴結轉移率低是導致EGC患者獲得良好預后的原因之一。在10-20%的EGC病例中發現了淋巴結轉移，但70%的轉移只局限在局部淋巴結[4]，因此通過胃切除和淋巴結掃除達到根治。

為了降低日本的胃癌死亡率，早在20世紀60年代就開始使用鋇劑造影術的以人口為基礎的篩查項目，并在全國范圍內推廣。由于對過度診斷的擔心，多年來，內鏡檢查一直不被推薦作為以人群為基礎的篩查方法[5].然而，日本和韓國隊列研究的結果證實了內鏡篩查對降低胃癌死亡率的有效性[6-8]；因此，《日本胃癌篩查指南》（2014年版）最終建議每2-3年對50歲以上的人進行內鏡檢查[9].在這一時期，許多研究都在分析早期胃癌的形態學特征的X線片與組織學所看到的手術標本進行比較。近年來，隨著高分辨率電視內鏡的引入，以相似的方式對內鏡的形態學特征和組織學表現之間的聯系進行了更詳細的研究。由于循證醫學的概念在過去并不十分明確，這些調查的證據水平不高。然而，這些研究是以日本內鏡醫師的極大熱情進行的，并且這些知識和技術已經在日本內鏡實踐中長期整合。雖然日本正在進行基于人口的篩查，并在大約5000名患者中發現胃癌，但這個數字僅占全日本胃癌患者的4%[10].盡管進行了人口篩查，但仍有超過80%的患者通過醫院、門診診所或個人健康檢查中的常規內鏡檢查發現了早期胃癌[11].

此外，內鏡黏膜下剝離（ESD）技術的發展改變了內鏡診斷早期胃癌的進程。過去，只有無潰瘍或疤痕的小病灶可采用內鏡黏膜切除術（EMR）。然而，ESD使我們能夠切除大的病變或潰瘍性疤痕，擴大內鏡切除的適應癥[12,13]。因此，內鏡切除被確定為治療EGC的標準方法之一，從生活質量的角度來看，早期發現是最重要的。此外，為了對ESD進行預處理評估，需要進行詳細的檢查以確定腫瘤范圍（大小）、組織學類型和深度以及有無潰瘍或疤痕。除了基于的圖像增強內鏡(IEE)、色素內鏡(chromoendoscopy)、基于設備的IEE，如窄帶成像(NBI)、藍光激光成像(BLI)、iScan等，以及放大內鏡等，目前已應用于臨床實踐中，提高了早期胃癌的內鏡診斷。

早期胃癌的發現

如果在檢查后1年內漏診胃癌的病例被定義為假陰性結果，日本實踐中內鏡篩查的診斷準確率為85%-95%；如果在3年內發現的胃癌病例被定義為假陰性，其敏感度為75-90%[16,17]。漏診的原因可能包括內鏡檢查方法（技術）和經驗（知識）不足[18].因此，為了有效地檢測EGC，有必要在適當準備的情況下，使用黏液溶解劑和消泡劑進行系統的篩查，并了解胃癌的特征[19,20]。

檢查前準備

黏附在黏膜表面的泡沫和粘液會阻礙內鏡觀察，導致較小的黏膜變化被忽視。為提高黏膜的可見度，在內窺鏡檢查前將水、黏液溶解劑和消泡劑的混合物（100毫升水鏈蛋白酶顆粒西甲硅油）。在兩個隨機對照研究中，用消泡劑能改善黏膜能見度[21,22]。活動的蠕動干擾內鏡檢查。因此，術前應肌注抗膽堿能藥物（654-2）.

