【渡過·醫(yī)生專欄】姚貴忠：青少年抑郁功能恢復(fù)需要生物、心理、社會(huì)的全面支持

長(zhǎng)沙7喜 2023-05-07 發(fā)布于廣東

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文 / 姚貴忠（本文根據(jù)姚貴忠醫(yī)生在“青少年抑郁防治論壇”上的發(fā)言整理，圖為姚貴忠醫(yī)生在論壇中發(fā)言）

如果把青少年抑郁癥看作一個(gè)整體，它包括生物、心理、社會(huì)三個(gè)方面。這三方面的不同比例，會(huì)導(dǎo)致青少年抑郁癥患者在病因、癥狀、治療和康復(fù)這四個(gè)模塊上有各自的側(cè)重點(diǎn)。

同時(shí)，由于從出現(xiàn)問題到最后康復(fù)是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，上述這三個(gè)方面和四個(gè)模塊的比例與側(cè)重，也會(huì)呈現(xiàn)出一種動(dòng)態(tài)變化，這就需要心理健康工作者動(dòng)態(tài)地去具體問題具體分析，然后有針對(duì)性地做具體支持和干預(yù)。

接下來，我會(huì)主要就生物、心理、社會(huì)這三個(gè)方面，來具體討論一下青少年抑郁功能恢復(fù)的問題。

生物方面

我們一定要明確，當(dāng)抑郁越重的時(shí)候，生物學(xué)因素的影響就越大，就越依賴醫(yī)學(xué)治療。在臨床中經(jīng)常有人問我：“大夫，我需不需要做心理治療？”對(duì)于有些患者，我會(huì)明確地說不需要，因?yàn)樽霾涣恕Ｎ覀兌贾乐囟纫钟魰?huì)表現(xiàn)為遲滯，跟他再說太多的話，分析太多的道理，他根本聽不進(jìn)去，反應(yīng)不過來，只會(huì)讓他更加混亂、著急，反而不利于病情的好轉(zhuǎn)。

因此我會(huì)這樣回答：“你踏踏實(shí)實(shí)治病，什么都別想，回去吃藥，在這個(gè)階段不適合做心理治療。”這里有一個(gè)比較模糊的界限：什么情況下適合做心理治療，什么情況下不適合？這個(gè)界限沒有一個(gè)很客觀、明確的標(biāo)準(zhǔn)，它是動(dòng)態(tài)的，但我們需要大概知道這個(gè)方向：不是所有的抑郁癥都適合做心理治療，有些非常嚴(yán)重的抑郁癥就不適合做心理治療，這是需要明確的。

在生物方面，藥物很重要，但是不能指望藥物治療解決病人所有的問題，它只能解決到某種程度。我們現(xiàn)在治抑郁癥的臨床用藥大概有十幾種，在選擇用藥時(shí)，我們需要有一個(gè)判斷的流程，比如優(yōu)先選擇哪一類藥。我認(rèn)為抑郁癥不是難治的病，抑郁癥有很多的治療辦法，而且多數(shù)病人吃的第一種藥就會(huì)有效。如果第一種不見效就換第二種，第二種不行再換第三種，換得越多，越說明這個(gè)人對(duì)藥物不敏感，療效就會(huì)越差，所以藥物有一定的局限性。目前的藥物治療大概就是這樣一個(gè)水平。

抗抑郁藥里邊有些藥有鎮(zhèn)定作用，因?yàn)槎鄶?shù)的抑郁癥伴隨有失眠、焦慮，所以在治療的時(shí)候需要鎮(zhèn)定作用。但鎮(zhèn)靜作用是一把雙刃劍，比如孩子還在上學(xué)，用了這個(gè)藥以后會(huì)犯困，影響學(xué)習(xí)，這就是它不利的地方。什么人適合沒有鎮(zhèn)定作用的藥，什么人適合比較強(qiáng)的鎮(zhèn)定作用，什么人適合比較弱的鎮(zhèn)定作用，這需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

抗抑郁藥物起效時(shí)間一般需要2周的時(shí)間，這一點(diǎn)常被人詬病，認(rèn)為起效太慢，但它就是這樣。很多人著急，希望一吃藥馬上就好，但抗抑郁藥物一般是“2周起效”“充分4周”“無效8周”，一種藥足劑量吃8周還不見效果，才能宣布這種藥對(duì)這個(gè)人沒效。如果有效，“鞏固3月”，就是說即便好了，也得繼續(xù)按治療期的劑量吃至少3個(gè)月，防止病情波動(dòng)。

