|
小青龍湯作為治療水飲在肺（ 金匱要略里也稱之為支飲）的一個(gè)方劑，臨床上大多用來(lái)治療寒喘以及寒飲咳嗽。 關(guān)于小青龍的方劑應(yīng)用十分的廣泛，也有很豐富的臨床案例，但本文還是想回到金匱要略的原始文本，來(lái)探析小青龍方劑的藥物加減，看看其在痰飲咳嗽篇里，幾乎是對(duì)每味藥錙銖必較的嚴(yán)謹(jǐn)與嚴(yán)密，讓人甚為嘆服。
我們先來(lái)解析一下癥狀：一是咳嗽；二是氣逆短氣。三是只有背靠著厚厚幾層被子靠著才能正常呼吸，一旦躺下就又咳嗽又喘氣，憋的要死。這種痛苦的情形，在很多肺心病老人身上就能看到，而且往往伴有水腫。 其實(shí)這種病的根源就在于肺有支飲，水氣在肺。當(dāng)然久病的人腎也有水飲，你會(huì)看到從腿到胸到面部都是腫的，這種情況下，還需要真武湯配合小青龍湯使用，這樣才能去掉肺部和腎部的水氣。 小青龍湯的作用主要有三個(gè)方面：一是麻黃、桂、芍，解表發(fā)汗散外寒，從皮毛些水；二是用五味子、干姜、細(xì)辛，驅(qū)水而止咳；三是用炙甘草、半夏，補(bǔ)中而降胃逆。四是白芍和五味子的作用，主要目的是收斂水氣從小便排泄。 小青龍方劑是一個(gè)外能散寒，內(nèi)能泄水的方劑，但就是因?yàn)橛泄鹬β辄S細(xì)辛，很多人認(rèn)為不敢用，導(dǎo)致很有效的一個(gè)治療寒喘、寒飲咳嗽的方劑不用。臨床上辨證對(duì)癥用小青龍，那真的是一劑知二劑已，大人小孩都能安全使用。 本文這里不探討小青龍是不是神的問(wèn)題，接下來(lái)我們來(lái)看，在哪些地方不能應(yīng)用小青龍，以及小青龍湯服用后，怎么救逆的問(wèn)題，從而反思在實(shí)際應(yīng)用小青龍湯的時(shí)候，究竟應(yīng)該怎么提前預(yù)防出現(xiàn)以下這些副作用，以及怎么在小青龍湯的基礎(chǔ)上加減預(yù)防出現(xiàn)下面這些情況： 1、汗后亡陽(yáng)，氣從少腹上沖胸咽而發(fā)奔豚
來(lái)解析一下一堆亂麻一樣的癥狀。一是因?yàn)榉∏帻垳蟀l(fā)汗利水太過(guò)，導(dǎo)致口很干燥。同時(shí)麻黃細(xì)辛發(fā)腎水太過(guò)，導(dǎo)致下焦沖脈之氣上沖而唾液反倒很多；二是寸脈沉、尺脈微。寸脈不浮反沉，說(shuō)明心肺氣血極其虛弱并有水，這也印證了為啥口燥而唾液多的本質(zhì)；尺脈沉，說(shuō)明腎氣極其虛弱；三是手足厥逆。因?yàn)闅庋獌?nèi)外俱虛，無(wú)以供應(yīng)于外，所以四肢手足胳膊腿寒冷；四是因?yàn)樘撽?yáng)上服，所以面部發(fā)熱如喝醉酒一般，有紅暈且微熱；四是因?yàn)槟I氣肺氣脾氣均虛弱，津液本來(lái)極少，加上不能溫化膀胱水飲所以小便困難；五是極其虛弱，所以虛陽(yáng)蓄積到一定程度會(huì)再次上冒胸咽。 上冒一連串的癥狀，都是因?yàn)闅庋咎撊?，用小青龍湯以后?dǎo)致的氣血虧虛，腎氣引動(dòng)沖脈之氣上沖。所以用桂苓五味甘草湯降沖氣。
