【原】血液系統(tǒng)疾病---霍奇金淋巴瘤

 HL主要原發(fā)于淋巴結(jié)，特點(diǎn)是淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大,典型的病理特征是R-S細(xì)胞存在于不同類型反應(yīng)性炎細(xì)胞的特征背景中,并伴有不同程度纖維化。我國(guó)患者的發(fā)病率明顯低于歐美國(guó)家,約占淋巴瘤的8% ~11% ,而后者占25%。歐美國(guó)家HL發(fā)病年齡呈雙峰:第一個(gè)發(fā)病高峰年齡在15 ~30歲的青壯年,第二個(gè)峰在55歲以上。

病理和分型

      目前采用2001年世界衛(wèi)生組織(WHO)的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類,分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL和經(jīng)典H兩大類。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型占HL的5% ,經(jīng)典型占HL的95%。顯微鏡下的特點(diǎn)是在炎癥細(xì)胞背景下散在腫瘤細(xì)胞，即R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞,R-S細(xì)胞的典型表現(xiàn)為巨大雙核和多核細(xì)胞，直徑為25~30μm,核仁巨大而明顯，可伴毛細(xì)血管增生和不同程度的纖維化。在國(guó)內(nèi),經(jīng)典HL中混合細(xì)胞型(MCHL)最為常見,其次為結(jié)節(jié)硬化型(NSHL)、富于淋巴細(xì)胞型(LRHL)和淋巴細(xì)胞削減型(LDHL)。幾乎所有的HL細(xì)胞均來源于B細(xì)胞,僅少數(shù)來源于T細(xì)胞。

      (一)結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤( NLPHL)

      95%以上為結(jié)節(jié)性,鏡下以單一小淋巴細(xì)胞增生為主,其內(nèi)散在大瘤細(xì)胞(呈爆米花樣)。免疫學(xué)表型為大量CD20*的小B細(xì)胞,形成結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。結(jié)節(jié)中有CD20*的腫瘤性大B細(xì)胞稱作淋巴和組織細(xì)胞(L/H型R-S細(xì)胞),幾乎所有病例中L/H細(xì)胞呈CD20*、CD79a*、bel6*、CD45*、CD75* ,約一半病例上皮細(xì)胞膜抗原陽(yáng)性( EMA*),免疫球蛋白輕鏈和重鏈常呈陽(yáng)性,不表達(dá)CD15和CD30。

      (二)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤( CHL)

      1.結(jié)節(jié)硬化型  約20%~40%的R-S細(xì)胞通常表達(dá)CD20,CD15和CD30。光鏡下具有雙折光膠原纖維束分隔,病變組織呈結(jié)節(jié)狀和“腔隙型”R-S細(xì)胞三大特點(diǎn)。

      2.富于淋巴細(xì)胞型  大量 成熟淋巴細(xì)胞,R-S細(xì)胞少見。

      3. 混合細(xì)胞型  可見嗜酸粒細(xì)胞.淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、原纖維細(xì)胞等,在多種細(xì)胞成分中出現(xiàn)多個(gè)R-S細(xì)胞伴壞死。免疫組化瘤細(xì)胞CD30、CD15、PAX-5呈陽(yáng)性，可有IgH或TCR基因重排。

      4.淋巴細(xì)胞消減型淋巴 細(xì)胞顯著減少,大量R-S細(xì)胞，可有彌漫性纖維化及壞死灶。

臨床表現(xiàn)及分期

(一)臨床表現(xiàn)

   多見于青年，兒童少見。

      1.淋巴結(jié)腫大  首發(fā)癥狀常是無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大(占60%~80%)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)可以活動(dòng)，也可互相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。

      2.淋巴結(jié)外器官受累  表現(xiàn)為少數(shù)HL患者可浸潤(rùn)器官組織或因深部淋巴結(jié)腫大壓迫,引起各種相應(yīng)癥狀(見NHL)。

      3.全身癥狀  發(fā)熱、盜汗瘙癢及消瘦等全身癥狀較多見。30% ~40%的HL患者以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀。這類患者一般年齡稍大，男性較多,常有腹膜后淋巴結(jié)累及。周期性發(fā)熱( Pel-Ebstein熱)約見于1/6的患者。可有局部及全身皮膚瘙癢,多為年輕女性。瘙癢可為HL的唯一全身癥狀。

