汪悅教授運用風藥治療痹證經驗探析

本文內容摘自國家正規醫學圖書、雜志、報刊等，文底有具體來源出處。文章標題為原標題、文中內容提取。無絲毫夸大、誘惑、違背客觀事實的文字、圖片、視頻等內容，無絲毫惡意煽動、混淆、誤導用戶等內容。一切均為原文展現，追求真實、可靠、權威。可根據來源出處去查原文件，看是否一致。

汪悅教授出生于中醫世家，至今躬耕杏林三十余載，現擔任江蘇省中醫院副院長、主任中醫師、博士研究生導師，臨床經驗豐富，尤擅治療痹證。筆者有幸跟隨汪師臨證學習，觀察到其善于運用麻黃、防風、秦艽等風藥治療痹證，現概述其用藥經驗，并舉驗案說明如下。

1風邪、濕邪常致痹：

痹證是以肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、酸楚、重著、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形及活動障礙為主要表現的病證。西醫學中風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風、強直性脊柱炎、骨性關節炎等均屬于“痹證”范疇。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”首次提出痹證的發生與風、寒、濕三種邪氣關系密切。

汪師認為，在上述三種邪氣之中，“風邪”與“濕邪”又占據主導地位。風善行而數變，致病急、變化多。風氣傷人，初犯衛表，失于外解，則易內傳而傷及經絡筋骨；此外，風為百病之長、病因之首，容易與“六淫”之中其他幾種邪氣相兼為患，風邪夾寒夾濕，流注于經脈肌骨，則可發為痹證。濕邪有黏滯、重濁、易阻滯氣機的特點。

臨床上許多風濕免疫病有纏綿難愈的特點，與“濕邪常可致痹”的觀點相符合。張仲景強調濕邪是導致痹證的主要病因，《金匱要略》中多有因濕邪所致痹痛的論述，如“太陽病，關節疼痛而熱，脈沉而細者，此名濕痹”等。朱震等通過文獻檢索總結類風濕性關節炎的中醫證素分布，根據單一證素支持度分布的統計數據，“濕”的支持度高達94.23%，位居第一。

2風藥功效談：

風藥的概念首見于《脾胃論》。李東垣繼承其師張元素“藥類法象”理論，并將《醫學啟源》中歸于“風升生”門下、具有“味之薄者，陰之小陽，味薄則通”特點的20味藥稱作“風藥”，分別是防風、羌活、升麻、柴胡、葛根、細辛、白芷、牛蒡子、藁本、蔓荊子、麻黃、荊芥、薄荷、威靈仙、獨活、秦艽、桔梗、前胡、川芎、天麻。針對濕性黏滯、閉阻經絡導致的痹癥，李東垣妙用風藥輕而善行之性以制黏著之濕邪，由此開啟了使用風藥治療痹證的先河。汪師將古今醫家選用風藥治療痹證的理論依據歸納總結為以下三點。

2.1風藥輕靈、升浮，善散風邪：《醫學啟源》以“風升生”作為此類藥物的共同特征，說明風藥具有味薄、輕清，主上升發散的特點，其法象為春天風上浮發散，故都具有升散外達之功。筆者查閱2015版《中華人民共和國藥典》，發現李東垣提出的20味風藥中除天麻味甘外，其余19種藥物均有辛之藥味；在藥物的趨向性方面，大多數風藥趨向升浮，少數有雙重趨向，沒有趨向沉降的藥物。風藥辛散升浮之性、疏表散風之力由此可見一斑。

