醫(yī)院還需關(guān)注“虛編高套”的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)

虛編高套：通過(guò)虛假、違規(guī)填報(bào)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單獲取更多醫(yī)保基金補(bǔ)償?shù)男袨椤?/p>

根據(jù)造成虛編高套的責(zé)任主體，筆者將造成虛編高套的原因分為三類：

注：格外關(guān)注醫(yī)保基金結(jié)算清單填報(bào)信息與病歷記錄一致性、填報(bào)依據(jù)可靠性！

違反ICD編碼原則填報(bào)疾病診斷與手術(shù)操作編碼。

因?yàn)樘摼幐咛讓儆谶`法違規(guī)行為，是DRG/DIP付費(fèi)以后醫(yī)保部門(mén)審核監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。類似于按項(xiàng)目付費(fèi)的虛計(jì)費(fèi)用、串換項(xiàng)目、分解收費(fèi)等。

加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范指導(dǎo)，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，規(guī)范填報(bào)醫(yī)保結(jié)算清單，準(zhǔn)確進(jìn)行ICD編碼，強(qiáng)化清單鏈條管理，建立適當(dāng)考核機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)有效提升。總而言之，遵循規(guī)范是原則。

虛編高套也就意味著醫(yī)保部門(mén)收集到本地虛假醫(yī)療數(shù)據(jù)。在未來(lái)制定本地DRG/DIP分組方案、支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)都會(huì)參照失真的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與制定，最終應(yīng)用于未來(lái)的DRG/DIP支付。

簡(jiǎn)而言之，虛編高套行為就等同于“現(xiàn)在的自己挖了一個(gè)坑給未來(lái)的自己去踩”。

不續(xù)編高套也就意味著醫(yī)保部門(mén)收集到本地真實(shí)醫(yī)療數(shù)據(jù)。在未來(lái)制定本地DRG/DIP分組方案、支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)數(shù)據(jù)也就更加地準(zhǔn)確。在進(jìn)行未來(lái)實(shí)際付費(fèi)時(shí)，無(wú)論是分組方案還是支付標(biāo)準(zhǔn)將更加符合臨床診療實(shí)際需要。

總而言之，造成虛編高套行為并非都是由病案編碼員造成，還可能由于臨床醫(yī)師、信息傳輸差異造成。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，虛編高套行為無(wú)異于“搬起石頭砸自己的腳”，是不可取的，醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)一定要遵循醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)范與ICD編碼原則。

對(duì)于醫(yī)保部門(mén)而言，需要加強(qiáng)對(duì)于虛編高套違法違規(guī)行為審核監(jiān)管，避免造成醫(yī)保基金損失及傷害規(guī)范行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利益。

原標(biāo)題：基金監(jiān)管|你看透了“虛編高套”了？