之后還得有一個(gè)維持治療的階段，維持治療就是如果你是第一次發(fā)病，最少要“維持治療半年”，因?yàn)樵诎肽曛畠?nèi)是病情復(fù)發(fā)的高發(fā)期，這半年可以考慮減藥，但是不能停。這五個(gè)時(shí)間點(diǎn)非常重要，好多人不理解這些，過早地停藥或者藥已經(jīng)吃了8周覺得沒效還繼續(xù)吃，那就沒有意義了，所以這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)要掌握好。

藥物改善癥狀，訓(xùn)練提高功能，功能的恢復(fù)主要不是靠藥物，而是要靠生活訓(xùn)練來提高，比如人際交往、學(xué)習(xí)生活能力、語言表達(dá)能力等。藥物不能改變一個(gè)人的性格，也不能改變一個(gè)人的心理狀態(tài)，只能緩解癥狀。我們得了解藥物有它的優(yōu)勢(shì)，但也有它的局限。

心理方面

不管是心理咨詢還是心理治療，心理干預(yù)有效的前提是“四有”：

1. 有能力。接受心理咨詢、心理治療的人要有改變的能力。如果重度抑郁的人沒有能力改變，或者現(xiàn)在靠自己改變不了，這個(gè)時(shí)候做心理治療是沒有意義的。只有當(dāng)我說了你能聽懂，我說得快了你能跟上，我說得深了你能理解，有這種能力才是接受心理治療的前提。

2. 有意愿。我在診室中經(jīng)常出現(xiàn)這樣的場(chǎng)面：家長(zhǎng)帶著孩子來，診療結(jié)束后問孩子要不要做心理治療。我一般先不直接回答，而是問孩子是否覺得需要找心理醫(yī)生聊一聊。如果孩子非常明確地說不要，我再跟家長(zhǎng)說算了，因?yàn)楹⒆記]有這種意愿。心理治療是聊，就是我們所說的“話療”，你得說話。你說話，我不想跟你說，你做什么、說什么，我都不理你，那怎么弄？所以孩子必須得有意愿做心理治療，再去做才有意義，他不想做就不能勉強(qiáng)。

3. 有悟性。心理治療有時(shí)會(huì)分析，會(huì)給一些建議、指導(dǎo)，但是這些建議、指導(dǎo)需要尋求治療的那個(gè)人有一定的領(lǐng)悟力。有些人悟性高，有些人悟性低，悟性低的人，給他講太多的心理學(xué)理論，他體會(huì)不到。當(dāng)然，我們需要心理治療師或心理咨詢師有和不同文化背景、年齡階段、智力水平的人溝通的能力，用他能夠接受的方式去跟他講，跟他分析。有的心理咨詢師只會(huì)一種方式，跟誰都是這一套理論，有些人有悟性能理解，有的人理解得不是特別好，所以得要尋求治療的人有悟性。

4. 有執(zhí)行力。一個(gè)人的轉(zhuǎn)變絕對(duì)不僅僅因?yàn)樗男睦碜稍儙煛?span>轉(zhuǎn)變不是在咨詢室里說多少話能解決的，必須得回歸到生活中去實(shí)踐，所以得有執(zhí)行力，在做的過程中重新領(lǐng)悟，遇到一些困難的時(shí)候再去找心理咨詢師，這就是不斷地實(shí)踐、理論，再實(shí)踐、再理論，是一種螺旋式上升。有的人接受心理治療，定期去看心理咨詢師，回去后什么都不做，這樣肯定是不會(huì)見到好效果的。來訪者得把心理咨詢師的一些理論貫徹到行動(dòng)當(dāng)中，然后再去反饋，這樣才能有根本性的轉(zhuǎn)變。

