DRG/DIP下，如何契合ICD編碼與臨床診斷？

臨床診斷是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區(qū)別于其他疾病。而ICD是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)，是在疾病命名的基礎(chǔ)上進行歸納、分類，兩者是兩個不同概念。那么，DRG/DIP下如何契合ICD編碼與臨床診斷，實現(xiàn)醫(yī)院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高？

兩種思維——臨床思維和病案思維

（一）什么是國際疾病分類

國際疾病分類（International Classification of Diseases ,ICD）是根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》，仍保留了ICD的簡稱，并被統(tǒng)稱為ICD-10，以“字母+數(shù)字”的編碼形式體現(xiàn)。

（二）ICD-10組成形式

ICD分類依據(jù)疾病的4個主要特征，即病因、解剖部位、病理及臨床表現(xiàn)，每一特性構(gòu)成了一個分類標準，形成一個分類軸心，因此ICD是一個多軸心的分類系統(tǒng)。

（三）ICD結(jié)構(gòu)

ICD共22章，其中第15、16章為強烈優(yōu)先分類章，第1、2、5、17、19章為一般優(yōu)先分類章，第3、4、6-14章為按解剖系統(tǒng)分類章，第18、21章為最后分類章，第20章為附加編碼章。

（四）疾病分類與命名

1.疾病分類與命名的異同

a.疾病分類粗，命名細；

b.疾病分類全面完整，具有邏輯上的周延性；而命名不完整，不可窮舉；

c.二者相輔相成。

2.疾病診斷填寫要點

醫(yī)師書寫疾病診斷時可以參考ICD-10的疾病診斷，但不能要求完全按ICD-10書寫診斷，因為ICD-10不是標準疾病命名。

（五）ICD-10整體結(jié)構(gòu)示例

以高墜傷所致顳骨開放性骨折為例，疾病分類編碼的查找方法如下：

（六）ICD分類不等于臨床診斷

1.文字誤導(dǎo)

臨床診斷為胃十二指腸潰瘍，從文字上理解，可能會選擇包括胃十二指腸潰瘍 NOS和消化性潰瘍 NOS的K27 部位未特指的消化性潰瘍，但此編碼所指的潰瘍部位不明，臨床診斷的胃十二指腸潰瘍用編碼來表達應(yīng)為：K25胃潰瘍+K26十二指腸潰瘍

2.臨床診斷需分開

臨床診斷為膀胱結(jié)石伴感染，由于沒有合適的編碼名稱，按照編碼思路，臨床診斷的膀胱結(jié)石伴感染用編碼來表達應(yīng)為：N21.000 膀胱結(jié)石+N30.900 膀胱炎

3.無完全一致名稱的臨床診斷

臨床診斷為下肢動脈鈣化，有些編碼名稱與診斷名稱差別較大。臨床診斷的下肢動脈鈣化用編碼來表達應(yīng)為：I77.800 動脈和小動脈其他特指的疾患

4.臨床適用但編碼沖突

臨床診斷為心律失常-室上性心動過速，按照編碼思路，臨床診斷的心律失常-室上性心動過速用編碼來表達應(yīng)為：I49.100 室上性心動過速

5.編碼名稱不適用臨床

如頸椎間盤疾患伴有神經(jīng)根病、未特指的貧血等。

（七）不得不說的幾個編碼誤區(qū)

1.殘余類目

殘余類目是指亞目標題中含有“其他”和“未特指”字樣的亞目。需注意使用該類目的特定條件，慎用其包含的診斷。

國家醫(yī)保局DIP目錄庫1.0版有11553條核心病種，其中.8/.9的類目有3340條，占29%。

.8/.9是公認的殘余類目，但并非全部是殘余類目。

2.不能做主診的編碼

O26.9 孕X周、Z37. 單胎活產(chǎn)、Z85. 惡性腫瘤個人史、Z98.8 骨折術(shù)后、Z92.4 大手術(shù)個人史，不可歸類他處者、B85－B97 XX病原體、Z51.901 對癥治療等。

5.醫(yī)保不能入組的編碼

某些以00結(jié)尾的編碼，是分類碼，俗稱灰碼，其為后續(xù)支付方式改革提供準確的數(shù)據(jù)源，讓一些不規(guī)范編碼不參與分組，以提高醫(yī)療機構(gòu)的重視程度，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。

6.ICD不可直接用于臨床診斷

首先，DIP病種庫里的診斷名稱源自ICD編碼庫，例如C11.9 未特指的鼻咽惡性腫瘤、I21.3 未特指部位的急性透壁性心肌梗死，這類診斷名稱不能明確表達疾病情況。