      4.其他  5%~16%的HL患者發(fā)生帶狀皰疹。飲酒后引起的淋巴結(jié)疼痛是HL患者所特有,但并非每一個(gè)HL患者都是如此。

      (二)臨床分期

      目前廣泛應(yīng)用的分期方法是在Rye會(huì)議( 1965)的基礎(chǔ)上，經(jīng)Ann Arbor會(huì)議( 1971)修訂后確定的。Ann Arbor分期系統(tǒng)經(jīng)過Cotswold 修訂( 1989)后將霍奇金淋巴瘤分為I ~ IV期。其中I~IV期按淋巴結(jié)病變范圍區(qū)分,脾和韋氏環(huán)淋巴組織分別記為-一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域。結(jié)外病變定為IV期,包括骨髓、肺、骨或肝臟受侵犯。此分期方案NHL也參照使用。

      Ⅰ期:單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域( I )或局灶性單個(gè)結(jié)外器官( I E)受侵犯。

      Ⅱ期:在膈肌同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)受侵犯(I)或局灶性單個(gè)結(jié)外器官及其區(qū)域淋巴結(jié)受侵犯,伴或不伴橫膈同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)域受侵犯( IE)。

      注:受侵淋巴結(jié)區(qū)域數(shù)目應(yīng)以腳注的形式標(biāo)明(如I3)。

   Ⅲ期:橫膈上下淋巴結(jié)區(qū)域同時(shí)受侵犯(Ⅲ) ,可伴有局灶性相關(guān)結(jié)外器官(ⅢE)、脾受侵犯( ⅢS)或兩者皆有( ⅢE+S)。

      IV期:彌漫性(多灶性)單個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受侵犯，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)腫大，或孤立性結(jié)外器官受侵犯伴遠(yuǎn)處(非區(qū)域性)淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累,即使局限也屬IV期。

      全身癥狀分組:分為A、B兩組。凡無以下癥狀者為A組,有以下癥狀之一者為B組: 1.不明原因發(fā)熱大于38C;

        2.盜汗;

        3.半年內(nèi)體重下降10%以上。

      累及的部位可采用下列記錄符號(hào):E,結(jié)外;X,直徑10cm以上的巨塊;M,骨髓;S,脾;H,肝;O,骨骼;D,皮膚;P,胸膜;L,肺。

 實(shí)驗(yàn)室檢查

      (一)血液和骨髓檢查

      HL常有輕或中度貧血,部分患者嗜酸性粒細(xì)胞升高。骨髓被廣泛浸潤(rùn)或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時(shí)，血細(xì)胞減少。骨髓涂片找到R-S細(xì)胞是HL骨髓浸潤(rùn)的依據(jù),活檢可提高陽(yáng)性率。

      (二)影像學(xué)及病理學(xué)檢查    參照非霍奇金淋巴瘤。

診斷和鑒別診斷     參照非霍奇金淋巴瘤。

治療

      HL是一種相對(duì)少見但治愈率較高的惡性腫瘤。治療上主要采用化療加放療的綜合治療。HL一般從原發(fā)部位向鄰近淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移。20世紀(jì)70年代開始,擴(kuò)大野照射成為早期HL的主要治療方法,病變?cè)陔跎喜捎枚放袷?膈下采用倒“Y”字。1963 年DeVita用MOPP方案化療完全緩解率為80% ,5年生存率達(dá)75% ,長(zhǎng)期無病生存率達(dá)50% ,HL是第一種用化療能治愈的惡性腫瘤。但是MOPP治療延續(xù)3個(gè)月以上的患者第二腫瘤的發(fā)生率為3% ~5% ,不孕率高達(dá)50%。20世紀(jì)70年代提出了ABVD方案(表6-10-1) ,對(duì)比研究表明其緩解率和5年無病生存率均優(yōu)于MOPP方案,所以ABVD已替代MOPP方案成為HL的首選化療方案。