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切診乃中醫(yī)望、問、聞、切“四診”之一。傳統(tǒng)中醫(yī)切診包括脈診和觸診兩個(gè)部分，脈診所診部位乃寸口脈，觸診所診部位主要是肌膚、四肢、胸腹、肛周。對(duì)直腸的觸診，中醫(yī)古今文獻(xiàn)均無記載。筆者體會(huì)到，直腸指診所得資料可以為中醫(yī)辨證提供依據(jù)，直腸指診可作為中醫(yī)切診法的補(bǔ)充，對(duì)辨證施治具有較大的指導(dǎo)意義。 為有別于西醫(yī)單純?cè)\查病變的直腸指診法，筆者稱將用于指導(dǎo)辨證直腸指診叫做“直腸切診”。在此介紹筆者對(duì)“直腸切診”的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，以拋磚引玉。 一、直腸切診的基本內(nèi)容 直腸切診時(shí)要注意從直腸粘膜、直腸壁及其壁內(nèi)外腫塊、直腸腔、括約肌、周圍器官、溫?zé)岫取⒚舾卸取⑻弁催@些方面收集相關(guān)資料。 1、直腸粘膜 （1）粘膜表面的光滑度 正常直腸粘膜薄而光滑，厚度均勻。若粘膜粗糙，通常為炎癥的信號(hào)；若粘膜粗糙，肥厚，或高低不平，需要考慮克羅恩病。若粘膜表面柔軟腫塊，應(yīng)考慮直腸息肉甚至直腸癌。 直腸粘膜過于光滑多由于直腸腔內(nèi)粘液等分泌物多之故，而粘液較多則多由于炎癥性腸病所致。 頑固性便秘患者常有直腸粘膜澀滯，指診時(shí)手指感到發(fā)粘、發(fā)澀，阻力較大。這些患者直腸壁上常有糞便粘附，指套上常有膠粘狀糞便或粘液沾附，粘液或糞便粘性相當(dāng)大，不易擦除。盡管這類患者的大便并不硬，但仍然排便困難。 （2）粘膜的松弛度 正常直腸粘膜不松弛或有輕度松弛。 有的患者粘膜松弛，表現(xiàn)為粘膜移動(dòng)度大，或有折疊、堆積，這類患者常可有殘便感、或排便不暢感，也可無明顯不適癥狀。因此，直腸粘膜松弛并非必然會(huì)引起排便不暢。 便秘患者的粘膜松弛可能因長期用力排便所致，或因先天性異常所致。 2、直腸壁 （1）厚度與彈性 直腸壁厚薄適中，有一定的松弛度和彈性，尤其是在直腸壺腹部以及女性的直腸前壁（即直腸陰道膈）彈性更大。 對(duì)普通肛腸科門診患者作直腸指診時(shí)發(fā)現(xiàn)，絕大部分成年女性的直腸陰道膈都較松弛，在已生育婦女或老年婦女較為顯著。研究表明，在健康個(gè)體,輕度直腸前突較常見；體檢發(fā)現(xiàn)的直腸前突僅23%~70%有排便困難。 筆者發(fā)現(xiàn)，多數(shù)婦女的直腸前壁向前突出超過一個(gè)指節(jié)，其中大部分人并無排便困難。直腸指診時(shí)直腸陰道膈向前的凹陷超過1個(gè)半指節(jié)（約3cm），需要手法幫助排便時(shí)，這時(shí)的直腸陰道膈前膨出方有臨床意義。 （2）直腸壁內(nèi)的腫塊 直腸粘膜下或腸壁內(nèi)的包塊，常見的原因有內(nèi)痔硬化注射治療后殘留硬結(jié)，內(nèi)痔炎癥或血栓形成，內(nèi)痔電鉗鉗夾治療后，直腸粘膜下膿腫或高位肌間膿腫，偶見于直腸間質(zhì)瘤，直腸平滑肌瘤或橫紋肌瘤，子宮內(nèi)膜移位癥等。這些腫塊都有一定的臨床形態(tài)特征，需要結(jié)合病史和病理等檢查方能明確診斷。直腸壁內(nèi)的腫塊常伴有肛門墜脹，便意感或排便不暢感。 