上面這個(gè)方是不是很眼熟，茯苓桂枝炙甘草五味子，和苓桂術(shù)甘湯、茯苓桂枝大棗甘草湯、茯苓桂枝干姜甘草湯長(zhǎng)的太像了，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯是治療心下痰飲的，茯苓桂枝大棗甘草湯是治療下焦水氣上沖奔豚的，茯苓桂枝干姜甘草湯是腎部寒而腰疼的。那么此處就是一個(gè)五味子的差別，為啥就能治這么多復(fù)雜的毛病？ 神農(nóng)本草經(jīng)：五味子氣溫入．味酸入肝．無(wú)毒．主益氣．咳逆上氣．勞傷羸瘦．補(bǔ)不足．強(qiáng)陰．益男子精。其主要作用是收斂肝氣浮散而降沖氣上沖，所以也能起到補(bǔ)陰精的作用。 這里涉及到?jīng)_脈，沖脈起于下焦胞宮氣海，位于膀胱和大腸中間的一個(gè)空竅，屬于命門所在，人體的吸氣從鼻竅經(jīng)心及脊椎而達(dá)下焦氣海，以溫化膀胱水飲，以及經(jīng)呼氣而溫化三焦。 從此證可以倒退，如果腎陰虛，肺陰虛，以及脾陰虛的人，服用小青龍湯就會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，那么在實(shí)際臨床中，如果遇到久病肺寒咳嗽，以及本來(lái)陰虛之人肺寒咳嗽，其實(shí)是可以加人參麥冬以及生姜大棗以補(bǔ)陰的。 2、沖氣已降，胸有寒飲而胸滿咳嗽
這是因?yàn)樾刂斜居泻嫞鴮?dǎo)致的咳嗽胸滿，前面用茯苓桂枝甘草五味子湯降沖氣，但寒飲復(fù)發(fā)，所以加干姜細(xì)辛。之所以去掉桂枝，是因?yàn)闆]有沖氣上逆，也不需要桂枝溫化下焦膀胱水氣。 此方也可以看做，如果沒有外寒癥狀，就可以去掉小青龍湯的桂枝白芍麻黃，而用此方化胸部寒飲。但此處既不將沖逆，為什么不去掉五味子，這是因?yàn)橛懈山獪胤危?xì)辛去腎部肺部寒飲，所以用五味子收斂肝血潤(rùn)肺氣滋腎陰以防過(guò)度耗陰。 3、咳嗽胸滿好轉(zhuǎn)，但又發(fā)嘔逆
桂苓五味甘草干姜細(xì)辛半夏湯方 茯苓四兩 甘草 細(xì)辛 干姜各二兩 五味子 半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。 此處以證辨證，有兩種情況：第一種：如果服茯苓桂枝五味子干姜細(xì)辛湯以后，如果出現(xiàn)口渴，以及沖氣復(fù)發(fā)，說(shuō)明人體因?yàn)殛幪摱桓山?xì)辛耗陰，所以可能還需要用茯苓桂枝甘草五味子湯降逆，然后要兼顧補(bǔ)陰。 第二種：如果不口渴，咳嗽胸滿更出現(xiàn)嘔吐上冒癥狀，那么說(shuō)明胸隔水氣太盛，所以需要加大祛水降逆的力度，在前方的基礎(chǔ)上加半夏。那么反過(guò)來(lái)看傷寒論小青龍湯的加減法，若渴者去半夏，說(shuō)明胃無(wú)水飲停蓄，所以去掉半夏，而加栝樓根生津。 什么是上冒，是因?yàn)槲赣兴嫞傅啄懼荒苋菟瑳_激而從胃口上逆，仲師說(shuō)冒家必嘔，指導(dǎo)是輕則虛陽(yáng)上浮，嚴(yán)重的就會(huì)出現(xiàn)嘔吐清水痰涎。這從嘔與 嘔，也能用以區(qū)別是單純的沖氣還是胃有停飲而上冒。 4、咳嗽胸滿嘔吐好轉(zhuǎn)，但有水腫
苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方： 茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 辛三兩 半夏半升 杏仁半升， 此證說(shuō)明胃部水飲從內(nèi)排泄之后，肺所主的皮毛水氣并未因發(fā)汗而散發(fā)，停蓄皮毛而水腫。金匱要略就有水氣篇專門將皮毛之水氣。如果一身面目黃腫者，用越婢加術(shù)湯。如果一身悉腫，用越婢湯主之。 這種情況，本應(yīng)納麻黃之外發(fā)水氣，但此證因?yàn)橐呀?jīng)半夏干姜細(xì)辛去水，水氣不甚，則形腫當(dāng)屬虛脹，所以加杏仁以利肺氣而泄皮毛就可以了。 其實(shí)，這里還省略了一個(gè)癥狀：其人遂痹。這是因?yàn)楸緛?lái)陰虛之人用小青龍發(fā)后，血少氣微而血痹，不是因外寒而導(dǎo)致皮毛外閉，如果再用麻黃發(fā)表，導(dǎo)致體表陽(yáng)氣一時(shí)張發(fā)于外，則里氣益寒而手足見厥，此即“衄家不可發(fā)汗”，“瘡家不可發(fā)汗”，“失精家不可發(fā)汗”之意， 5、胃有實(shí)熱，加大黃以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方 茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細(xì)辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩 此條承接最上沖氣那一條，如果服小青龍后，其面翕熱如醉，此胃熱上沖，熏蒸其面。若服苓甘五味姜辛半杏之后，此證猶存，則說(shuō)明不是虛陽(yáng)上浮，而是腸胃有濕熱，所以加大黃以利之。 大黃苦寒，能下瘀血留飲宿食，有推陳致新之功，與姜辛之熱各自為功而無(wú)妨。故加大黃泄胃熱而利便，并以其苦寒制約姜辛之燥熱。這也說(shuō)明腸胃水邪，要么從小便利，要么從大便利，隨其證而治。 以上六條形成一個(gè)完整的病案實(shí)錄，記載了服用小青龍湯以后的各種變化。在治療上，藥隨證轉(zhuǎn)，具體反映了辨證施治的原則性與靈活性。字字璣珠，宜細(xì)讀。 反過(guò)來(lái)，我們將此案從第六條倒著看，則又有不一樣的體會(huì)。 第六條：苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方，也可以理解小青龍湯如果寒飲與胃有實(shí)熱并見，可以用小青龍湯加大黃。 第五條，嘔吐而加半夏，反過(guò)來(lái)如果不嘔，且歐克，則去半夏加瓜蔞根。 第四條，陰虛而喘，加杏仁，小青龍湯則有喘著，去麻黃加杏仁。 第三條，咳嗽加干姜細(xì)辛，這個(gè)在水飲咳嗽里，干姜細(xì)辛一直在，沒有加減。 第二條，氣上沖這，用茯苓桂枝甘草五味子湯，說(shuō)明水氣過(guò)于旺盛的時(shí)候，其實(shí)可以在小青龍湯上加茯苓，如果小便不利，小腹?jié)M，加茯苓去麻黃，讓水氣從小便排泄而利。 而且，本篇一開端就說(shuō)明了小青龍如果遇到陰陽(yáng)俱虛的情況下，其實(shí)是可以加人參、阿膠、天冬、麥冬、茯苓、龍骨牡蠣之類的藥，以預(yù)先防備，隨證加加減。 張錫純就因?yàn)檠撝诵璺∏帻垳?，先服小青龍湯，然后用補(bǔ)陰藥善后，而且更創(chuàng)立了從龍湯（生龍骨牡蠣蘇子半夏）。而且遇脈虛弱者，宜加凈萸肉，生山藥，或更加人參，赭石；其脈有熱者，宜加生石膏，知母；若熱且虛者，宜人參與生石膏并用。 或于小青龍之先，即將諸藥備用，以防服小青龍湯喘止后，轉(zhuǎn)現(xiàn)虛脫之象，用之以善后。
|
|
|