其次，DIP病種庫里的診斷名稱并不符合診斷命名原則，如直接使用則存在糾紛隱患。

再次，ICD分類宜粗不宜細，分得過細會導(dǎo)致疾病分類條數(shù)過多，甚至?xí)?dǎo)致疾病分類的結(jié)構(gòu)失去穩(wěn)定性。

最后，分類的設(shè)計之初目的是區(qū)分死亡和發(fā)病原因，并不關(guān)注資源消耗上的差異。

（八）臨床診斷與編碼名稱內(nèi)涵上存在差異

以骨折為例，臨床上一般將骨折分為新鮮骨折和陳舊性骨折。陳舊性骨折是指超過三個星期的骨折，骨折未經(jīng)過治療或治療欠妥，致骨折畸形愈合、遲緩愈合或不愈合。

編碼上T90-T98指損傷、中毒和外因的其他后果的后遺癥。

（九）臨床診斷認識的更新

絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（色素沉著的），也稱色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis, PVNS），是滑膜的一種增生性病變，分為局限性、彌漫性兩種類型。本病也可發(fā)生于滑囊和腱鞘，分別稱為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑囊炎和局限性結(jié)節(jié)性腱鞘炎，后者也稱腱鞘巨細胞瘤。

PVNS病因不明確，隨著對疾病不斷認識，目前主要存在炎癥及腫瘤兩種學(xué)說。在編碼時，應(yīng)根據(jù)臨床診斷、手術(shù)記錄、病理檢查報告，選擇合適的編碼。如病理檢查報告為腱鞘巨細胞瘤，則建議編碼D21.- 結(jié)締組織和其他軟組織的良性腫瘤，如病理檢查報告為色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，則編碼為M12.2絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（色素沉著的）。

（十）“不規(guī)范的臨床診斷”小結(jié)

1.以檢查結(jié)果代替疾病診斷名稱

雙側(cè)乳突氣化不良、右枕葉軟化灶、左髂骨骨島形成等，這些是CT、X光檢查所見，是一種現(xiàn)象，不是一個規(guī)范的臨床診斷名稱。

2.以癥狀體征作為臨床診斷名稱

如：腸球菌敗血癥，但還是用感染性浮腫、感染性休克作為主要診斷；以疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭或全身多器官功能衰竭作為主要診斷。

3.診斷名稱書寫格式層次描述不合理

如：主要診斷：新生兒膽紅素血癥：1.ABO 溶血病，2.頭顱血腫，3.新生兒貧血。

4.病因不明的診斷名稱

如：肺部感染、膽汁反流。

5.解剖部位不明確的診斷名稱

常見的有腦出血、心肌梗死、乳腺癌等。

6.不按病理結(jié)果填診斷名稱

息肉按腫瘤填寫、腫瘤與形態(tài)學(xué)不匹配。

7.未合并書寫診斷名稱

如：1.上消化道出血，十二指腸球部潰瘍；

2.急性腹膜炎，急性闌尾炎穿孔。

8.醫(yī)師個人書寫習(xí)慣

主要診斷：風濕性心臟病

其他診斷：二尖瓣狹窄，主動脈瓣狹窄關(guān)閉不全

9.漏填疾病診斷名稱

1.漏填他科疾病；

2.漏填認為不重要的疾病；

3.認為診斷欄填不下的診斷。

10.濫用“××術(shù)后”診斷名稱

1.如在診斷中填寫“胃癌術(shù)后”是指患者在外院已做過手術(shù)，此次未指明住院的目的是術(shù)后并發(fā)癥，隨診治療還是來化療，應(yīng)為胃癌術(shù)后化療；

2.本次對某種疾病做了手術(shù)治療，仍寫術(shù)后。

臨床思維與疾病、手術(shù)編碼

（一）檢查報告對編碼影響

作為編碼員可以根據(jù)檢查報告和臨床溝通確認，但不可越位為臨床給予診斷。輔助檢查不可替代臨床診斷。

（二）手術(shù)對入組影響

同一診斷不同手術(shù)操作，入的組不同，其分值也有所不同。以腰和其他椎間盤疾患伴有神經(jīng)根病、頸椎間盤疾患伴有神經(jīng)根病為例：

PS：此處分值僅作參考，具體以當?shù)貙嶋H情況為準

臨床診斷與疾病編碼的未來之路

李飛主任表示，“要想契合臨床診斷與ICD編碼，需要臨床醫(yī)生完整、準確書寫臨床診斷。同時病案人員與臨床醫(yī)師根據(jù)自身醫(yī)院診療特色深入溝通、磨合，將臨床知識與編碼規(guī)則深度結(jié)合形成臨床診療組。在基于診療組的情況下編碼員后臺映射ICD編碼。最終做到臨床規(guī)范下診斷，疾病手術(shù)分類反哺臨床診斷。”