2.2風藥多辛溫，燥濕效宏：《素問·陰陽應象大論》云：“濕傷肉，風勝濕……”廖曉紅等認為，這是由五行理論推而知之，風在五行中屬木，濕屬土，木能克土，故風能勝濕。而“風勝濕”的依據還來自于自然界，潮濕處多無風，有風之處多無濕，故風能燥濕、風能散濕、風能勝濕。李東垣在內經理論的基礎之上提出“風藥能勝濕”，并創制羌活勝濕湯，治療風濕犯表之痹證，此方用到羌活等六味風藥，以祛在表風濕之邪。明代趙獻可認同李氏觀點，《醫貫》曰：“夫濕淫從外而入里，若用淡滲之劑以除之，是降之又降，乃復益其陰，而重竭其陽……古用升陽風藥即痊。”兩位醫家的論述并非沒有理論依據，風藥大多辛溫而燥，與其他風藥相比，秦艽燥性略遜，是風藥中的潤劑。張真全則從“風藥可助脾勝濕”的角度分析風藥勝濕的機理，他認為風藥辛散，順肝之性，可散肝疏脾，令脾運得健，亦使水濕之邪得除。此外，許多風藥都有發汗的作用，如麻黃、羌活、防風等，能夠使位于體表的水濕隨汗而出，濕去則痹證自除。

2.3風藥可疏達肝性，暢通氣血：《素問·陰陽應象大論》云：“神在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝。”由此闡明了風氣通于肝，而風藥應風木之象，具少陽春生之氣，有暢達氣機，開通郁結，順肝升散調達之性的特征，肝主筋，司疏泄之職，若肝氣郁結，則氣滯無力行血，瘀血阻于經絡、筋骨則痹痛加劇。風藥味辛而能開通郁結、疏達肝氣，可以暢氣行而助血行，行散血絡瘀滯。汪師臨證喜用川芎配合其他活血化瘀藥治療痹證痛甚、瘀象明顯者，每獲良效，便是取川芎主人肝經，行氣開郁、活血止痛之功。

3臨證用藥韜略：

3.1臨證選藥，一藥多用求精準：汪師認為，雖然痹證的病機總屬風、寒、濕邪氣痕阻肢體經絡，但臨證時仍需辨明病性寒熱、證候虛實、邪氣偏盛、病位深淺，并根據證候的不同選用有針對性的藥物進行治療。病程有新久，疾病初起時，邪氣偏盛而正氣未衰，應當祛邪通絡以止痛，若為行痹，風邪偏盛，證見游走性疼痛，痛無定處者，常以防風、白芷等走竄搜風以定痛；若為痛痹，寒邪偏盛，痛處固定，疼痛劇烈，得溫則減者，常以辛溫之風藥如麻黃、細辛等，發散風寒之邪；若為著痹，濕邪偏盛，身體困重，肌肉酸楚，肢體有浮腫者，常以羌活、獨活等藥物配合化濕之品。痹證曰久，正虛邪戀，呈虛實夾雜之候，則需根據病情輕重，另立治法，配合消瘀化痰、通絡止痛之品，切不可妄投風藥，以避免徒耗正氣。雖說痹證多為風濕夾寒，然而臨床上風濕熱痹亦不少見，證見肢體關節疼痛、發熱、局部紅腫者，須選用性平、功擅清風濕熱之秦艽，再配合性偏寒涼兼可散風之品，如銀花、連翹、豨薟草、海桐皮等。此外，汪師強調根據痹痛所在部位的不同選用不同風藥，痛在上肢者，選用羌活、葛根；痛在下肢者，選用獨活；全身經脈酸痛，或痛及上下肢多關節者，選用威靈仙。風邪易襲陽位，若風寒濕痹阻于頭面部經絡，引起頭痛，宜選用有“血中氣藥”之稱的川芎，再配合引經藥，止痛效果更佳，痛在枕骨周圍，連及項背者，為邪在太陽，宜加用羌活；痛在前額及眉棱骨處者，為邪在陽明，宜加用白芷；痛在頭部兩側，連及耳、目內眥者，為邪在少陽，宜加用柴胡；痛在巔頂者，為厥陰頭痛，宜加用藁本。

3.2常用配伍，巧妙合法祛風濕：

3.2.1風藥配伍祛濕藥：濕邪具有重濁、粘滯的特性，其性頑固，難以根除。汪師認為，以風藥配伍祛濕之品，使燥濕諸藥得風藥相助而增強祛濕之效，能夠達到良好的化濕邪、通經絡、止痹痛的效果，如以防風配伍漢防己，前者功擅祛風除濕，后者利水消腫效佳，二藥同用，共奏散風行水、通絡止痛之功，適用于風濕痹痛重證，證見關節腫痛、頭身困重者；又如以羌活、獨活配伍蒼術，同時針對在表與在里的濕邪，適用于外感濕邪日久，人里困厄脾陽，脾失健運生內濕，證見全身肌肉酸疼之痹證。