3、直腸腔 （1）直腸腔的大小 正常的直腸腔有適當(dāng)?shù)目障叮c對(duì)側(cè)腸壁并不緊貼。直腸壁大多見于瘦人，一般并無不適。 有時(shí)的患者直腸腔中間并無空隙，相對(duì)的腸壁緊，甚至指診時(shí)感到四周有擠壓力。這類患者排便多較費(fèi)力，有排便不暢或排便不盡感。筆者體會(huì)到，患者排便困難的程度與直腸指診手指所受的擠壓力呈正比，即受擠壓力越大排便越困難。 （2）腔內(nèi)殘便 據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，普通肛腸科門診患者直腸指診發(fā)現(xiàn)有殘便者約31%，便秘患者約為50%。訴大便呈顆粒狀或先干后軟者直腸腔內(nèi)殘便率較高；便意頻者因便次通常較多殘便率略低。 直腸腔內(nèi)無殘便提示直腸感覺和排空良好，一般無出口梗阻因素存在，在便秘者應(yīng)著重考慮結(jié)腸慢傳輸方面的病變。 直腸腔內(nèi)殘便較多時(shí)，患者便意卻不明顯，提示患者排便感覺遲鈍，要著重考慮直腸感覺功能減退，神經(jīng)調(diào)節(jié)方面存在問題。常與不良的排便習(xí)慣，如經(jīng)常忍大便不排（如睡懶覺、工作緊張）等有關(guān)。 4、括約肌及毗鄰器官 （1）括約肌 正常的直腸肌肉和肛管括約肌松緊適度。 有的人肛管直腸肌肉肥厚，有勒指感，囑其放松時(shí)不能有效松開，或反而更加收縮緊張，提示存在肛管括約肌的功能異常。 若肛管直腸及盆底肌薄弱、松弛，肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連線間距小甚至平齊，提示存在盆底肌肉松弛或與排便有關(guān)肌肉收縮乏力的因素。這種情況在老年患者或體質(zhì)極度虛弱的患者較多見。 （2）前列腺或子宮 男性的前列腺肥大、前列腺腫瘤有時(shí)也會(huì)影響排便感覺或排便，如直腸指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺肥大或腫塊，則便秘可能與前列腺疾病有一定的關(guān)系。 女性后傾的子宮或肥大的子宮肌瘤、附件腫瘤壓迫直腸時(shí)，可導(dǎo)致排便不暢或殘便感。直腸指檢時(shí)如捫及向后傾倒壓迫直腸的子宮或巨大的子宮時(shí)，要考慮子宮后傾或婦科腫瘤。 （3）尾骨 偶爾有尾骨骨折者，尾骨尖向前彎曲呈直角或銳角，抵壓前方組織可引起肛管墜脹和排便不暢，通常在尾骨尖或骶尾關(guān)節(jié)處有觸壓痛。 5、感覺 （1）敏感度 患者如對(duì)直腸切診時(shí)的觸摸動(dòng)作敏感，如不由自主地扭曲身體或緊縮臀部肌肉和肛管，這些患者一般直腸排空較好，很少有殘便，但可能有較強(qiáng)便意感或殘便感。常見原因?yàn)橹蹦c炎癥、潰瘍或個(gè)體敏感性高等。如患者對(duì)直腸切診時(shí)的觸摸動(dòng)作感覺遲鈍，表情自如，雖能摸到直腸腔內(nèi)有大量糞便患者也無便意的患者，應(yīng)考慮直腸感覺或神經(jīng)調(diào)節(jié)存在問題。 （2）疼痛 正常肛管直腸指檢時(shí)肛管疼痛首先要排除肛竇炎和肛裂。此外，骶神經(jīng)綜合征的部分患者可在直腸的一側(cè)或特定的地方捫及疼痛和索條，有的PPH術(shù)后患者其吻合口部也有明顯的觸壓痛，有的患者子宮底處有觸壓痛。 （3）溫度 直腸腔內(nèi)溫度通常恒定保持在37.0℃左右，但有的患者直腸腔內(nèi)溫度明顯偏高或偏低。