《金匱要略方論》學(xué)習(xí)筆記214

痰飲咳嗽病脈證并治第十二/支飲/隨證治之，病案實錄/桂苓五味甘草湯方、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯方、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯

   下面從第35條以下，是張仲景治療支飲的病案實錄，是一個舉例，因為這一部分是屬于一般了解，如果不講的話也有遺憾，因為，它是有苓桂甘味湯化裁而來的幾張方子，很值得學(xué)習(xí)。
   它是小青龍湯用完以后，根據(jù)一系列的變化情況，調(diào)整方劑隨證治之的范例，是張仲景的一個病案實錄。

   先看第36條，（二類條文）

《金匱要略》“36．青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀， 因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。

桂苓五味甘草湯方  茯苓（四兩） 桂枝（去皮，四兩） 甘草（炙，三兩） 五味子（半升）  上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。 ”

“氣從小腹上沖胸咽” - 有的版本是“氣從少腹上沖胸咽”這個《講義》是趙開美的版本，寫的是“氣從小腹上沖胸咽”，可見這里出現(xiàn)了類似奔豚氣病的癥狀。

“手足痹... ...時復(fù)冒者”- 這么多的兼癥，他要一個一個的處理，一個一個的解決。

   先看，
“桂苓五味桂枝甘草湯”- 它和在奔豚氣病里面治療下焦水氣的腎氣奔豚的方，就差那一味藥呢？

[茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤 桂枝四兩  甘草（炙）一兩 大棗（擘）十五枚。
?治臍下悸，欲作奔豚。
茯苓五味桂枝甘草湯 茯苓（四兩）桂枝（去皮，四兩） 甘草（炙，三兩）五味子（半升）。治其氣沖。]

   那個是用苓桂甘棗湯，現(xiàn)在就等于拿五味子替代了大棗。
   這是因為支飲出現(xiàn)了“上虛下實”的情況，換這味藥，他也講了，這個方子就是治其氣沖。

   氣沖的標(biāo)志在那里？
“氣從少腹，上沖胸咽”- 就是奔豚氣的表現(xiàn)，這是一個標(biāo)志。

   那么五味子和大棗之間的變化，說明了什么？
   因為它已經(jīng)出現(xiàn)了
?“其面翕熱如醉狀”- 是一個方面。用五味子。
   * 取它的酸蘞，收斂耗散之氣，使它虛陽不至于上浮。

“寸脈沉，尺脈微，手足厥逆”- 它有“下虛上實”的情況。
   “寸脈見沉”是證明它有支飲，胸肺有飲邪，由于飲邪而上實。但是他又有下虛表現(xiàn)，尺脈微弱，四肢厥逆。
   所以，這種情況，上、下一種寒熱，或者說虛實的矛盾，這么一個情況，這雖然是寒飲在于上焦，但是，不能僅用溫散之劑，因為容易發(fā)越陽氣，影響沖脈。
   * 所以，這地方一定得先治沖氣，這也是改用五味子的道理，斂氣平?jīng)_。

“小便難，時復(fù)冒者”- 關(guān)于“小便難”和冒眩的問題，他說的是昏眩，這也是沖逆之氣造成的。
   沖氣有時候不能及時的還于下焦，咱們不是說哪“還”字，不念成[音環(huán)]，念成“還[音旋]于下。就是它沖于上，是發(fā)作性的，應(yīng)該馬上的，或者在很短時間內(nèi)，還于下焦。
   * 沖氣應(yīng)該回去，它不能回去，現(xiàn)在就靠五味子收斂，讓他降下來。

   這是
苓桂甘味湯（茯苓五味桂枝甘草湯），對于支飲的“下虛上實”，上實在于飲邪停留于胸肺，和
苓桂甘棗湯（茯苓桂枝甘草大棗湯方），大家在下去自己看一看，到底差在那里。

   第37條，
《金匱要略》“37．沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿。

苓甘五味姜辛湯方  茯苓（四兩） 甘草 干姜 細(xì)辛（各三兩）  五味子（半升）  上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三?！?

   這個方就象它方名取的，苓甘五味姜辛湯，是把上方里面桂枝去掉了，加了干姜、細(xì)辛，就變成了苓甘五味姜辛湯。

   這個方子好用在那里呢？
   就是小青龍湯的表證已解以后，咱不用葶藶大棗瀉肺湯，那種瀉肺、降逆、逐飲力量那么大的方。

   這個方就適合平常的，表證已解以后，它有喘、咳，正氣又不很虛，咳、痰、喘的癥依然存在的時候，這是一個很好的化飲的方了，對于東南西北的“咳家”、“喘家”都是很適宜的。

   我覺得要講這個方，就等于學(xué)習(xí)了張仲景小青龍湯，表里雙解，當(dāng)表寒已解以后，針對寒飲，沒有達到，象葶藶大棗瀉肺湯證的嚴(yán)重程度，又不象小青龍湯證、大青龍湯證寒飲那么重，也不挾熱，這個時候就是用苓甘五味姜辛湯，為其主方最合理。