3.2.2風藥配伍化瘀藥：汪師臨證常以養血活血化瘀諸方藥配伍風藥，其原因有以下兩點，第一是“治風先治血，血行風自滅第二則是久痹多瘀，活血化瘀的方法應當貫穿于痹證治療的始終，因此運用活血逐瘀之“血藥”得風藥暢氣行血之力相助，能夠起到活血祛風之良效，如以川牛膝、郁金、片姜黃、雞血藤等活血止痛藥物配伍川芎、防風等，行氣活血、化瘀止痛。如痛在四肢，可首選雞血藤，功擅活血補血，又因其為“枝藤類藥”有舒筋活絡之良效。汪師治療類風濕性關節炎的驗方“加減痛風方”中，就以麻黃、防風、威靈仙、桂枝等藥佐以雞血藤、桃仁、紅花等，融怯風^散寒與化瘀通絡之法為一體，治療本病后期關節僵硬畸形者尤為適宜。若為痹證血瘀氣滯較重，證見疼痛明顯，刺痛，拒按，夜間加重者，常投地鱉蟲、乳香、沒藥等活血逐瘀止痛之力較強之品配伍川芎，行氣活血、逐瘀通經以止痛。

3.2.5風藥配伍溫陽藥：痹證偏于寒者居多，不僅因為風寒濕三邪的侵襲，也應當責之于陽氣不能溫煦關節經脈。名老中醫汪履秋教授提出“勞苦傷陽，優裕傷陰”，近年來人民生活得到改善，陽氣不足之證日益減少，因此汪師認為一味補陽不可取，應當以通陽為要。風藥流動周身，配伍溫陽藥能夠推動陽氣到達各處筋骨肌肉、四肢末節。臨證常用鹿角膠、淫羊藿等溫陽藥溫腎中陽氣，又配伍麻黃、防風等風藥以及桂枝等，收效甚佳。

3.2.6風藥配伍其他藥物：汪師臨床亦常用化痰藥配伍風藥。濕聚成痰，故久痹多夾痰濁，以風藥配伍化痰藥，可增其化痰通絡之力。如臨證治療強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)陽虛寒凝證時，汪師常選用陽和湯化裁，以白芥子配伍麻黃，前者化痰力強，可祛皮里膜外之痰，后者辛溫散寒、宣通經絡，兩藥合用，共奏化痰通絡之功。風藥與息風止痙藥亦為常用搭配。外風襲表，若正氣不足或失治誤治，常可引動內風。汪師認為，治風應當既祛外風，又兼顧內風，如運用小劑量全蝎、蜈蚣等蟲類藥搜風通絡，配伍防風等祛在表之風邪，治療游走性劇烈疼痛。此外，若為風毒侵襲，關節筋骨紅腫熱痛較甚，僅以輕靈、和緩之風藥，恐難外祛風毒，此時須配伍露蜂房祛風攻毒止痛。

3.3結合藥理，辨病用藥顯良效：汪師強調，治療痹癥時須以辨證論治為主，并結合辨病指導用藥，才能取得滿意療效。如臨證治療骨關節炎骨質增生，伴見行動不利者，多用威靈仙通達經絡、祛風止痛。馬勇等通過體外培養兔膝關節軟骨細胞，觀察威靈仙對其增殖及轉化生長因子-P，mRNA表達的影響，結果表明威靈仙具有促軟骨細胞增殖分化的作用。又如汪師臨證治療類風濕性關節炎，多在辨證選方的基礎上加用性平之秦艽。龍啟才等研究推測秦艽治療類風濕性關節炎可能主要通過抑制體液免疫。薩可佳研究表明，秦艽中龍膽苦疳對肝損傷有一定的對抗作用。由于類風濕性關節炎患者多需要長期服用甲氨蝶呤，可能因此造成肝損傷，故對于該類患者，使用秦究可以起到一舉兩得的作用。