這“四有”雖然很通俗，但是非常重要，缺了任何一個(gè)，心理治療的效果都不會(huì)很好。

心理治療或心理咨詢，現(xiàn)在一般分為短程、中程、長(zhǎng)程，一般來說十次以內(nèi)算短程，五十次算中程，一百次算長(zhǎng)程。如果一周做一次的話，做長(zhǎng)程需要兩年左右的時(shí)間。有人會(huì)覺得兩年的時(shí)間太長(zhǎng)了，但對(duì)一個(gè)青少年的成長(zhǎng)來說，如果能夠讓他調(diào)整心態(tài)，改變性格，兩年的時(shí)間并不算多。我們對(duì)心理治療要有一個(gè)預(yù)期，短程幫助情緒管理，長(zhǎng)程助力成長(zhǎng)，最終是他自己變強(qiáng)大了，應(yīng)對(duì)挫折的能力提高了。只有自我成長(zhǎng)了，才能夠從根本上遠(yuǎn)離抑郁。

社會(huì)方面

我們這里所說的社會(huì)指的是孩子的生長(zhǎng)環(huán)境，包括三個(gè)構(gòu)成要素。

第一個(gè)也是最重要的是家庭，家庭又分兩個(gè)部分：

1. 態(tài)度轉(zhuǎn)變：從望子成龍到健康快樂。生活的內(nèi)容是多個(gè)零，健康是前面的一，沒有一，后邊多少零都沒有意義。話雖如此，但家長(zhǎng)要想有態(tài)度的轉(zhuǎn)變需要一個(gè)過程，家長(zhǎng)是在跟孩子博弈的過程中逐漸轉(zhuǎn)變的。

2. 行動(dòng)轉(zhuǎn)變：從問題導(dǎo)向到資源導(dǎo)向。我們需要給孩子創(chuàng)造一些機(jī)會(huì)，讓他接觸社會(huì)，做一些他喜歡的事，這叫資源導(dǎo)向。在這一過程當(dāng)中，我們要不斷地鼓勵(lì)他，而不是老去挑他身上的毛病。從家庭環(huán)境的角度來說，我們要從負(fù)向的導(dǎo)向轉(zhuǎn)變成正向的導(dǎo)向。

第二個(gè)是學(xué)校，孩子在學(xué)校里面臨的問題主要有：

1. 個(gè)體和群體管理的平衡。學(xué)校教育一個(gè)很大的問題是總要求所有人都是一樣的，但實(shí)際情況是每個(gè)孩子都不一樣。我們不能讓孩子們都像在機(jī)器里一個(gè)模子刻出來的一樣，唯一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就是考分高，這是不尊重孩子的個(gè)性。個(gè)性化管理的缺失，造成孩子在學(xué)校環(huán)境中會(huì)產(chǎn)生壓力。

2. 孩子自傷自殺的情況現(xiàn)在特別普遍、特別多，多到我們已經(jīng)覺得非常無奈了。我們理解學(xué)校要考慮責(zé)任的問題，但同時(shí)還是要盡量理解有自傷自殺傾向的孩子為什么會(huì)想這么做。如果孩子在學(xué)校環(huán)境中能得到更多的理解和關(guān)懷，相信他即使有自傷自殺的想法也會(huì)尋求幫助。

第三個(gè)是整個(gè)社會(huì)的大環(huán)境，這里有兩個(gè)方面：

1. 社會(huì)氛圍。現(xiàn)在抑郁癥越來越普遍，越來越得到社會(huì)的接納，很多孩子也不對(duì)此有恥感，而是可以坦然面對(duì)，這是社會(huì)的進(jìn)步。由于各種媒體的報(bào)道，各個(gè)社會(huì)機(jī)構(gòu)的宣傳，大家慢慢接受了抑郁不是一個(gè)丟人的事，所以社會(huì)也慢慢地接納了。不論學(xué)校或企業(yè)，一個(gè)學(xué)生或職工抑郁了，我們都會(huì)去關(guān)心他，減少他的壓力，這都是社會(huì)氛圍的改進(jìn)。

2. 社會(huì)化途徑。一個(gè)青少年如果因?yàn)橐钟舨荒苋W(xué)校，休學(xué)在家，他便失去了一個(gè)重要的社會(huì)化的環(huán)境。如果他不去學(xué)校，跟同齡人沒有社交，那么他唯一有可能社會(huì)化的途徑就是網(wǎng)絡(luò)，但是這個(gè)途徑有很多弊端，會(huì)帶來很多問題。社團(tuán)也是一種社會(huì)化的途徑。孩子如果有某一方面的興趣，就有可能加入某一個(gè)社團(tuán)，然后在社團(tuán)中與人接觸交流，進(jìn)行一些社會(huì)化的活動(dòng)，但目前這類適合青少年的社團(tuán)非常少。我們呼吁社會(huì)建立更多適合青少年社會(huì)化的途徑，這一點(diǎn)特別重要。