溫度高常見于發(fā)熱、肛周膿腫、便秘、直腸炎等病。溫度低常見于虛寒性體質(zhì)患者。 二、直腸切檢在便秘辨證中的運(yùn)用 直腸切診可以為便秘的辨證施治提供極有價(jià)值的依據(jù)，尤其是在全身無明顯癥狀，“四診”所得資料較少時(shí)，價(jià)值更大。如全身癥狀較多，病情復(fù)雜時(shí)，也可為辨證提供主要的依據(jù)。 臨床常見的便秘證型的直腸指檢的特征如下。 （1）脾虛濕熱證 指診時(shí)發(fā)現(xiàn)肛內(nèi)手指受周圍組織壓力較大，直腸腔不空虛，手指轉(zhuǎn)動(dòng)澀滯，指套常沾有很粘稠的膠狀物，或糞便與粘液的混合物，糞便較臭。 多見于慢性結(jié)腸炎患者。往往發(fā)生于飲酒或食辛辣后，患者大便軟而粘滯、排出困難，或大便表面有赤白粘液，便后仍有后重感或便意感，脘腹隱痛，或有腹脹，口臭，口腔潰瘍頻發(fā)，口干欲飲或飲水不多，矢氣頻傳且臭穢，有的患者肛周潮濕不潔，往往伴有肛周瘙癢。舌質(zhì)淡、舌體多胖大有齒痕，舌苔正常或微膩或舌根黃膩，脈滑或緩。 （2）陰虛燥熱證 指檢時(shí)腸腔空虛，腸壁干滑，或有干硬糞塊少量或多量。有的患者直腸腔內(nèi)溫度偏高。 多見于年老體弱者或久服通便藥的青壯年患者。大便干結(jié)難解，數(shù)日一行，口干欲飲，腹脹不適或有隱痛，精神欠振，或有盜汗，心煩，舌質(zhì)干紅少津或有裂紋，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。 （3）燥熱內(nèi)結(jié)證 指診時(shí)腸壁粘膜偏干澀，腔內(nèi)常有糞便存留，有的患者腸腔內(nèi)溫度偏高。 多見于青壯年患者。癥見大便干結(jié)難下，數(shù)日一行，腹脹或痞滿，口干渴，面紅溲赤，舌紅起刺，苔黃燥，脈數(shù)或滑實(shí)。 （4）陽虛便結(jié)型 直腸指診時(shí)，腸腔內(nèi)常有較多殘便，多為軟便，腸壁較光滑。男性患者或有前列腺肥大。直腸腔內(nèi)溫度偏低。 多見于老年體弱者，青壯年素體稟賦不足者亦不少見，曾多次流產(chǎn)或曾滑胎的婦女亦較為多見。癥見大便艱澀難下，數(shù)日一行，或有畏寒怕冷，腰膝酸軟，腹冷痛，夜尿較多，面色白光白，舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)尺弱無力。 （5）氣虛氣滯型 指診時(shí)直腸粘膜較松弛、堆積，腸腔內(nèi)常有少量軟便或溏便，腸腔內(nèi)手指感覺到有來自周圍組織的明顯擠壓力。女性患者的直腸陰道隔往往較松馳，或者子宮后傾后屈。 多見于身體瘦弱的女性患者或老年患者。癥見排便困難，排便不暢，肛門下墜或有便意感，大便或軟或先硬后軟，難以解出或解而不暢，時(shí)有粘液便，常伴神疲乏力，納呆食少，動(dòng)則汗出等癥。患者肌肉瘦削，面色萎黃，聲低氣怯，舌淡苔薄或舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。 總之，直腸切診所得資料具有個(gè)體化、具體化的特點(diǎn)，可以不可以儀器設(shè)備檢測(cè)，對(duì)辨證施治的指導(dǎo)意義很大，特別是對(duì)于檢查設(shè)備條件較少，指導(dǎo)意義更大。 |
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