4驗案舉隅：

李某，女，26歲，因“腹股溝間斷疼痛3年余”于2019年1月8日初診。患者3年余前無誘因下出現髖關節疼痛，至當地就診，查類風濕因子未見異常，癥狀自行緩解，后患者癥情反復，均能自行緩解。2018年8月患者出現右側腹股溝處疼痛，持續不解，至宿遷市第一人民醫院住院，考慮脊柱關節炎，予“锝亞甲基二磷酸鹽注射液、柳氮磺吡啶腸溶片、塞來昔布膠囊”治療后好轉。出院后患者因胃脘部不適，未規律服藥，近來患者癥情加重，當地建議予生物制劑治療，患者因費用較高而拒絕。現患者為求進一步治療至我院就診。刻下：右側髖關節疼痛明顯，行走困難，雙足跟疼痛，麻木，怕風怕冷，自汗盜汗，口稍干，咽中有痰，無咳嗽，胃脘部無明顯疼痛，偶有噯氣，咽癢，納寐可，尿頻，尿急，無明顯尿痛，大便稍干，日行一次，舌紅苔黃膩，脈細弦。輔助檢查：免疫球蛋白、補體、類風濕因子、人類白細胞抗原-B27(humanleukocyteantigen-B27，HLA-B27)均無異常。髖關節磁共振成像(mag-neticresonanceimaging，MRI)7K兩側髓關節腔少量積液。中醫診斷：痹證(骨痹），辨證屬正虛邪實、腎陽不足、痰濕痹阻，治擬溫陽益腎、祛風勝濕、通絡止痛。處方：鹿角霜10g，麻黃6g，桂枝10g，白芥子10g，黃柏10g，青風藤15g，全蝎3g，郁金10g，川牛膝15g，白茅根15g，制半夏10g，獨活10g，秦艽10g，防風10g，防己10g，川芎10g，熟地15g，銀花10g，虎杖15g，糯稻根20g，炙甘草3g。共14劑，日1劑，水煎后早晚分服。

2019年1月22日復診。服藥后右側腹股溝疼痛明顯好轉，運動后稍加重，雙足跟不痛，余關節可，怕冷，大便1~2次/日，不成形，小便黃，舌淡苔白，脈細數，月經量少，末次月經日期2019年1月12日。原方去糯稻根、川芎、白茅根，加蒼術10g。再進28劑，服法同前。

2019年2月19日三診。訴腹股溝及足跟疼痛不顯，近日受涼后腰背及左側大腿根處酸痛，疲倦乏力，時有燥熱，夜間盜汗，怕冷，大便日二行、質稀，舌淡紅，苔黃膩，脈細弦，月經量少，情緒抑郁易急躁。原方去黃柏、白芥子，加木瓜10g，陳皮6g，生黃芪15g。再進28劑，服法同前。隨訪至2019年7月，得知患者證情穩定，腹股溝及足跟疼痛已明顯緩解，不影響日常生活。偶有下半身游走性疼痛，久站稍有腿酸，稍有怕冷。病情向愈。

按：本例患者髖關節間斷疼痛3年余，癥情反復，其因先天稟賦不足而發病，是為本虛；又來診時癥情加重，疼痛劇烈，怕風怕冷，考慮外感風、寒、濕之邪再度誘發，是為標實，故該患者辨證總屬本虛標實，故治療當標本兼治，以治標止痛為先，故處方使用獨活、秦艽、防風等風藥祛風除濕，配合麻黃、桂枝通達在里之陽氣，內外標本合治，又佐活血止痛、清下焦熱邪之品。全方主次分明，條理清晰，標本兼顧。復診時患者主證明顯緩解，藥已中的；便溏則是濕困脾運之候，故加蒼術燥濕運脾。三診患者訴受涼后關節肌肉酸疼，為風濕之邪留滯筋骨，故加木瓜舒筋活絡化濕、陳皮行氣燥濕、生黃芪利濕兼能固表止汗。縱觀此案處方，汪師運用了麻黃、獨活、秦艽、防風、川彎五味風藥，外祛風寒濕邪，同時配伍活血化瘀諸藥如川牛膝、郁金等暢通氣血、化瘀止痛；配伍防己利水消腫，一舉而三得，使病情得到有效控制。

5結語：