   因為它保留了小青龍湯里四個核心藥（小青龍湯方 麻黃 芍藥 細(xì)辛 干姜　甘草 桂枝 五味子 半夏），兩個藥對，干姜、細(xì)辛、五味子、沒有半夏的溫燥之性，但是有茯苓、甘草，甘溫之中酌加了行消開導(dǎo)之品，開支發(fā)越之性，不那么溫燥的藥，就是靠細(xì)辛。

   所以這個時候，對于慢性支氣管炎的一些病人，特別是老慢支，或者向肺氣腫發(fā)展的這樣的一些病人，體質(zhì)比較弱，這是個基本方子。你再根據(jù)寒、熱、虛、實進行加減，我覺得比小青龍湯更實用。
   因為小青龍湯，你一提筆寫麻黃、桂枝，你自己都覺得能不能行，麻、桂，它辛散，他還不是用炙麻黃定喘。
?   直接是麻黃、桂枝，當(dāng)然，用好了，我的老師就是曾經(jīng)在夏天，直接用小青龍湯原方治療咳喘，用的生姜而不是干姜，真是當(dāng)天晚上就叫病人咳、痰、喘輕下來了，這就是用得妙，用得巧。這一定得方證對。

   現(xiàn)在我說，這加減法里，苓甘五味姜辛湯，是個非常好的治咳、痰、喘方，而且是以寒飲停于胸肺的這樣一個方。以上，證明了小青龍湯將其表證解了，苓桂甘味湯把沖氣也解了。
   現(xiàn)在怎么的了，咳、痰、喘的本證復(fù)發(fā)明顯了。怎么辦？苓甘五味姜辛湯主之。

    用苓甘五味姜辛湯的作用是以治其“咳滿”，所以，這就是常見病的常見臨床癥狀，小青龍湯化裁之后的苓甘五味姜辛湯，不用半夏的辛燥，用了細(xì)辛和五味子，迎合肺的宣發(fā)和肅降功能，因此，是個好方。

   我原來治小孩咳嗽時，特別愿意用咳必清，等鎮(zhèn)咳藥，他們老宣傳他們的藥好使。
?   后來我發(fā)現(xiàn)，只要有痰，或者有痰、咳而不爽的時候，你一定照著用咱們這個“化飲第一方”，苓桂術(shù)甘湯辯證化裁，不要著急去止咳，實際上，他咳嗽的本身，要使飲邪排出，你結(jié)果硬去鎮(zhèn)咳，飲邪在里，病情就遷延，治的時候就麻煩了?。?！

   一定要學(xué)會化飲，化飲好了以后，你再適當(dāng)?shù)挠命c止咳，止嗽藥，如紫菀、冬花。象射干麻黃湯證，它那里頭就是“喉中痰鳴”，有小青龍湯里的核心藥物，表證解了就把桂枝去掉，留了麻黃，不用甘草，用大棗，這里化裁就有它的靈活性，學(xué)這個。

   “喉中痰鳴”我就選一個射干，專門去解痰結(jié)，此外，有小青龍湯的核心藥物在里，再加點紫菀、冬花，配合射干，有止咳的作用。
   就是化飲的力量大，稍加止咳、鎮(zhèn)咳的藥。一定要讓飲邪化除，因為射干麻黃也是治療寒飲射肺是外寒里飲，只不過外寒輕，所以，它加射干，加紫菀、冬花了，這也等于交給咱們小青龍湯到底怎么用。

   如果和第七篇合起來，你看你學(xué)了幾個小青龍湯的化裁方了。
小青龍湯，化裁成射干麻黃湯、
?(小青龍湯方        麻黃 干姜 細(xì)辛 桂枝 芍藥　甘草 五味子 半夏
??射干麻黃湯方   射干 麻黃 生姜 細(xì)辛 紫菀 款冬花 大棗 五味子 半夏)
小青龍加石膏、現(xiàn)在又講的是
?(小青龍加石膏湯     麻黃 干姜 細(xì)辛 桂枝 芍藥  甘草 五味子 半夏 石膏)
苓甘五味姜辛湯治其喘咳。
?（苓甘五味姜辛湯   茯苓 甘草 干姜 細(xì)辛 五味子）

   下面看第38條，（三類條文）。

《金匱要略》“ 38．咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴。而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)納半夏以去其水。

桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯方  茯苓（四兩） 甘草 細(xì)辛 干姜（各二兩） 五味子 半夏（各半升）  上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。 ”

“咳滿即止”- 這等于告訴你了，苓甘五味姜辛湯治療咳滿有效。一定是寒飲在肺的支飲的這種情況，沒有表證了，也沒有沖氣上逆了。吃了苓甘五味姜辛湯好了。

“而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也”- 就是說個方里細(xì)辛干姜，屬于溫?zé)崴帯?/FONT>