最后，這三個(gè)方面怎么去整合？整合特別重要，光說某一個(gè)方面怎么去做，沒有整合就沒有意義。我認(rèn)為在整合的過程中有以下幾個(gè)問題：

1. 我所接觸到的醫(yī)生大多是生物學(xué)派，檢查、診斷、開藥，任務(wù)就算完成了，這就是生物學(xué)的干預(yù)，醫(yī)生就做這個(gè)事。至于社會(huì)心理干預(yù)要如何做，醫(yī)生一方面沒有精力和時(shí)間，另一方面也缺乏相關(guān)的意識(shí)和培訓(xùn)，讓他做也未必做得好，這就是現(xiàn)狀。

2. 心理咨詢師可以提供心理咨詢服務(wù)，但是他們?nèi)鄙籴t(yī)學(xué)背景，這會(huì)導(dǎo)致特別可怕的事，就是分不清哪些人不適合做咨詢。來訪者一直說要自殺，咨詢師還給他做咨詢，不建議他去找醫(yī)生看病，最后很容易釀成悲劇。心理咨詢師除了學(xué)習(xí)咨詢理論，也一定要有臨床實(shí)踐，要去醫(yī)院看病人，這樣才知道什么樣的人適合做咨詢，什么樣的人要轉(zhuǎn)介給精神科醫(yī)生。

3. 現(xiàn)在社會(huì)提供社會(huì)康復(fù)的途徑太少，主要還是靠家庭。比如說，有的家庭做小買賣，孩子雖然未成年不能去工作，但可以去幫忙。讓孩子幫忙進(jìn)進(jìn)貨、賣賣貨、記記賬，這也算是社會(huì)實(shí)踐，家庭要給孩子創(chuàng)造這樣的條件。因?yàn)楝F(xiàn)在社會(huì)能夠給孩子提供這樣條件的途徑微乎其微，所以只能靠家庭。

4. 不管是生物、心理還是社會(huì)，這三方面的服務(wù)最根本的一條都是關(guān)系——醫(yī)生跟患者、心理咨詢師跟孩子、家長(zhǎng)跟孩子，沒有關(guān)系的建立，一切都免談。在關(guān)系建立不好的時(shí)候，特別是家庭，如果這個(gè)孩子不愿意跟家長(zhǎng)說話，不愿意理家長(zhǎng)，家長(zhǎng)有再大的本事都沒用，好的家長(zhǎng)唯一的標(biāo)準(zhǔn)就是孩子愿意跟你說心里話。

5. 動(dòng)態(tài)變化的“主訴”。這個(gè)“主訴”是醫(yī)學(xué)上的術(shù)語，就是孩子在不同的時(shí)間有不同的需求，需求是動(dòng)態(tài)變化的，生物、心理、社會(huì)的模式要根據(jù)他的不同需求和側(cè)重做調(diào)整。

6. 按需調(diào)整的康復(fù)措施，持續(xù)推進(jìn)的康復(fù)“教練”。就像運(yùn)動(dòng)員必須得有教練，不然天賦再高，也出不了好的成績(jī)，抑郁癥患者也需要一個(gè)教練，這個(gè)教練最好是一個(gè)綜合的教練，比如教練團(tuán)隊(duì)，而且要長(zhǎng)時(shí)間地陪伴他才行。

7. 呼吁生物、心理、社會(huì)的整合模式，最好有綜合的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供連續(xù)的服務(wù)。醫(yī)生、心理咨詢師、陪伴者，這樣綜合的團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行生物、心理、社會(huì)的綜合干預(yù)，連續(xù)地提供跨專業(yè)多功能的服務(wù)，這種模式在國(guó)內(nèi)還非常少見，但這是一個(gè)非常重要的發(fā)展方向。

作者簡(jiǎn)介：

姚貴忠，原北京大學(xué)第六醫(yī)院副院長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。

長(zhǎng)期從事各類精神疾病的臨床診療、社會(huì)心理康復(fù)、家庭干預(yù)以及社區(qū)防治的實(shí)踐與研究。

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