檢查方法

胃癌的標準內鏡檢查方法是白光內鏡，目前沒有明確的證據表明IEE如NBI、BLI、LCI、AFI等比WLE更有利。八尾教授統一和簡化了胃的觀察途徑，提出了系統的胃篩方案（SSS）圖2 [18].在這種方法中，四至三個象限方向（前壁、后壁、大彎和小彎）在中上部、下體和胃竇被檢查和記錄。

圖1 SSS方法

早期胃癌有時被胃潴留和黏膜表面的黏液所遮蓋。此外，如果空氣注入不夠，皺襞了體大彎處的病變而被忽略[18,19]。因此，大力清潔胃黏膜，充分吸入胃液，以及通過充分的空氣注入充分擴張胃腔是非常重要的，以避免漏診早期胃癌（圖2）。

圖2 進入胃內（a），抽吸液體（ b ），清洗表面的黏液（ c ），加上空氣吹入足夠的空氣，可充分觀察到IIb型未分化早期胃癌（黑箭頭d ）。

發現可疑病灶

為了鑒別EGC的可疑病變，有必要了解EGC的特征性表現。上皮性腫瘤的主要特征是：（1）異常生長和（2）腫瘤細胞粘附。腫瘤組織一般由上皮和間質組成。間質的異常生長，包括血管，表現為顏色不規則（發白或微紅），上皮的異常生長表現為病變表面不規則（隆起或凹陷）（圖3a）。由于癌細胞的持續生長，在病灶和周圍粘膜之間形成一條分界線（圖3b）。

因此，白光內鏡對EGC的診斷標準為：（1）顏色不規則（褪色或淡紅色），（2）表面不規則性（隆起或凹陷），有分界線的存在[27,28]。如果病變符合（1）和（3），或（2）和（3）的標準，則診斷EGC（圖3c）。

圖3可疑病灶的特征性發現。腫瘤組織不規則生長，上皮不規則生長呈不規則形狀，間質組織呈不規則（a，c）。上皮瘤細胞互相粘附形成在黏膜（b，c）之間有一條分界線（上皮前部，b，c為黑色箭頭）。

此外，如果病變的顏色和表面與周圍黏膜相似，EGC的血管網消失可能是EGC的可疑發現（圖4a）。自發性黏膜出血也可以作為檢測EGC的線索（圖4b）。雖然可見于良性疾病，但是如果發現作為一個單一孤立的病變，早期癌要強列懷疑，而它是多發或有對稱分布少懷疑（圖5）。

圖4 當病變的顏色和形態與周圍黏膜相似時，背景血管網消失（黑箭頭a）或自發性出血（黑箭頭b）可能是發現可疑病變的線索。

圖5 多發病變發現提示良性病變。多發性紅色凹陷為胃糜爛（a），多發白斑為腸上皮化生（b）。

色素內鏡

在染色內鏡檢查中，0.05-0.2%靛胭脂通過鉗道直接噴灑或用噴灑導管噴灑[29]，靛胭脂的顏色和它的解剖結構和顏色有助于評價病變及其周圍黏膜的特性（圖6）。色素內鏡的EGC的診斷標準與白光內鏡相同：（1）顏色不規則（白色或淡紅色），（2）表面不規則性（升高或凹陷），界線的存在。尤其是色素內鏡，可勾勒出病變的邊界。如果病灶邊緣（界線）光滑，且病變呈對稱的圓形或橢圓形，則可能是非癌性的。癌樣病變的界限不規則，常表現為蟲蛀蝕或浸潤（圖7）[40]表面形態不規則。

圖6 靛胭脂染色法胃體（a）內可見紅色隆起性病變。靛胭脂染色內鏡下，病變的形態學特征變得明顯（b）。病灶在口側面呈扁平狀延伸（黃色箭頭b）。胃角前壁(c)可見一淡紅色的小區域。色素內鏡檢查顯示在紅色區域周圍有淺的凹陷區（黃色箭頭d）。

圖7 色素內鏡中癌和非癌性病變的特征。非癌性病變邊緣規則，表面結構規則而均勻，癌變邊緣不規則，表面結構不規則。

M-NBI診斷

NBI加放大內鏡檢查黏膜微血管和微表面結構。八尾等人提出了M-NBI的VS分類系統[30].VS分類系統包括解剖學術語，將內鏡表現與組織學表現聯系起來（表1）。在這個系統中，微血管和微表面結構被分為規則、不規則或無（圖8）。在VS分類系統中，高度異型增生或EGC的標準是：（1）不規則微血管結構，（2）不規則的微表面結構，（3）存在分界線。診斷EGC的依據是病變有分界線加不規則的微血管/不規則微表面結構。此外，八尾等人描述了“血管和表面不一致”的發現，即不規則的血管無論上皮結構如何延伸是腺癌的特異性征象[31].